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Por lo tanto, la consideración económica se concentra principalmente en la distribución eficiente de los recursos. La eficiencia no tiene que ver con el recorte de los costos sino con la toma de decisiones que brinden el máximo beneficio a partir de una disponibilidad de recursos limitada. La economía de salud pone énfasis en la necesidad de valorar formalmente las consecuencias de las elecciones en la asignación de recursos. Se han desarrollado diversas técnicas de evaluación económica para contribuir a esa valoración y con la finalidad de ayudar a identificar la distribución más eficiente de los recursos.Principios subyacentes en la evaluación económica de las intervenciones de saludEl análisis económico se concentra en la comparación sistemática de las consecuencias del uso de los recursos (o costos) y las consecuencias del no uso de recursos (o resultados) de acciones alternativas (cuadro 1). Medición y valuación de los costos. Los costos relevantes en la evaluación económica son aquellos en que se incurre y aquellos que se evitan como consecuencia de una intervención de salud particular. La perspectiva adoptada en cada estudio determinará la extensión neta de los costos. En general, los estudios de evaluación económica adoptan una perspectiva social amplia e intentan estimar todos los costos importantes independientemente sobre qué organizaciones o individuos recaen. Esto es importante cuando se analiza la consecuencia del recurso en programas de salud pública tales como programas de rastreo, debido a que la carga de la provisión de los recursos y los beneficios del ahorro de insumos pueden recaer sobre sectores de la sociedad distintos de los servicios de salud, tales como los servicios social, educativo o voluntario. Medición y valuación de los resultados. La economía no analiza simplemente lo relacionado con los costos sino más bien la relación entre costos y resultados (cuadro 1). La identificación y medición de los resultados del no uso de recursos es por lo común el aspecto conceptualmente más desafiante. Las intervenciones de salud tienen efectos relacionados y no ­7É3 relacionados con la salud. Un cierto número de estados de salud serán experimentados por la población blanco y, en algunos casos, por sus familias. Más aún, diferentes individuos pueden no necesariamente experimentar el mismo estado de salud. La forma en que estos resultados del programa de salud son medidos y valuados en un análisis económico dependerá de la técnica usada. Métodos de evaluación económica (análisis económico)Las evaluaciones económicas generalmente son categorizadas en cuatro tipos principales: análisis de minimización de costos, análisis de costo y eficacia, análisis de costo y beneficio y análisis de costo y utilidad. Cada técnica actúa sobre el costo en forma similar: el recurso es identificado, medido y luego valorado en términos monetarios. Las técnicas difieren, sin embargo, en la forma en que miden y valoran las consecuencias del ahorro de recursos de acciones alternativas (2, 3). El análisis de minimización de costos es el más simple. Sólo es relevante cuando existe buena evidencia, en general a partir de estudios publicados con anterioridad, de que los resultados de las alternativas que están siendo evaluadas son iguales en todos los aspectos importantes. Por lo tanto resulta obvia, desde el punto de vista económico, la implementación de la alternativa menos costosa. En la mayoría de las casos, sin embargo, los resultados diferirán en alguna forma y por ende será necesario aplicar alguna técnica que compare las diferencias en términos de costos y de resultados. El análisis de costo y beneficio es, en principio, la técnica disponible más amplia. El criterio de eficiencia se basa en la comparación del valor del resultado obtenido con la implementación de una nueva intervención, o cambios en alguna preexistente, con el valor de los insumos que implica. Por lo tanto, una intervención eficiente es aquella en la cual el valor del resultado excede el valor del recurso consumido. Cuando existen varias alternativas bajo comparación, debería darse prioridad a aquella con el mayor valor neto. Esta técnica requiere que los resultados de una intervención (por ejemplo mejoría en la calidad de vida o ganancia en la sobrevida) sean valoradas en la misma unidad de medición que los recursos, por ejemplo en unidades monetarias. Existen métodos para obtener valores monetarios tales como el «deseo de pagar», pero a menudo se consideran