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Como ya lo ha comentado, los datos con que se cuenta en la literatura son escasos y probablemente no alcancen a cubrir todos los «subgrupos» de los enfermos con afección hepática y, asimismo, todas las posibles combinaciones con enfermedades pre-existentes que hacen que estos pacientes incrementen su riesgo perioperatorio en una proporción considerable. Probablemente el aspecto más delicado a considerar es lo difícil que resulta la evaluación preoperatoria en cuanto a la predicción de los posibles riesgos, situación que se ve magnificada en aquellos que además de la hepatopatía tienen síndrome de respuesta inflamatoria incipiente llámese sepsis, trauma, etc. y que eventualmente se someterán a cirugía. Todos estos eventos serán sinérgicos entre sí en lo que se refiere a la respuesta metabólica al trauma y a la magnitud de la consecuente respuesta inflamatoria sistémica. El concepto actual del Síndrome de Disfunción Multiorgánica, refuerza la trascendencia de la evaluación del riesgo perioperatorio en este tipo de pacientes. En la actualidad, entre las teorías más aceptadas para explicar la génesis de ésta, es la relacionada con la hipoperfusión esplácnica que ocurre como resultado de la mala distribución del flujo sanguíneo regional, así como los otros factores que predisponen a la hipovolemia relativa (vasodilatación) y la absoluta (fuga capilar). Estas alteraciones de la hemodinamia sistémica dan como resultado trastornos en el flujo sanguíneo regional que producen un desequilibrio en la función hepática con disminución en la capacidad de síntesis de proteínas de fase aguda y probable irregularidad en la secreción de los mediadores de respuesta inflamatoria intravascular por los macrófagos hepáticos (que son más del 70% del total de los fijos del sistema reticulo endotelial), ante la respuesta que ocurre por la absorción intestinal de bacterias y sus productos. Visto de esta forma, es de suponerse que en el paciente con hepatopatía la suma de los factores que conducen a la magnificación del síndrome de respuesta inflamatoria intravascular, son más marcados por sus alteraciones fisiopatológicas, predominantemente las relacionadas al perfil hemodinámico que los caracteriza. Si se toman en cuenta estos aspectos, se puede decir que el enfermo con cirrósis multiplica su riesgo en presencia de otros factores del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en conjunto con lo que representa la respuesta metabólica al trauma quirúrgico y, la transición a la disfunción multiorgánica ocurre con mayor facilidad. Como se comenta, en lo relacionado a los aspectos hemodinámicos del enfermo cirrótico que comparte el Icterico puro, es de especial interés enfatizar el hecho del compartimiento central tan reducido con el que cuentan estos pacientes, teoría consistente con la disminución del espacio intravascular, hiperaldosteronismo secundario y la consecuente retención de líquidos, por la mala distribución de los flujos sanguíneos regionales. Con todo esto presente, el papel de la precarga «óptima» en el manejo de estos pacientes es de capital importancia, por que por sí misma logra incrementar el gasto cardíaco y consecuentemente el aporte de oxígeno tisular y a su vez contrarresta los efectos indeseables de los círculos humorales que ocurren naturalmente (actividad de renina, angiotensina, aldosterona y la del péptido atrial natriurético) protegiendo además la función renal). El flujo sanguíneo del lecho esplácnico es primordial en el manejo de estos enfermos para preservar la función hepática y mantener una buena función de los macrófagos hepáticos y una adecuada síntesis de proteínas de fase aguda. El manejo integral que logra obtener una hemodinamia adecuada contrarresta las alteraciones de flujo regional, y de esta forma se puede prevenir la progresión a la disfunción multiorgánica.Un comentario adicional es el hecho de que una gran parte de los estudios dirigidos a conocer más este tópico se han hecho recientemente con el advenimiento del transplante hepático, con circunstancias favorables en todos los sentidos ya que son cirugías totalmente electivas y los candidatos son seleccionados. Por otro lado el manejo de la hemodinamia rutinariamente se dirige con monitoreo avanzado y, lo más relevante, es que siempre se tendrá un hígado sano al final de la cirugía, que sustituirá al cirrótico. Estas condiciones son dignas de mencionarse por que el hepatopata que tiene necesidad de ser intervenido quirúrgicamente su hígado nativo continuará en función durante el perioperatorio y no muy frecuentemente el monitoreo avanzado no podrá estar disponible. Es en ellos donde toma particular trascendencia el conocimiento de las alteraciones fisiopatológicas y su aplicación para la evaluación del riesgo perioperatorio y el manejo para disminuirlo. Esta situación no dejará de existir, por lo que el interesante estudio de este grupo de enfermos deberá continuar para mejorar la morbimortalidad.