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Esto ha contribuido a que los procedimientos quirúrgicos se indiquen en forma cada vez mas depurada; así, por ejemplo, la biopsia escisional se ve seguida de recurrencia local hasta en un 90% de los casos; después de la escisión simple, este episodio se presenta entre el 73% y el 76% de los casos, y aun después de la amputación sucede hasta en un 18% de ellos. Lograr la curación de estas neoplasias, cuando se ubican en las extremidades, representó que más del 50% de enfermos sufrieran amputación o desarticulación, lo que hizo que fuera imperioso encontrar procedimientos que, sin menoscabo del resultado, permitieran al paciente conservar su extremidad y disfrutar de mejor calidad de vida. Hoy en día, lamentablemente no existe ninguna terapia que por sí sola alcance ese objetivo.La radioterapia ocupó por largo tiempo un papel secundario en el tratamiento de los sarcomas de partes blandas, y se generó la creencia de que estas neoplasias son resistentes a la radiación, principalmente porque los enfermos padecían sarcomas de gran tamaño, y casi siempre recibían terapia paliativa. En estas circunstancias la radioterapia no puede esterilizar el 100% de las células tumorales debido a que la dosis necesaria para ello es superior a la que toleran sin peligro los tejidos sanos alrededor del sarcoma, y se sabe que la dosis tumoricida aumenta conforme al número de células viables. Todo esto dio como resultado un escaso control local, entre el 29% y el 33% y tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente 25%.Integración de cirugía conservadora y radioterapiaEl logro más sobresaliente en el tratamiento de los sarcomas de los tejidos blandos, especialmente de los localizados en las extremidades, es la suma de las virtudes quirúrgicas con las de la radioterapia, ya que esta puede esterilizar la extensión subclínica de la neoplasia y ejerce su efecto sobre grandes volúmenes de tejidos en apariencia libres de tumor, sin producir defectos funcionales o estéticos de importancia.La radiación puede aplicarse antes, durante o después de la cirugía, y cada una de estas variantes tiene aspectos que favorecen su uso; en su modalidad preoperatoria, por ejemplo, la radioterapia contribuye a limitar la extensión de la cirugía, puesto que reduce el volumen del tumor, disminuye la viabilidad de las células desprendidas durante el acto quirúrgico y, además, involucra menos tejidos sanos que en su aplicación posoperatoria. Cuando la radioterapia se proporciona después de la operación, existe la ventaja psicológica de que el paciente ve cómo su tumor desaparece rápidamente por acción de la cirugía. Por su parte, el patólogo establece su diagnóstico en una pieza quirúrgica ­7É3 inalterada por la radiación.La radioterapia intraoperatoria, tanto en su modalidad de braquiterapia como en la que emplea haces de electrones acelerados, tiene la virtud de reducir el tiempo total de tratamiento.Radioterapia posoperatoriaLa estrategia de usar cirugía limitada y radioterapia posoperatoria se aplicó en el M.D. Anderson Hospital, con cifras de supervivencia absoluta y preservación del miembro afectado de 61.5% y 84.7% respectivamente. Suit también usó este tipo de procedimiento y consiguió control local en el 85% de sus casos y supervivencia libre de enfermedad del 73%; también analizó los resultados de tres instituciones que contabilizaban 416 pacientes tratados con cirugía conservadora y radioterapia, y encontró que la tasa de ineficacia local fue del 18.3%, cifra similar a la que se observa después de la amputación.Cuando los sarcomas de partes blandas se ubican en la parte distal de las extremidades, es posible el tratamiento conservador. Talbert usó radioterapia posoperatoria en 78 individuos con sarcomas en las muñecas, manos, dedos, tobillos, pies y dedos de los pies con tasas de control local del 80% a 5 años y tasas de supervivencia del 61%; solamente la necesitaron 8% de los enfermos debido a complicaciones y 17% por enfermedad recurrente. Estos resultados se han ratificado con el trabajo de otros autores. La contraindicación para este tipo de terapéutica se da cuando el tumor involucra estructuras óseas o espacios articulares entre los huesos del tarso y del carpo.El primer estudio prospectivo y aleatorio que comparó amputación frente a cirugía conservadora más radioterapia, para el tratamiento de sarcomas de los tejidos blandos de las extremidades, se publicó en 1982 y no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia entre los pacientes pertenecientes a los distintos grupos estudiados.Radioterapia preoperatoriaEste tipo de tratamiento se empezó a usar en la década de 1970, en