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IntroducciónLa mayoría de las mujeres menstruantes padecen síntomas aislados del TDP, razón por la cual un porcentaje del 3% al 10% sufre interferencia laboral o social grave. El diagnóstico requiere que tales síntomas e interferencias sean recurrentes y persistentes, y sean confirmados mediante autoevaluaciones reiteradas. Recientemente, un interesante estudio sobre prevalencia en población atendida por médicos generales evidenció que la frecuencia de cada uno de los diez síntomas de TDP oscilaba entre el 11% y 33 % de las mujeres. Además, el 18% había recibido algún tratamiento (habitualmente inespecífico) y más de la mitad pensaba que su problema requeriría más atención. En España, la frecuencia media de aparición de los 10 síntomas de una Escala de TDP derivada del DSM-IV, durante el año previo, es del 28.6%. El 30.5% de las mujeres presentaron "todos los meses" al menos 5 de los diez síntomas evaluados. La duración media del trastorno fue de 8.3 años; el 10% sufrió interferencia laboral todos los ciclos; el 16.4% solicitó consulta y el 9.3% tomó algún tratamiento.En la actualidad se han suscitado controversisas sobre cuestiones como las fluctuaciones estacionales del TDP; su relación con trastornos depresivos, alteraciones del sueño, y de ansiedad a nivel biológico, clínico y terapéutico, así como su influencia sobre el consumo de alcohol y sus repercusiones laborales, sociales y médico legales.También se ha estudiado su incidencia en edades extremas del ciclo reproductivo; alrededor del 40% de las adolescentes padecen al menos algún síntoma de TDP y la intensidad de los mismos predice peores rendimientos académicos. Por otra parte, se ha observado que en las mujeres mayores de 40 años la persistencia prolongada de síntomas de TDP se asocia con mayor vulnerabilidad psicológica, más problemas de adaptación social y menos tolerancia a los estímulos sociales negativos.Bases psicobiológicas del tratamientoDiversos expertos han llamado la atención sobre las relaciones entre hormonas, cerebro y conducta, destacándose el papel incierto que juegan las hormonas gonadales en relación con los síntomas del TDP. También se ha observado que las mujeres con TDP presentan mayor reactividad emocional y mayor vulnerabilidad al estrés. En este sentido, Halbreich ha sugerido que los patrones neurobiológicos típicos del TDP no son rasgos limitados a la fase luteínica, sino que pueden reconocerse en otras fases del ciclo, coincidentes con otros aspectos relacionados con la vulnerabilidad depresiva. Por lo tanto, el TDP debe entenderse en el marco de un complejo neurobiológico común que supone una ­7É3 vulnerabilidad global para el padecimiento de desórdenes depresivos y ansiosos. En esta misma línea, algunos autores han propuesto la teoría de un continuum neuroendocrino peculiar que actuaría como sustrato inespecífico de vulnerabilidad para el TDP, el "pospartum blues" y los problemas emocionales perimenopáusicos. El cerebro es un órgano diana para los estrógenos; de manera que cuando, por los motivos que sean, los efectos estrogénicos caen por debajo de un mínimo determinado se producen síntomas de depresión, trastornos del sueño, ansiedad, irritabilidad, deterioro cognitivo y malestar general.La historia de su tratamiento comenzó en 1934 con la progesterona. En las últimas décadas se han sucedido los estudios sobre diferentes métodos y los resultados son controvertidos. La introducción de los psicofármacos obedece a observaciones de tipo epidemiológico y clínico que relacionan el TDP con los trastornos afectivos como solapamiento de síntomas, agravamiento premenstrual de la depresión o mayor riesgo de depresión en mujeres con TDP. Por ello, junto con muchas otras sustancias y alternativas terapéuticas, se han recomendado numerosos psicotropos, con resultados diversos, predominando las referencias casuísticas de éxito con casi cualquier tratamiento, pero siendo escasos los estudios controlados y prolongados.Los mayores avances en el manejo clínico y tratamiento se basaron en la aparente relación entre TDP y desórdenes del sistema 5-HT. Diversos estudios han señalado la eficacia de los ISRS y otras sustancias con efectos serotoninérgicos. En general, los resultados han sido positivos, aunque no siempre se incluyeron controles con placebo, muchos trabajos han sido cortos (dos o tres ciclos) y pocas veces se han comparado mujeres con TDP solo frente a enfermas con TDP junto con otros trastornos afectivos. En síntesis, y según nuestra experiencia, el tratamiento con estos fármacos mejora el TDP tanto en mujeres con trastorno aislado como asociado a depresión. La mejoría se mantiene a corto y largo plazo, pero desaparece al suspenderse el tratamiento. En conjunto, teniendo en cuenta los estudios publicados hasta ahora, hay datos que avalan la utilidad de fluoxetina, paroxetina y sertralina para el tratamiento de TDP, lo que constituye, según las opiniones de varios autores recogidas por Yonkers (1997), el avance más significativo en el manejo clínico de este trastorno.Cuestiones pendientesSiguen habiendo muchas cuestiones pendientes de estudio. Entre ellas la epidemiología incierta y cambiante, la disponibilidad de criterios clínicos válidos y de sistemas sencillos de detección, la fiabilidad y estabilidad del diagnóstico, y la sensibilización (población, médicos de atención primaria, ginecólogos, psiquiatras, etc.) sobre la importancia del TDP y sus repercusiones sobre la salud, las relaciones sociales y familiares o el trabajo.En cuanto al tratamiento, continúan cuestiones pendientes como las siguientes:* Qué fármacos utilizar. –ISRS, hormonas, ambos* Qué dosis de ISRS utilizar. –Menores, iguales o mayores que en depresión ­7É3 * Cuánto tiempo tratar. –éCuántos ciclos –Cuándo y cómo retirar el tratamiento* Qué modalidad utilizar. –Tratamiento continuo o intermitente* A quién tratar. –A todas las que lo soliciten –Sólo las más gravesEn nuestra opinión, el manejo de los ISRS es sencillo, tanto para psiquiatras como para ginecólogos o médicos generales, y tienen menos dificultades que los hormonales, por lo que su uso debería generalizarse, tan para los casos de TDP solo como si hubieran otros trastornos afectivos asociados. En cuanto a la comparación entre pautas intermitentes o continuas, los pocos estudios disponibles hasta ahora sugieren que el tratamiento durante unos cinco a siete días antes de la menstruación es tan eficaz como mantenerlo todo el mes. El problema de las pautas cíclicas se debe a la mala cumplimentación, dado que las pacientes suelen sentirse bien desde el primer mes, lo que facilita los olvidos.En lo referente a la duración del tratamiento, los estudios más prolongados han controlado tiempos de hasta 18 meses, con buenos resultados durante el mantenimiento y recaídas tras la discontinuación.Por último, en lo que se refiere a qué mujeres tratar, la información disponible es mínima. En nuestra experiencia, pese a que el 28% de las mujeres presentan síntomas severos de TDP, sólo el 16% solicita tratamiento y sólo el 9% lo reciben. Además, la mayoría de estos tratamientos son analgésicos o vitaminas cuya eficacia no ha sido contrastada. Es decir, apenas se usan los tratamientos de utilidad demostrada, como los ISRS, cuyo uso debería generalizarse tanto en el ámbito psiquiátrico como en el ginecológico o incluso en atención primaria.Bibliografía1. De la Gándara, JJ (Ed.). «Síndrome Premenstrual», Cauce Editorial, Madrid, 1996.2. Otero, A. «Síndrome Premenstrual» Salud Mental 1:49-77, 1998.