Artículo completo
No obstante, el diagnóstico de una ambliopía a esta edad puede considerarse tardío, pues la maduración del sistema visual finaliza aproximadamente a los 7 años y por lo tanto el tratamiento oclusivo de la ambliopía detectada en el examen de salud escolar suele ser infructuoso. De hecho, una ampliopía que no ha sido tratada a los 5-6 años tiene escasas posibilidades de beneficiarse al máximo con un tratamiento. Por esta razón, existe la tendencia a adelantar el screening a la edad escolar con el objetivo de diagnosticar la ambliopía en un estadío tratable. No obstante, suelen plantearse dudas acerca de la capacidad de estos niños para colaborar con la exploración con optotipos. La ambliopía (ojo vago) es un ejemplo típico de una patología que se beneficia del conocimiento de sus factores de riesgo, ya que:- Tiene alta prevalencia (de uno a 4 por cien).- Tiene una fase inicial oculta o asintomática, que puede llegar a ser de varios años (no pocas veces se la diagnostica en la edad adulta).- Tiene secuelas graves en casos de diagnóstico tardío, pues a partir de la edad escolar la ceguera desarrollada es irreversible.- Se deriva un beneficio de su diagnóstico precoz, pues la corrección del defecto etiológico antes de la edad escolar detiene y hace regresar el defecto visual.FACTORES DE RIESGOSe considera factor de riesgo de ambliopía cualquier circunstancia que impida la buena visión de un ojo y preserve la del otro. Algunas patologías causantes de ambliopía son fácilmente detectables (estrabismo, ptosis, angioma palpebral, catarata, etc) y permiten su diagnóstico precoz o incluso su prevención primaria. Pero la segunda causa, en orden de frecuencia, de ambliopía (la anisometropía) suele ser asintomática y no detectarse hasta la edad escolar o la adolescencia (en las pruebas para la obtención del carnet de conducir) cuando ya el tratamiento es inefectivo. Por ello sería de utilidad el conocimiento de algún signo fácil de explorar que se asociara a la anisometropía, y permitiera su sospecha en la edad preescolar.MATERIAL Y METODOSDE ESTE TRABAJORealizamos un estudio retrospectivo del screening de agudeza visual realizado a 558 niños de 3 años (edad media: 37 meses, entre 25 y 47) que acudían al Programa de Atención al Niño Sano del Servicio de Puericultura de la Dirección Regional de Sanidad de Santander. Se excluyó de la muestra a aquellos con diagnóstico previo de patología ocular (estrabismo, cataratas, microftalmia) y a los que tenían un retraso en el desarrollo psicomotor según el test de Denver. El examen de la agudeza visual se efectuó con el optotipo de dibujos de R. Pigassou, desde una distancia de 4 metros explorando cada ojo por separado, previa oclusión del ojo no explorado con un cristal opaco, o con la mano en los más pequeñitos (en este caso sin comprimir el ojo para evitar el nublamiento posterior). Se consideraron como límites inferiores de visión normal a cada edad, 0.4 a los 2 años, entre 0.7 y 0.8 a los 3, y 1 a los 4 años. En algunos casos de riesgo (antecedentes familiares de grandes defectos de refracción, anisometría, estrabismo o ambliopía), y debido al interés de realizar un diagnóstico aun más precoz, el screening se realizó antes de los 3 años, y en algunos casos a una edad tan temprana como los 25 meses. Para ello, en una visita previa se entregó a los padres una fotocopia de las figuras individuales de los optotipos (no del optotipo como tal para evitar su memorización) instruyéndoles para enseñar al niño a designar cada figura con un vocablo y a dejarse tapar un ojo durante la prueba. Incluso en niños incapaces de nombrar a las figuras del test, la agudeza visual pudo valorarse haciéndoles seleccionar la figura mostrada en el optotipo entre otras similares impresas en plaquitas de metacrilato, que se suministran con el mismo.RESULTADOSLos niños que no colaboraron en el screening a los 3 años de edad fueron vueltos a estudiar en sucesivas visitas, realizadas generalmente a los 4 o 5 años. Los que, colaborando con el screening, obtuvieron un resultado de agudeza visual inferior al normal para su edad, fueron remitidos al oftalmólogo, quien emitió el diagnóstico final y se hizo cargo del tratamiento. De los 558 niños estudiados, colaboraron en la prueba 432 (77.4%) y no colaboraron 126 (22.5%). El seguimiento del grupo de «colaboradores» arrojó los resultados que especifica la tabla I. En consecuencia, la prevalencia global de defectos de refracción en este grupo fue del 6,4%, con un valor predictivo positivo del screening del 52.9%.Entre los «no colaboradores», el seguimiento dio los resultados que se consignan en la tabla II. Así pues, la prevalencia global de defectos de refracción en este grupo fue del 22.9%, es decir, 3.5 veces superior a la encontrada en el grupo de colaboradores.La observación, en un corto espacio de tiempo, de dos niños con anisocoria desde la lactancia, y en los que posteriormente detecté ambliopía secundaria a anisometropía, me llevó a revisar los niños en los que había realizado dichos diagnósticos en los últimos cuatro años, buscando una posible asociación. De esta manera también efectuamos un estudio retrospectivo de cuatro años entre los niños que acudieron a un Servicio de Puericultura, buscando una asociación entre la anisocoria en el lactante y la anisometropía y/o ambliopía, cuatro (50%) habían presentado previamente anisocoria.Por esta razón pensamos que existe una asociación clara entre ambas patologías, y por lo tanto, a los niños con anisocoria, una vez descartadas las otras posibles causas, oculares o neurológicas, deben ser estudiados precozmente en relación a la refracción y agudeza visual, para diagnosticar la anisometropía y evitar el desarrollo de ambliopía.Los años de experiencia clínica diaria nos hacen conscientes a los pediatras de que los niños más pequeños (lactantes y preescolares) son capaces de colaborar en exploraciones que a nuestros colegas que atienden pacientes adultos les parecen impensables (y a veces incluso a los propios padres del niño). Esto es especialmente cierto si se sabe rodear a la consulta pediátrica de un ambiente acogedor y, sobre todo, si se separan las consultas por patologías agudas de las correspondientes a exámenes de salud. A las primeras el niño acude acuciado por sentimientos de miedo hacia el profesional (que precisamente explora la parte más dolorida), y molesto por el síntoma o signo que motiva la consulta, por lo que su actitud es recelosa, si no francamente rebelde. Por el contrario las revisiones periódicas de salud se realizan en el mejor momento del niño, al que pueden planteársele las exploraciones de screening como un juego en el que se siente orgulloso de participar y sobresalir. No es extraño, pues, conseguir su colaboración para tests de agudeza visual con optotipos desde los 18 meses (incluso antes de saber hablar: seleccionando la figura mostrada en el optotipo entre otras impresas en placas de metacrilato), para los test de daltonismo antes de conocer los números que se le muestran (haciéndole pasar un lapicero sobre la silueta del dígito que «ve»), para las audiometrías tonales desde los 4 años, etcétera. Con el tiempo, la familiaridad del pediatra con las capacidades de colaborar del niño pequeño le va haciendo recelar de aquellas actitudes de falta de colaboración que se separan de la «norma» habitual de los niños de su consulta.PERSPECTIVASLos comentarios anteriores son especialmente evidentes en el trabajo comentado. La ambliopía ha sido definida como aquella situación en que el médico no vio nada, y el paciente muy poco. Excluyendo los casos en que existe un signo de sospecha que induzca a pensar en ese diagnóstico (principalmente estrabismo, pero también la resistencia del niño a dejarse ocluir un ojo, la anisocoria, o la utilización como ojo dominante del contrario a la mano dominante), aún quedan un 50% de las ambliopías que son absolutamente asintomáticas, y que si no se diagnostican y tratan antes de los 5-6 años se convertirán en irreversibles. Es de esperar que entre el 0.5 y el 2% de los niños presumiblemente sanos que acuden a la consulta de un pediatra extrahospitalario padezcan ambliopía no estrábica, y la única forma de detectarla será conseguir realizarles a todos un screening de agudeza visual suficientemente sensible, y a una edad en que los casos diagnosticados aún sean tratables. En nuestro estudio hemos demostrado que el screening con el optotipo de R. Pigasson reúne estos requisitos cuando se aplica a preescolares e incluso a lactantes, y que la falta de colaboración a los 3 años de edad se asocia a un riesgo significativamente mayor de padecer un defecto visual. Además, entre la tercera parte y la mitad de los defectos de refracción diagnosticados incluyeron ambliopía, o un defecto anisometrópico que, diagnosticado más tarde, hubiera conducido a la misma.Además de animar a los pediatras a que realicen este sencillo screening y se familiaricen con él, deberíamos convencer a los padres de que por lo menos una vez, en el segundo año de vida, hagan al niño la prueba de parche. Esta consiste en ocluir con un parche monocular durante unas horas el ojo derecho y a continuación el izquierdo, y observar el comportamiento tan desigual que los mismos padres acudirán a la consulta del pediatra con el diagnóstico hecho.