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Estos programas no se han limitado a alertar a la población sobre los posibles riesgos de la exposición al sol, sino que consistieron también en la incorporación de medidas estructurales, como sectores con sombra al aire libre, reprogramar las actividades laborales y deportivas, eximir del pago de las tasas por ventas a los filtros solares aprobados y proveer filtros solares a bajo precio.En la década de 1960, la existencia de los índices más elevados de incidencia y mortalidad del mundo fue reconocida por primera vez como un problema de salud pública de creciente gravedad en Australia, sobre todo en Queensland. En un esfuerzo por controlar esa situación fueron diseñados entonces los primeros programas educativos, concentrados ante todo en la detección precoz del melanoma. Se procuró hacer de onocimiento público los signos de melanoma incipiente, con el fin de poder detectar y tratar las lesiones en etapas en las que todavía son curables. Ya en la década de 1970, se hizo cada vez más evidente que la exposición a la luz solar era el principal factor causal de la ecuación que conduce al melanoma; fue extraída la conclusión de que era posible influir sobre dicha exposición, con el fin de intentar reducir la incidencia de la enfermedad. Se iniciaron entonces los primeros programas de prevención primaria del melanoma que se basaban en la limitación de la exposición humana a la luz solar. A comienzos del decenio de 1980 fue organizado en Victoria el hoy famoso programa «Slip! Slop! Slap!», más adelante ampliado a toda Australia, con el fin de atacar el problema a nivel nacional. Fueron incrementados los fondos destinados a estos programas y se proporcionó más personal, con más numerosas investigaciones y mayor desarrollo. Pudo lograrse así un alto grado de perfeccionamiento de la comunicación, con la consiguiente mayor efectividad.En 1985, la Australian Cancer Society y el Australasian College of Dermatologists se unieron para desarrollar el programa denominado National Skin Cancer Control. Todos los años, al comienzo del verano, se celebra la Semana Nacional de Reconocimiento del Cáncer de Piel, y en esa ocasión se lanzan nuevas campañas preventivas. En fecha más reciente ha comenzado a causar preocupación el agotamiento de la capa de ozono de la atmósfera, por sus consecuencias respecto del aumento de las tasas de incidencia y mortalidad por melanoma. Ante esto, tanto el Gobierno como las diferentes organizaciones de salud pública gubernamentales y las empresas privadas (siempre deseosas de abrir nuevos caminos, que permitan generar productos comerciales novedosos) han comenzado a interesarse por el melanoma, y a procupar participar en las políticas dirigidas a controlarlo. Con este conjunto de actividades ha sido posible llegar a cubrir, de una u otra forma, a todos los habitantes de Australia.CONTROL DEL MELANOMA–Cómo se desarrollan y se ponen en marcha los programas preventivos Todos ellos se basan en datos que indican tres circunstancias concretas:a) El melanoma se relaciona con la excesiva exposición a la luz solar, en particular en la niñez y, especialmente, si la insolación ha sido tal como para inducir quemaduras.b)2 Aunque las fuertes exposiciones episódicas son las que se asocian con el riesgo más alto de melanoma, las exposiciones crónicas a dosis elevadas (sobre todo en áreas de alta insolación, como el norte de Australia) también constituyen un factor de riesgo considerable.c) Uno de los objetivos principales debe ser el de cambiar ciertas conductas; entre ellas, el deseo de ostentar una piel bronceada, que inevitablemente se acompaña con altas exposiciones episódicas y quemaduras solares.PROTECCION PRIMARIA Y FILTROS SOLARESTodavía no ha podido establecerse con total precisión cuáles son las ondas que componen la luz solar, ni qué dosis son las que alcanzan el nivel de factores iniciadores y promotores de melanoma; en razón de ello se recomienda limitar en forma general la exposición a dicha luz. Eso implica valerse de una protección natural, la ropa, tratar de evitar encontrarse a mediodía bajo la luz solar y buscar áreas de sombra siempre que se circule al aire libre. Estas conductas son promovidas, en los programas preventivos de Australia, como protección de primera línea contra la exposición solar. En cuanto a los filtros solares, se los considera un elemento auxiliar, que no puede sustituir la protección natural. Los filtros sólo bloquean un componente de la luz solar (predominantemente los rayos ultravioletas B, UvB); con independencia del tipo de piel, se recomienda el uso de filtros de amplio espectro, con FPS de 15+.PROGRAMAS AUSTRALIANOSLos programas de educación del público que se han desarrollado abarcan en la práctica todos los aspectos de la vida diaria de Australia. Se ha concentrado el esfuerzo en reducir la exposición a la luz solar, sobre todo durante la niñez y la adolescencia. Fue preparado abundante material informativo para las escuelas primarias, y se dictaron normas que deben ser aplicadas por los consejos escolares. Las actividades deportivas de niños y adultos fueron reprogramadas, de manera que no se realizaran a mediodía. La labor se completó con la adopción de ciertas medidas adicionales, como colocar toldos y plantar árboles en los patios escolares y espacios públicos abiertos. El uso de medios de comunicación electrónicos y gráficos, tanto pagos como gratuitos, fue intensivo. Se recurrió a jóvenes que eran modelos publicitarios, guardavidas, «héroes» deportivos, y hasta a los personajes de historietas (comics), para popularizar el principio de la prevención entre los más jóvenes. Fue posible encarar una difusión creativa de ambos programas en vigencia, el «Slip! Slop! Slap!» y el «SunSmart», a través de transimiones deportivas.Como medidas complementarias de los programas de educación se han adoptado ciertos cambios estructurales. Fue perfeccionado un dispositivo para analizar y rotular filtros solares, se eliminaron las tasas a estos productos y se alentó la producción y comercialización de filtros genéricos, más baratos pero también efectivos. El gobierno de Australia, los sindicatos y las asociaciones de empleadores trabajaron mancomunadamente para establecer normas dirigidas a reducir la exposición a la luz solar en el trabajo; se adoptaron medidas para proporcionar sombra también en los espacios públicos abiertos que están bajo el control de los municipios, y se fijaron políticas destinadas a brindar protección solar en centros de asistencia infantil y guarderías; por fin, se alentó a los fabricantes a producir ropa y sombreros económicos, atractivos y eficaces.RESULTADOS A LARGO PLAZOComo es lógico, de la prevención primaria se espera una reducción de la morbimortalidad por melanoma. Sin embargo, se trata de resultados a muy largo plazo; es poco probable que los haya hasta que hayan transcurrido veinte años o más del inicio de cualquier campaña exitosa. Por lo tanto, se requieren también medidas destinadas a lograr el éxito a un plazo más breve, o a controlar y adaptar un programa a medida que se desarrolla y practica. En principio deben cambiar los conocimientos, las actitudes y las creencias de la gente en relación con el melanoma y la exposición al sol; recién entonces cabe esperar un cambio en el comportamiento de la población ante la luz solar. Todo ello debe reflejarse en la reducción de la incidencia de quemaduras solares, el principal factor prevenible de riesgo de melanoma. A un plazo más largo podrían adoptarse medidas tales como la reducción de la prevalencia y el número de nevos melanocíticos y pecas y, con el tiempo, de la tasa de incidencia de melanoma.DIFUSION DE LOS PROGRAMASEn Australia, más del 90% de las personas ha oído hablar del melanoma. Más del 95% cree que se trata de una enfermedad severa. Es elevado el reconocimiento de los términos «Slip! Slop! Slap!» y «SunSmart», y la televisión es el medio reconocido por la mayoría como fuente de información sobre estos programas. Aunque el deseo de estar bronceados se hallaba muy difundido antes, ahora han habido cambios; son menos numerosos los individuos que tratan de broncearse a toda costa, y ya no resulta tan deseable el bronceado intenso. En las revistas de modas editadas en Australia entre 1982 y 1991 se observa un paulatino pero significativo descenso de los porcentajes de modelos bronceadas en verano, al tiempo que aumenta relativamente el número de las que usan sombrero para posar. Los porcentajes de conocimiento general sobre luz solar, cáncer de la piel y conductas protectoras de los niños en edad escolar evidencian altos grados de asimilación. Cada vez son más las personas que comunican un cambio de conducta, que las lleva ahora a tomar precauciones tales como el uso de sombreros, ropa y filtros solares, y a evitar el sol del mediodía. Tras estas campañas, muchos individuos aconsejan ahora a otros, y les sugieren que tomen precauciones. Buena parte de ellos dice también «Hay que protegerse más del sol, porque ahora está ese problema del agujero de la capa de ozono». Las ventas de filtros solares han crecido en forma casi exponencial durante los últimos 10 años; últimamente, el aumento fue mayor para los productos con FPS de 15 o superior.El cambio en el conocimiento, las actitudes y las creencias y conductas protectoras ha sido superior entre las mujeres, sobre todo en la adolescencia y primera juventud. También la prevalencia de quemaduras por la acción solar en verano se redujo entre la población, con mayor índice de reducción entre las mujeres. Pese a ello, la tasa de incidencia de melanoma continúa aumentando en Australia según lo esperado.En conclusión, la población australiana ha evidenciado cambios considerables en su grado de conocimiento, sus actitudes y sus creencias en relación con el melanoma y la protección solar. Ello se ve reflejado en la menor prevalencia de las quemaduras solares en verano, principal factor evitable de riesgo de melanoma. En algunos subgrupos sigue notándose renuencia al cambio en ciertos aspectos; para que la situación de riesgo de la población disminuya a largo plazo se hace necesario lograr una mejoría más uniforme de las conductas en toda la comunidad. De cualquier modo, los datos hoy disponibles indican que es factible lograr cambios en la conducta de una población dada, si se implementan programas basados en investigaciones serias y se invierten considerables coantidades de recursos, tiempo y personal.