Artículo completo
ResumoHistoricamente, estudos clínicos e cirúrgicos oncológicos t„m utilizado mensuramentos univariados, tais como sobreviv„ncia ou tempo livre de doenƒa para determinar resultados do tratamento. Entretanto, os pacientes estËo freqüentemente preocupados com o impacto da doenƒa e a terapia na sua vida e nas suas funƒões diárias. Além disso, SAðDE nËo é somente a aus„ncia de enfermidade e doenƒa, mas também é um estado de bem estar físico, mental e social. Inserida neste contexto e assimilando esses princípios, a avaliaƒËo da qualidade de vida tem como objetivo principal avaliar um senso individual de bem estar, tanto nos aspectos somáticos, quanto nos sócio-culturais. Este artigo introduz noƒões gerais sobre teorias biopsicossociais e psiconeuroimunológicas e qualidade de vida no ?mbito do estudo oncológico, com a intenƒËo de fundamentar cientificamente a discussËo. As intervenƒões médicas podem influenciar, tanto positiva quanto negativamente, a qualidade de vida. Mensurar a qualidade de vida na avaliaƒËo e no acompanhamento deve ser a meta de serviƒos oncológicos, pois, além de facilitar a detecƒËo precoce de distúrbios adaptacionais ou psiquiátricos, bem como queixas somáticas inesperadas, torna mais rápida a utilizaƒËo e/ou o re-direcionamento de terapias ortodoxas ou coadjuvantes, a fim de restabelecer a homeostasia corporal do indivíduo (sua SAðDE).I. IntroduƒËoDurante a última década tem sido demonstrado que o estresse e a depressËo, dependendo da capacidade adaptativa és demandas ambientais e é natureza do processo fisiopatológico, podem alterar os mecanismos de defesa do indivíduo. Estas teorias defendem que a suscetibilidade és infecƒões, neoplasias e doenƒas autoimunes, bem como o mau prognóstico estËo aumentados quando a qualidade de vida do indivíduo é comprometida por influ„ncia de vários fatores, os quais serËo discutidos posteriormente. Neste contexto surge a psiconeuroimunologia, que está desenvolvendo os meios para explorar estas relaƒões com objetivos clínicos e terap„uticos. Portanto, devido é recente valorizaƒËo e é progressËo desses estudos, uma nova compreensËo das interaƒões biológicas entre o sistema nervoso, endócrino e imunológico tem sido evidenciada e tem servido como base científica para a discussËo sobre a necessidade da inclusËo de instrumentos de avaliaƒËo da qualidade de vida em estudos, principalmente na área oncológica.1-30Este artigo baseado em revisËo bibliográfica, via medline, tem ­7É3 como objetivo apresentar a necessidade da valorizaƒËo da inclusËo de instrumentos para avaliar a qualidade de vida em estudos clínicos e cirúrgicos que avaliam pacientes oncológicos. Para atingir tais objetivos, primeiramente serËo introduzidas noƒões gerais sobre qualidade de vida, impacto psicossocial, bem como sobre as teorias biopsicossociais e psiconeuroimunológicas no ?mbito do estudo oncológico, com a intenƒËo de buscar subsídios científicos para potencializar a discussËo proposta. II. Consideraƒões biopsicossociais e psiconeuroimunológicasPara uma maior potencializaƒËo da discussËo sobre o porqu„ da preocupaƒËo com a qualidade de vida de um indivíduo, além dovida em estudos clínicos e cirúrgicos que avaliam pacientes oncológicos. Para atingir tais objetivos, primeiramente serËo introduzidas noƒõs princípios éticos presentes na profissËo médica, vem surgido uma nova ci„ncia, a psiconeuroimunologia, que apresenta concepƒões e hipóteses atuais para algumas evid„ncias sobre a influ„ncia do bem estar geral do indivíduo sobre a história natural de uma doenƒa. Galeno, um filósofo grego, ao redor de 200 a.C., já descreveu que mulheres melancólicas eram mais susceptíveis ao c?ncer de mama do que as dispostas e animadas. Igualmente, Aristóteles foi um dos primeiros a pensar na hipótese de uma conecƒËo entre a saúde física e o humor. No presente século, um fisiologista brit?nico, George Day, citou que a infelicidade poderia ser uma causa de baixa resist„ncia em pacientes com tuberculose pulmonar crŠnica ativa. Nos últimos vinte anos, as evid„ncias que sustentam a hipótese dos fatores ápsicológicos representando um papel na g„nese das doenƒas t„m aumentado. Logo, o que está surgindo é um modelo complexo e global que explora as interaƒões entre os fatores sociais, ápsicológicos e biológicos na etiologia, curso e tratamento das doenƒas, bem como a influ„ncia do estresse, das desordens afetivas e da perda nas desordens imunes.4,14,47,78Um diagnóstico de c?ncer inicia a luta pela sobreviv„ncia e introduz novas demandas financeiras, físicas e psicológicas, todas capazes de influenciar por si só o bem estar geral do indivíduo.11,15,29,30,31,37,39,41,47,50-56 Para pacientes, a natureza e o número de preocupaƒões relatadas t„m sido relacionados a um posterior desenvolvimento de ansiedade e de depressËo.31-35,40,41,55,57-61 Deve ser garantido que a prevenƒËo do c?ncer, detecƒËo, tratamento e