Abstract
Celiac patients have osteopenia more frequently than the normal population, although the pathophysiological mechanism is not clear. The present prospective study evaluates whether the gluten-free diet allows celiac patients to achieve a recovery of bone mineral density at 3 years.

Key words
celiac disease, celiac disease, osteopenia, gluten-free diet, bone mineral density, hyperparathyroidism, bone re-mineralization

Artículo completo
Se desconocía, sin embargo, si el efecto benéfico de la restricción dietética de gluten se extiende por un período mayor a un año y si los pacientes pueden alcanzar una completa recuperación de la densidad ósea. Recientemente estudiamos prospectivamente el efecto de la dieta sin gluten sobre la densidad mineral ósea de pacientes celíacos a mediano plazo (3 años). Adicionalmente se estudió si la remineralización estaba relacionada con el grado de cumplimiento de dicho tratamiento. («Efecto a largo plazo de la restricción dietética de gluten sobre la densidad mineral ósea de pacientes con enfermedad celíaca», J.C. Bai, D. González, C. Mautalén, R. Mazure y col., Alimentary Pharmacology and Therapeutics 11: 157-164, 1997).Se estudió un grupo, conformado por 24 mujeres y 1 hombre de edad promedio 45 años (rango, 21 a 73 años) con enfermedad celíaca. En el momento del diagnóstico 17 pacientes presentaron valores positivos de anticuerpos antigliadina o antiendomisiales y 22 pacientes eran sintomáticos con un tiempo de evolución promedio de 91±23 meses. Al ingreso al estudio se realizó una evaluación clínica y bioquímica (determinaciones de rutina, serología relacionada con enfermedad celíaca y alfa 1-antitripsina fecal), determinaciones de DMO y composición corporal, y parámetros nutricionales: peso e índice de masa corporal. Luego del diagnóstico todos los pacientes iniciaron la DSG. Los estudios de laboratorio, DMO y composición corporal fueron repetidos al cabo de 37±8 meses de tratamiento (rango, 25 a 48 meses).Al finalizar el estudio, se efectuó un análisis dietético detallado y se determinó el grado de adherencia a la dieta libre de gluten, evaluación clínica y estudios de laboratorio, y en 9 pacientes biopsiados, la histología del intestino delgado.Se categorizó a los pacientes, según el grado de adherencia, en dos subgrupos: A) aquellos con adherencia estricta a la restricción de gluten; y B) aquellos cuya adherencia había sido parcial. En este último subgrupo incluimos pacientes con consumo de gluten regular proveniente de fuentes ocultas, pacientes con consumo ocasional (entre una y dos comidas con gluten cada mes a una cada semana) y aquellos con períodos con dieta no restringida.Evaluación clínicaDe acuerdo con el análisis dietético efectuado al finalizar el estudio, consideramos que 15 pacientes cumplieron estrictamente el tratamiento mientras que en 10 la adherencia fue parcial (4 con ocasional consumo de gluten, 5 con ingestión frecuente y 1 con largos períodos de dieta no restringida). Los datos clínicos basales de los pacientes con cumplimiento estricto fueron similares a los de cumplimiento parcial.Luego del período de tratamiento considerado, 18 de 25 pacientes (75%) incrementaron su peso corporal un promedio del 17% por encima del peso inicial. Este incremento fue significativo para los dos subgrupos. La evaluación dietética mostró, además, que los 15 pacientes con adherencia estricta a la dieta tuvieron una ingestión calórica significativamente inferior que los de cumplimiento parcial. Al finalizar el estudio, el grupo con adherencia parcial a la dieta incluyó más pacientes con anemia, depuración fecal de alfa 1-antitripsina anormal y títulos elevados de los anticuerpos antigliadina IgA y antiendomisiales.Densidad mineral óseaCon respecto a la DMO, 19 pacientes (76%) tenían inicialmente disminución de la DMO de la columna lumbar y 21 (84%), del esqueleto total de más de 1 desvío estándar (DE) por debajo de los valores normales ajustados por edad (z-score de columna: 1.9±0.4, y esqueleto total: -2.2±0.3). Hubo una significativa remineralización ósea luego de los 3 años de DSG tanto en la columna lumbar (X ± 1SD): 0.913±0.235 a 1.005±0.205 g/cm2 como en el esqueleto total: 0931±0.130 a 1.001±0.108 g/cm2. Sin embargo, la DMO de la columna lumbar y esqueleto total continúa aún por debajo de -1 DS en 15 (60%) y 13 (52%) de los pacientes respectivamente (z-score al final del estudio: columna: -0.9±0.3 y esqueleto total:-1.1±0.3).Hubo una correlación inversa significativa entre el grado de osteopenia basal (expresado como z-score) y el porcentaje de incremento tanto en la columna lumbar (r = -0.5, p = 0.004) como en el esqueleto total (r = 0.6, p = 0.002).El análisis de las subáreas del esqueleto total mostró que la remineralización no fue homogénea en todo el esqueleto, ya