sujetos candidatos a hemipelvectomía, desarticulación o amputación. Barkley la usó en 110 enfermos con tumores que en el 89% de los casos medían más de 5 cm y eran mayores de 15 cm en el 37%; logró un 59% de supervivencia libre de enfermedad y sólo tuvo un 10% de recurrencias primarias. Suit utilizó también la radioterapia preoperatoria con éxito (control local de 97% y supervivencia de 71% a cinco años, actuarial).Radioterapia intraoperatoriaEsta se puede llevar a cabo con braquiterapia de carga diferida con Ir-192. En este campo destaca la experiencia obtenida en el Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center, donde trataron a 45 pacientes con tumores que afectaban estructuras neurológicas mayores. El 11% de los casos tenían tumor residual macroscópico, el 58% presentaba lesión residual microscópica, y 64% de las lesiones eran sarcomas de alto grado; la supervivencia libre de enfermedad a cinco años fue del 79%. En 1982 los mismos autores iniciaron un estudio prospectivo y aleatorio, con enfermos cuyos sarcomas fueron catalogados según el grado histológico (alto o bajo), tamaño tumoral (mayor o menor de 5 cm), ubicación (distal o proximal). Un grupo de personas fue tratado con cirugía ­7É3 conservadora más braquiterapia, y otro, únicamente con cirugía conservadora. En el informe más reciente acerca de este estudio se encuentra una diferencia estadísticamente significativa a favor de los pacientes que habían recibido braquiterapia, con un control local a cinco años del 82%, frente a 67% para los que sólo habían sido operados. En los sarcomas de alto grado la diferencia es más importante, del 90% contra 65%, aunque no hay mejoría en la proporción de individuos libres de metástasis a distancia. En 1994 se publicó el resultado de los sujetos con sarcomas de bajo grado en forma exclusiva y no hubo diferencias estadísticamente importantes en el control local ni en los índices de supervivencia. Técnicas de radioterapiaLa dosis de radiación debe otorgarse en forma óptima y altamente individualizada; es necesario usar aparatos simuladores para determinar con exactitud los volúmenes corporales que se irradiarán. La utilización de sistemas computarizados al planear el tratamiento es muy valiosa, ya que permite conocer la distribución de dosis en el paciente y la necesidad de usar modificadores del haz de radiación (por ejemplo, filtros en cuña, bolus y compensadores). El problema de la reproducción cotidiana de la terapia se soluciona con artefactos que inmovilizan al sujeto durante el tiempo de exposición a la radiación.El primer paso en la planificación del tratamiento consiste en evaluar clínica y radiológicamente el tumor para definir tridimensionalmente el volumen blanco. En la radioterapia posoperatoria es de suma utilidad que el cirujano marque la extensión y la profundidad del lecho quirúrgico con grapas. Los campos de radiación se diseñan con márgenes generosos, de entre 7 y 10 cm, que se reducen a 5 cm cuando se llega a dosis de 50 Gy, y así se continúa hasta los 60 Gy. Cuando hay tumor visible o palpable, se dejan sólo 2 cm de margen a su alrededor para llegar a 65 Gy. Mundt investigó este tema, e informó que en los casos en que los márgenes de los campos de radiación midieron menos de 5 cm, la tasa de control local fue de 30.4%, y de 92% cuando los márgenes fueron de 5 cm o más; aumentar sus dimensiones entre 5 y 10 cm no representó beneficio alguno. En lo que a la dosis corresponde, los individuos que recibieron hasta 63.9 Gy tuvieron un control similar al de quienes habían recibido entre 64 y 66 Gy, por lo cual Mundt concluye que los pacientes sometidos a escisión amplia y con márgenes quirúrgicos negativos pueden tratarse con 60 Gy. En la radioterapia preoperatoria, los campos de radiación incluyen al tumor, así como los tejidos potencialmente resecables. Dado que por lo regular las dimensiones del volumen irradiado son menores que en la radioterapia posoperatoria, no se hace reducción en el tamaño de la zona de radiación y la dosis total se limita a 50 Gy. Tanto en la radioterapia preoperatoria como en la posoperatoria la dosis por fracción varía entre 180 y 200 cGy, y se otorga una fracción diaria cinco veces por semana.Las generalidades de la braquiterapia se describen según la técnica empleada en el Hospital Memorial Sloan Kettering Center. El lecho tumoral se marca para referencia radiológica, y el volumen de tratamiento se determina agregándole 2 cm de margen a sus límites superior e inferior, y de 1.5 a 2 cm a sus límites ­7É3 externo e interno. Después se insertan transcutáneamente en el blanco una serie de catéteres radioopacos que van paralelos al eje longitudinal del miembro, y tienen 1 cm de separación entre sí; estos se aseguran con suturas de catgut crómico. El cierre de la herida se hace con colgajos gruesos y viables con aproximación de los tejidos blandos y la piel sobre los catéteres, cuyos extremos se fijan a la piel con botones y suturas de seda. Para no interferir con la cicatrización de la herida quirúrgica, las fuentes de Ir-192 se cargan después del quinto día posoperatorio. La dosis que se otorga es, en promedio, de 4 500 cGy en un lapso de cuatro o cinco días.ComentariosLa participación de la radioterapia en el tratamiento conservador de los sarcomas de partes blandas es indiscutible, aunque hay dudas que se aclaran paulatinamente, como los márgenes quirúrgicos con tumor o sin él. Este tema fue investigado por Sadosky, quien encontró que con márgenes histológicamente positivos el control local a cinco años (actuarial) fue del 82%, frente al 97% con márgenes negativos, lo cual fue estadísticamente significativo.Nielsen encontró que en radioterapia preoperatoria el volumen de tejidos incluidos en los campos de tratamiento es menor que en la radioterapia posoperatoria, y la tasa de complicaciones puede relacionarse directamente con el tamaño de los campos; lo mismo sucede con la dosis, ya que administrar más de 65 Gy puede producir edema y dolor del miembro radiado, y después de 70 Gy puede haber ulceración y necrosis de los tejidos blandos. Radiar toda la circunferencia de una extremidad producirá fibrosis y edema distal y, si por alguna circunstancia se produce necrosis, el caso puede terminar en amputación o desarticulación. En el trabajo inicial de Suit, de 18 pacientes a quienes se había radiado toda la circunferencia de la extremidad, 6 fueron amputados. La magnitud de la fracción diaria de tratamiento también es importante en lo que a complicaciones se refiere. El grupo escandinavo para el estudio de los sarcomas notificó que cuando se usaron fracciones de 2.5 a 3 Gy más del 50% de los casos presentaron complicaciones de intensidad moderada a severa.Otro punto álgido es la histología de los sarcomas en relación con su respuesta al procedimiento; se acepta que el grado histológico es el indicador mas confiable acerca de la posible conducta biológica de estas neoplasias. Recientemente, sin embargo, Zagars intentó determinar la evolución de los enfermos sometidos a tratamiento combinado, pero tomando en consideración la influencia que pudiera tener el subtipo histológico sobre el resultado final. En un grupo de 112 enfermos con liposarcomas encontró que aquellos del subtipo bien diferenciado y mixoide tuvieron excelente control local y poca tendencia a dar metástasis; en cambio, el liposarcoma pleomórfico tuvo tasas de recurrencia local y de metástasis muy elevadas, de 37% y 41% respectivamente. La tasa de supervivencia a 10 años fue de 87% para los bien diferenciados, 76% para los mixoides y 39% para los pleomórficos. También notificó los resultados de 271 sujetos con fibrohistiocitoma maligno, que se clasificaron en las variedades mixoide y no mixoide: en estos pacientes el control local se vio influido adversamente por recurrencias previas al ­7É3 tratamiento definitivo, y por márgenes de resección positivos, pero el subtipo histológico careció de influencia. En lo que a metástasis se refiere, los tumores mixoides tuvieron una tasa de 13% a 10 años y los nomixoides, de 49%. El tamaño del tumor fue importante ya que las lesiones mixoides menores de 10 cm produjeron metástasis en solo 8% de los casos, frente a 44% cuando midieron más de 10 cm. Los tumores no mixoides menores o iguales a 5 cm tuvieron una tasa de metástasis a distancia del 23%, y cuando rebasaron los 5 cm fue del 51%.A lo largo de más de tres décadas se ha demostrado cada vez con mayor claridad el papel decisivo que la radioterapia desempeña en el tratamiento de los sarcomas de los tejidos blandos de cualquier localización anatómica, combinada con cirugía así como con diferentes esquemas de fármacos antineoplásicos. Por ello, es alentador saber que el tratamiento conservador de los sarcomas de las extremidades ha llegado a ser considerado el procedimiento estándar en algunos países. Pero queda aún por definir la forma óptima de aplicar la radioterapia (posoperatoria o preoperatoria), así como la generalización de los procedimientos intraoperatorios. Los esquemas no convencionales de fraccionamiento, en conjunto con radiosensibilizadores como la iododesoxiuridina, están siendo probados con relativo éxito en sarcomas de gran tamaño. Todo esto seguramente abrirá las puertas que conducirán a los enfermos a conservar sus órganos en buen estado funcional y así se lograrán individuos más aptos para llevar una vida normal.