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La evidencia de que el cáncer cutáneo no-melanoma (carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas) es producido en gran parte por la radiación solar es abrumadora. La Agencia Americana de Protección del Medio Ambiente nos advierte que, por cada descenso del 1% del ozono se produce un incremento del 2% de la radiación ultravioleta (UV), que llega a la Tierra. En Estados Unidos, el riesgo de desarrollar un melanoma a lo largo de la vida (75 años) era de 1 cada 1500, en 1989 pasó a ser de 1 cada 128, y se ha estimado que será de 1 cada 75 a 90 hacia el año 2000. Estas cifras alarmantes pueden pasar desapercibidas al pediatra, dado el escaso riesgo de melanoma en la edad infantil. En menores de 9 años, la frecuencia es de 1 en 1000000; entre los 10 y los 14 años, de 2 en 1000000; y entre los 15 y los 19 años, de 14 en 1000000. Sólo entre 3 y 4 de cada 1000 melanomas aparecen en el prepúber, y el 2% se presenta antes de los 20 años. Aunque, como vemos, se trata de un proceso maligno poco común en la edad pediátrica, recientes hallazgos sobre la génesis del proceso y los malos resultados terapéuticos sobre el melanoma avanzado (los melanomas causan el 85% de las muertes por cáncer cutáneo) hacen que en la actualidad se preste gran atención a la identificación de las personas con alto riesgo de desarrollar melanoma. Las evidencias de que la mayoría de los factores de riesgo se inician y son identificables en la infancia son cada vez más contundentes, lo que obliga a reforzar el papel del pediatra en la prevención de estos factores, así como en la identificación y la vigilancia de los niños con mayor riesgo. Radiación SolarLa radiación del sol se asemeja a la emitida por un cuerpo caliente a una temperatura aproximada de 6000°. El sol emite una radiación electromagnética de espectro amplio y continuo. En base a nuestra fisiología visual, el espectro de radiación solar que alcanza la superficie terrestre se divide arbitrariamente en rayos UV (290 a 400 nm), luz visible (400 a 800 nm) y rayos infrarrojos (IR, 800 a 2500 nm). Dentro del espectro UV son los rayos UVB (290 a 320 nm) y los rayos UVA (320 a 400 nm) los responsables de la mayoría de las lesiones cutáneas debidas a la radiación solar. Los rayos UVB son los responsables de la quemadura solar, del cáncer cutáneo y de catarata. Los rayos UVA, al penetrar más profundamente en la dermis, están más relacionados con el envejecimiento cutáneo y son los responsables de la mayoría de las reacciones de fotosensibilidad inducidas por drogas. El efecto acumulativo de la radiación UV acarrea como consecuencia descenso de la capacidad de reparación del DNA, inmunosupresión de las células de Langerhans con reducción de la inmunovigilancia y alteración de la matriz dérmica.Identificación de Niños con RiesgoEl melanoma, tanto en niños como en adultos, es una enfermedad que se presenta predominantemente en personas de tez clara, sobre todo en las que pertenecen a los fototipos 1 y 2 (tabla I).Se admite, en forma esquemática, que los fototipos morenos pueden permanecer al sol 150000 horas (capital solar) a lo largo de su vida sin temor a desarrollar un carcinoma cutáneo. En contraposición, los fototipos claros deben limitar su exposición a 50000 horas. El capital solar propio de cada sujeto debe ser conocido, gerenciado y economizado en forma individual, con el objetivo de no sobrepasar la dosis umbral.Identificación de Factores de RiesgoCada vez son más las evidencias de que el riesgo de desarrollar melanoma y cáncer cutáneo no-melanoma está estrechamente relacionado con la exposición solar, sobre todo en personas poco pigmentadas, y que la acción del sol es especialmente crítica durante la infancia y la adolescencia hasta los 20 años. Sin embargo, en contraste con el cáncer cutáneo no-melanoma, no encontramos una relación directa entre las zonas corporales que reciben la mayor acumulación de radiación solar (cara, dorso de las manos) y la distribución de los melanomas. El melanoma se asienta, con predilección, donde habitualmente recibimos exposiciones solares intermitentes e intensas. Se ha demostrado que las exposiciones intermitentes y de breve duración al sol de alta intensidad son las más peligrosas. Un mes de vacaciones en una zona muy soleada multiplica el riesgo de melanoma de una persona por 2.5. Una quemadura solar con ampolla en un niño o un adolescente duplica su riesgo de padecer melanoma a la largo de la vida.Nevus Melanocíticos Banales AdquiridosCada vez se van acumulando más pruebas de que el número de nevus melanocíticos banales adquiridos es el factor de riesgo principal para el desarrollo de un melanoma (salvo los casos familiares). Los niños que presentan mayor número de nevus melanocíticos adquiridos son los de tez más clara, propensión a la aparición de pecas y mayor tendencia a quemarse que a broncearse. La distribución anatómica de este tipo de nevus coincide, a grandes rasgos, con la distribución que presentan los melanomas en la edad adulta. Por otro lado, en estudios controlados se ha demostrado la relación que existe entre la exposición al sol en la infancia y el desarrollo de estos nevus. En la población adulta de Queensland (Australia) se observa la más alta tasa de incidencia de melanoma del mundo, y los niños de Queensland presentan el mayor número de nevus melanocíticos adquiridos, en evidente contraste con los que presentan sus pares de edad similar e idéntico origen étnico que habitan en su lugar de origen (Inglaterra, Escocia). De ahí que la alarma provenga, sobre todo, de Australia, donde una gran población emigrante de origen anglosajón se ha visto expuesta a la acción solar propia de un clima tropical. Dada la estrecha relación entre el número de nevus y el riesgo de melanoma, el pediatra debe dirigir sus esfuerzos a reducir el número de nevus banales adquiridos en los niños mediante una adecuada fotoprotección, con la esperanza de reducir, en el futuro, el riesgo de melanoma.FotoprotecciónBásicamente, consiste en evitar las horas de máxima irradiación solar, disminuir el tiempo y la superficie cutánea en exposición y aplicar filtros solares. La protección frente a los rayos solares se ha de iniciar desde la más temprana edad. Como la acción nociva del sol es acumulativa, los niños deberían ser protegidos de la exposición solar excesiva desde «la salida de la Maternidad». Las recomendaciones para la fotoprotección de los niños se detallan en la tabla II.Educación PreventivaLa fotoprotección del niño es una prioridad en el área de Salud Pública si se quiere reducir la incidencia creciente de cáncer cutáneo. La educación de los padres y los niños acerca de los efectos cutáneos a largo plazo de la exposición excesiva al sol debe formar parte de los cuidados preventivos pediátricos. Se trata de atenuar la radiación UV en sus primeros 18 años, período en el que el individuo se expone al 50% de la dosis total de radiación UV que recibirá a lo largo de toda su vida. En especial, deben dirigirse los esfuerzos hacia los niños con piel muy clara, aquellos con pecas o múltiples nevus y, sobre todo, los que tienen una historia familiar de cáncer cutáneo o nevus displásico. Se ha estimado que con el uso de cremas protectoras y ropa adecuada, y con la modificación de los hábitos, la frecuencia de cáncer cutáneo se puede reducir entre un 50% y un 78%. A nadie se le oculta la dificultad de esta tarea. Convencer de los riesgos de la acción del sol a una población persuadida por la moda de que un buen bronceado es sinónimo de salud y belleza es una tarea que compete tanto al pediatra como a los padres, los educadores y las autoridades sanitarias. Que el pediatra dé el primer paso es esencial para que sus pequeños pacientes sigan, en su etapa adulta, beneficiándose con su labor.