que el porcentaje de cambio en las áreas de esqueleto axial (columna y pelvis), más rico en hueso trabecular, duplicó el obtenido en el hueso periférico (brazos y piernas), más rico en hueso cortical (18%, 13%, 8% y 4%, respectivamente). (Figura 1)Al evaluar la remineralización obtenida en los dos grupos de pacientes según su adherencia al cumplimiento de la DSG, los resultados no mostraron diferencias en la columna lumbar, mientras que la recuperación a nivel del esqueleto total fue mayor en los pacientes de estricto cumplimiento dietético, sin alcanzar, empero, significación estadística. La remineralización ósea también fue mayor en las premenopáusicas que en las posmenopáusicas.Ocho pacientes fueron evaluados con densitometrías a los 6 meses, al año y a los dos años de iniciado el tratamiento, y se pudo observar un significativo incremento de la DMO pero sólo durante el primer año de tratamiento (+9.4% en columna y +7.5% en esqueleto total), mientras que el curso fue dispar con posterioridad: tres pacientes mantuvieron su masa ósea en valores similares, tres la incrementaron y dos la redujeron (-0.5% en columna y +0.7% en esqueleto total).ComentarioEl presente estudio muestra que la restricción dietética de gluten a largo plazo produce un significativo incremento de la densidad mineral ósea en la mayoría de los pacientes celíacos. El aumento de la masa ósea, si bien fue más pronunciado en los pacientes con estricto cumplimiento de la dieta, se produjo también en aquellos con cumplimiento parcial. Sin embargo, los pacientes catalogados como «cumplidores parciales» del tratamiento presentaban un amplio rango en el número de transgresiones alimentarias (desde esporádicas o mínimas ingestas de gluten a transgresiones frecuentes). El análisis de los pacientes reveló que aquellos con períodos prolongados de exposición al gluten tuvieron incrementos bajos o nulos de masa ósea.El aumento de la masa ósea de la columna lumbar y esqueleto total hacia el final del período observado fue, en promedio, del 12% y 9%, respectivamente. Es interesante observar que este incremento no parece ser lineal a lo largo del tratamiento. Efectivamente, cuando se evaluó la masa ósea de un grupo de 8 pacientes al año y a los dos años del inicio de la DSG se observó que la mayor remineralización tuvo lugar en el primer año de tratamiento. Si bien la mayoría de los pacientes mostraron un significativo incremento de su masa ósea, sólo tres pacientes alcanzaron valores normales.Sobre la base de lo expuesto, podríamos afirmar que el grado de remineralización en los pacientes celíacos parece estar determinado primariamente por tres factores: 1) el grado de cumplimiento con la DSG, 2) el estado menstrual, ya que observamos una mayor remineralización en las mujeres premenopáusicas, y 3) el grado de osteopenia basal.Otro hallazgo es que la remineralización del esqueleto axial, de hueso predominantemente trabecular, fue significativamente mayor que la obtenida en el esqueleto apendicular, predominantemente cortical, lo que se explica por la mayor actividad de remodelamiento óseo característica del hueso trabecular.La etiología de la osteopenia en la enfermedad celíaca no está aún totalmente explicada. No puede descartarse totalmente la presencia de osteomalacia en alguno de estos pacientes, ya que en ningún caso se realizaron biopsias óseas. Sin embargo, la ausencia de síntomas óseos o signos radiológicos la hacen poco probable. Mas aún, en diferentes trabajos se ha comprobado que los niveles de vitamina D séricos son habitualmente normales en los pacientes celíacos osteopénicos. La frecuente presencia de hiperparatiroidismo secundario, probablemente, a una deficiente absorción de calcio, estaría señalando un posible mecanismo fisiopatológico.En efecto, en trabajos previos en nuestro laboratorio observamos que la mayoría de los pacientes celíacos sin tratamiento tenían valores elevados de PTH sérica que a su vez se correlacionaban muy significativamente con el deterioro de la masa ósea. A su vez, observamos que la administración de DSG sola o con la adición de dosis modestas de vitamina D (û5.000 UI/día) no conducía a la normalización de la PTH. Por el contrario, el agregado de dosis elevadas de vitamina D (100.000 UI/día) a la DSG condujo en observaciones preliminares a la normalización de la PTH y de la resorción ósea en un plazo breve de pocas semanas (S. Di Gregorio, observaciones sin publicar).Es factible que el tratamiento óptimo, desde el punto de vista óseo, en la enfermedad celíaca, sea la DSG acompañado por dosis elevadas de vitamina D y calcio. Dicho tratamiento exige un control estricto de laboratorio, pero eventualmente puede inducir una más rápida y más completa recuperación de la masa ósea que la sola administración de la dieta sin gluten.