experimentales. Pese al uso común del término «análisis de costo y beneficio», en la práctica estudios de este tipo rara vez son realizados para evaluar los programas de salud, debido a la dificultad práctica y el disgusto social de colocar, en valores monetarios, la vida y el sufrimiento. El análisis de costo y eficacia intenta evitar esos problemas mediante la definición de resultado o eficacia de un programa de salud en términos de unidades naturales. Por lo tanto, no se realiza ningún intento de valorar el resultado. El análisis de este tipo puede ser de utilidad para determinar la eficiencia técnica, es decir, el modo más eficiente de implementar un determinado programa de salud (por ejemplo, cuáles pruebas utilizar en un programa de rastreo). También puede ser de utilidad en la comparación de programas cuyos efectos puedan ser medidos en las mismas unidades. Sin embargo, es más limitado que el análisis de costo y beneficio debido a que la comparación no ­7É3 puede ser realizada en programas de salud con distintos sistemas de medición. Más aún, es improbable que todas las variables importantes sean capturadas en una medición unidimensional de eficacia. El análisis de costo y utilidad intenta proveer una comparación más amplia entre las distintas intervenciones que el análisis de costo y eficacia, mediante la medición de los efectos de todas las intervenciones de salud en unidades genéricas. De hecho, representa un caso especial de análisis de costo y eficacia en el cual los efectos de la intervención se miden en términos de utilidad. La utilidad de un bien refleja las preferencias de los individuos o de la sociedad por él y, en el contexto del cuidado de la salud, se refiere al valor relativo de un estado específico de salud o al de su mejoría. La medición más común de utilidad usada en estos análisis es la calidad ajustada según año de vida (QALY). La misma incorpora tanto el impacto de la intervención sobre la sobrevida como la calidad de vida relacionada con la salud. La calidad de vida asociada al estado de salud se mide en una escala de 0 a 1 en la cual a la muerte se le asigna el valor 0 y a la salud completa, el valor 1. Existen diversas técnicas para obtener valores de la utilidad en estados específicos de salud (4). El análisis de costo y utilidad permite establecer la forma más eficiente de brindar un programa particular de cuidado de salud, técnicamente eficaz. Aunque se presta a controversias, la QALY también puede utilizarse para ayudar a establecer prioridades de los diferentes programas. Estos más común de utilidad usad pueden ser clasificados según el costo adicional por QALY ganado y, en el contexto de un gasto fijo de cuidado de salud, aquellos programas que ofrecen QALYs adicionales con el menor costo adicional por unidad de QALY deberían ser prioritarios. Una de las implicancias fundamentales de las llamadas tablas de liga QALY es que debido a que la única salida del servicio de salud es la salud, las variables de salud son las únicas que surgen del uso de los recursos considerados en la tabla. Esto significa que el recurso fuera del gasto de salud y las variables no relacionadas con salud, como productividad, son difíciles de incorporar en estas tablas. Existen reservas en relación con la calidad de los datos utilizados en estos estudios y las dificultades de comparar ensayos realizados en diferentes años y en distintas localidades. Más aún, no es posible realizar un análisis de costo y utilidad si los datos de la eficacia de las variables finales no están disponibles; y es innecesario si los programas bajo comparación son igualmente eficaces, si la calidad de vida puede ser capturada en unidades naturales fácilmente comprendidas o si los resultados no pueden ser alterados por el uso de valores utilitarios. Fuente de datosLa evaluación económica requiere de buena evidencia sobre los resultados y, a menudo, se limita por la falta de evidencia de variables clínicas. Lo ideal es que la evidencia de la eficacia provenga de estudios controlados, aleatorizados, prospectivos y poblacionales. Estos ensayos deberían ser asimismo de largo plazo para establecer los efectos de la intervención sobre la sobrevida ­7É3 y la calidad de vida y tan prolongados como para estimar diferencias en las variables con confianza razonable. Las evaluaciones económicas y psicológicas también deberían ser incorporadas en el diseño del estudio de modo de permitir la colección de datos relevantes en los resultados y recursos de los individuos que participan en el estudio. Cuando un