reabilitaƒËo sejam acessíveis e avaliáveis a todos os pacientes, apesar de sua condiƒËo sócio-econŠmica.31,38,47 Está bem evidenciado nos estudos que o c?ncer evoca um alto nível de ansiedade e incerteza nos pacientes, em seus familiares e amigos. O diagnóstico e o tratamento de c?ncer inevitavelmente afetam a din?mica familiar. Algumas pessoas criam um vácuo social e as primeiras fontes de suporte pessoal sËo comumente os membros da família.15,50,51,54,56Também os efeitos econŠmicos do c?ncer desencadeiam impac¯tos ápsicológicos, sociais e ambientais sobre pacientes e seus áfamiliares. Se necessidades financeiras nËo sËo mantidas, funƒões gerais e qualidade de vida podem ser comprometidas.50 O c?ncer freqüentemente segue um curso incerto com os pacientes experienciando numerosas disrupƒões em suas vidas. Eles estËo ­7É3 vivendo com problem complexos sociais e emocionais de uma realidade alterada e muito estressante.11,15,29-31,37,39,41,50,55.Quando demandas impostas por certas situaƒões excedem é capacidade áadaptativa individual, uma resposta estressora psicológica composta de estados cognitivos e áemocionais ánegativos áé ádesencadeada. áEstas árespostas ásËo ácapazes áde influenciar a funƒËo imune por seus efeitos no comportamento e respostas neuroendócrinas.24 Os efeitos do estresse sobre reaƒões de defesa sËo geralmente supressivos, mas nËo uniformemente, dependendo de certas variáveis (sexo, estado metabólico, idade e imunogenética).18,21,27 Uma variedade de estímulos psicológicos (perda, privaƒËo, afliƒËo, auto-estima diminuída, situaƒões de dor e sofrimento), fatores ambientais2 (trauma, irradiaƒËo, denutriƒËo, uso de álcool e drogas) e fisiológicos (sexo feminino, temperatura e idade) podem precipitar imunodefici„cia.11,12,47,57,77 Os processos fisiopatológicos dessas teorias em oncologia, cujas evid„ncias nËo estabelecem uma ligaƒËo causal definitiva entre estresse, doenƒa e funƒËo imune, mas respondem a alguns questionamentos, fundamentam-se em tr„s hipóteses: (1) o desencadeamento de algumas neoplasias pode ser influenciado por fatores psicossociais; (2) as atividades do sistema imune podem influenciar o surgimento de alguns c?nceres e (3 pelo menos, uma resposta imune, a atividade da célula Natural Killer (NK), intimamente relacionada é fisiopatologia da neoplasia, parece ser influenciada por fatores psicossociais.8,62Os processos imunorregulatórios sËo parte de um integrado sistema de defesa, sendo as alteraƒões das funƒões das células imunes dependentes da aƒËo de neurotransmissores, neuropeptídeos e neuro-hormŠnios que afetam a funƒËo imunológica.1-7,11-16,21,36,47 Dois rumos distintos ligam o cérebro e o sistema imunológico: o sistema nervoso autŠnomo e o fluxo neuroendócrino, via pituitária.1-7,11-16,63 Mantendo a natureza recíproca da relaƒËo entre sistema neuroendócrino e respostas imunes, as interaƒões entre comportamento e funƒËo imune sËo bidirecionais.1-7,11-16,21,47 Células NK sËo responsáveis pelo ataque e destruiƒËo de células tumorais, infectadas por vírus e na prevenƒËo de metástases.21,62,64,65 Imunidade natural ausente ou comprometida (mensurada in vitro pela atividade NK) tem sido associada com o desenvolvimento e progressËo de c?ncer,60,65, com infecƒËo viral aguda e crŠnica, incluindo SIDA, síndrome da fadiga crŠnica,(66) depressËo psiquiátrica,(29), várias síndromes imunodeprimidas e certas desordens autoimunes.62 Níveis de NK podem ser influenciados por idade, exercício, sexo e uma variedade de doenƒas, inclusive depressËo aguda.67. Baixa atividade NK em pacientes oncológicos é significativamente associada com o desenvolvimento de metástase é dist?ncia. Há relatos demonstrando que a atividade diminuída da NK pode ser um marcador de doenƒa metastática oculta.62. Também tem sido sugerida a utilizaƒËo da atividade NK como um guia terap„utico, relacionando-a com o prognóstico e a melhor terapia a ser escolhida.48,68 Certos estilos de personalidade podem aumentar ou diminuir resposta imune. Relaƒões entre estilos de personalidade e imunidade t„m sido identificadas para várias doenƒas além do c?ncer, como Síndrome da Imunodefici„ncia Adquirida (SIDA) e doenƒas ­7É3 autoimunes.69 Em oncologia, há evid„ncias de que a emoƒËo e o espírito de luta sËo prognosticamente benéficos. Maus hábitos de alimentaƒËo, distúrbios de sono, exercício físico intenso e o uso aumentado de subst?ncias psicotrópicas sËo comportamentos que compõem períodos estressivos e também podem, por si ó, produzir efeitos imunomodulatórios.18 Os resultados dos estudos que avaliaram o impacto psicossocial do c?ncer sugerem um alto nível de preocupaƒËo em pacientes oncológicos na primeira semana após o diagnóstico. Os familiares reportam mais freqüentemente preocupaƒões significativas do que os próprios pacientes. Uma explicaƒËo poderia ser que os membros da família consideram-se como observadores que pouco podem influenciar sobre a doenