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En los Estados Unidos, las tres intervenciones abdominales principales, en orden de importancia, son en la actualidad la cesárea, la colecistectomía y la histerectomía. La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada en 1987 en Francia; la primera histerectomía por vía laparoscópica se llevó a cabo en 1988 en los Estados Unidos. A partir de la publicación de la técnica, los especialistas norteamericanos y europeos han sistematizado el procedimiento y sus indicaciones. En estos tiempos, alrededor del 75% de las seiscientas mil histerectomías que anualmente se practican en los Estados Unidos son realizadas por la vía abdominal; parte de ellas podría llevarse a cabo por vía laparoscópica, o por vía vaginal pero con asistencia laparoscópica.En un trabajo publicado en octubre de 1993 [Progresos de Obstetricia y Ginecología, 36(8)], exponíamos la experiencia clínica de nuestro equipo de la clínica endoscópica Ginemedex de Barcelona, desarrollada entre 1989 y 1992. En ese momento habíamos efectuado 75 intervenciones de ese tipo sobre pacientes de entre 30 y 65 años, en una serie inicial. En el momento de redactar este texto para Salud(i)Ciencia (marzo 1995), continuando nuestro trabajo en ese sentido, llegamos a las 283 intervenciones del tipo indicado.Definimos a la histerectomía laparoscópica como la ligadura y sección de los vasos uterinos a través de la vía laparoscópica, en la que se procede luego a la incisión vaginal transpelviscópica y a la liberación total del útero. Dos de las principales ventajas de este tipo de intervención son la posibilidad de conseguir la hemostasia completa de todos los vasos pelvianos y la de evacuar toda la sangre contenida en la pelvis baja, procedente del campo operatorio, junto con todos los coágulos. A ello se suma la práctica de un minucioso lavado con solución salina de toda la cavidad operatoria. Estas características hacen de la histerectomía laparoscópica un procedimiento que permite un posoperatorio más favorable, y reduce el tiempo de recuperación de las pacientes. Las enfermas sometidas a esta cirugía requirieron un posoperatorio inmediato (tiempo de ingreso en clínica) extremadamente breve: 33.2 horas de promedio en la actualidad. También fue muy buena la duración del período de convalecencia que, hasta la integración completa a la actividad laboral habitua, fue de 14.2 días. Todo ello hace que el coeficiente de relación costo/beneficio para las HL y su impacto económico-social sean realmente buenos. Las razones de ello son la escasa pérdida de sangre y el hecho de que se trate de una técnica quirúrgica mínimamente invasiva. Los resultados que nosotros obtuvimos nos sugieren que, en manos de un cirujano laparoscópico ginecológico con alto nivel de experiencia, la histerectomía por vía laparoscópica podría ser preferible a la histerectomía vaginal en casos seleccionados. El grado de dificultad de la histerectomía laparoscópica la sitúa entre las técnicas de alta complejidad quirúrgica. Ello hace esencial la adecuada formación del cirujano, y la correcta evaluación previa del valor terapéutico de esta intervención, así como de los riesgos y beneficios que puede acarrear a las pacientes.En síntesis, hasta marzo del presente año, con 238 histerectomías laparoscópicas realizadas, hemos logrado abreviar el tiempo promedio de la intervención a 100 minutos. El porcentaje total de complicaciones ha descendido; éstas, tanto las urológicas como las infecciosas, se acumularon en las primeras cien HL (en total, cuatro lesiones vesicales y dos ureterales, y cuatro complicaciones infecciosas en el total de 183 casos). Creemos que la generalización de la técnica llevará en pocos años a revertir, en España, los porcentajes de histerectomías que se practican actualmente por vía abdominal (65%, frente a sólo el 35% que se lleva a cabo por la vía vaginal). En nuestra opinión, la HL invertirá esta tendencia en un futuro, pues hará posible que, gracias a la visualización previa de los genitales internos por vía laparoscópica, se realicen por la vía natural de la cirugía ginecológica hasta un 95% de las histerectomías, ya sean vaginales puras asistidas o completamente laparoscópicas. Opinamos que «ver es poder», en el sentido de que, dependiendo por supuesto de la formación y experiencia de cada equipo quirúrgico, serán variables pero mínimamente invasivos los distintos niveles de la acción quirúrgica, ya sea en sentido cráneo-caudal, por ejemplo en la HL, como en su inverso (histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, o HVAL). El tratamiento mínimamente invasivo, en cirugía mayor ambulatoria, de las denominadas «metropatías hemorrágicas», cuenta para un futuro próximo con técnicas como la histerectomía laparoscópica, las endometrectomías histeroscópicas y, según es probable, con la histerectomía laparoscópica supracervical, técnica ya emergente y cuya repercusión clínica está siendo valorada en el ámbito de la cirugía laparoscópica en ginecología.