ensayo clínico no es factible o cuando no resulta práctico incorporar una evaluación económica en el estudio clínico, los datos clínicos deben ser sintetizados en un modelo, realizado con las técnicas correspondientes. En tales circunstancias es probable que la estimación de costos y resultados esté sometida a mayor incertidumbre en relación con los datos que provienen directamente de un ensayo apropiado en una población relevante. Incluso cuando la evaluación económica ha sido incorporada en el ensayo clínico, puede ser necesario un modelo para tener en cuenta las diferencias entre los participantes del ensayo y la población blanco, de forma tal de poder extrapolar, de los resultados en el corto plazo, la sobrevida a largo plazo y la calidad de vida o para estimar las QALYs utilizando la combinación de los estados de salud de la clasificación del ensayo y los valores generados en forma externa.Aspectos problemáticos en la evaluación económica de los programas de salud pública Manejo de la preferencia del tiempo y del descuento. La evaluación económica toma en consideración el tiempo de los costos y los resultados. Esto es debido a que, tanto como individuos o colectivamente como sociedad, nosotros no somos indiferentes al surgimiento de los gastos o los beneficios. Nosotros exponemos un grado de «preferencia de tiempo positiva». En otras palabras, los individuos y las sociedades prefieren los recursos ahora más que después y preferirían posponer los gastos. Esta preferencia de tiempo se evidencia por la existencia de índices reales de intereses pagados en moneda ahorrada. Esto es tenido en cuenta en evaluación económica por el descuento de costos futuros para estimar su valor presente. El índice de descuento variará según las sociedades y a lo largo del tiempo. Internacionalmente un índice del 5% es común. No resulta tan claro el grado de preferencia de tiempo que se relaciona con los beneficios de salud medidos, por ejemplo, como años de vida o QALYs ganados. La evidencia sugiere que tanto los individuos como las sociedades exhiben preferencia de tiempo para tales beneficios, con preferencia por los que se obtienen más rápidamente en relación con los más tardíos, pero aún es controvertido el grado de preferencia que debería reflejarse en la evaluación económica. Tradicionalmente, el argumento ha sido el descuento de los beneficios a la misma tasa que los costos, pero, la tendencia actual es a que los años de vida y las QALYs deberían descontarse al 1.5% a 2%. Valoración de las variables en individuos no afectados. Mientras que existen variables de salud y otras consecuencias de no costo asociadas con las intervenciones, las evaluaciones económicas, en la mayoría de los estudios clínicos, han tendido a focalizar en los efectos principales sobre la salud en individuos afectados. Mientras que la ansiedad y otros efectos relacionados con la ­7É3 intervención pueden ser de corta vida, tienen capacidad para afectar a un número considerable de personas sanas involucradas en el programa y esto podría tener implicaciones significativas en la relación costo eficacia de los programas del cuidado de la salud. Este aspecto está recibiendo prioridad en la investigación actual con el objetivo de que la evaluación económica sea relevante a aspectos relacionados con la salud pública. ConclusiónLa evaluación económica es la forma de estructurar, medir y valorar las consecuencias esperadas de ciertas alternativas de acción. Tiene que ver con la toma de decisiones, aunque criterios distintos de la eficiencia también serán relevantes cuando se juzgue la aplicación o no de una intervención particular de salud. Ciertos aspectos de equidad que no son específicamente analizados en los análisis económicos pueden tener un impacto importante en las decisiones del cuidado de la salud. © SIIC, 1999.Diaa E.E. Rizk.TEXTO DEL CUADROCuadro 1. Ejemplos de costos y beneficios de las intervenciones de salud.COLUMNA 1Costos1. Directos.Alojamiento y comida.Drogas, vestimenta, etc.Investigaciones.Salarios.2. Indirectos.Pérdida de días de trabajo.Valor del trabajo no pago.3. No medibles. ­7É3 Dolor y sufrimiento.Estigma social.COLUMNA 2Beneficios1. Económicos.Prevención de la enfermedad costosa de tratar.Evitar la internación.Retorno al trabajo pago.2. Clínicos.Postergación de la muerte o de la incapacidad.Mejoría del dolor, náusea, falta de aire, etc.Mejoría de la visión, audición, fuerza muscular, etc.3. Calidad de vida.Morbilidad aumentada e independencia.Mejoría del bienestar.Liberación del rol de enfermo.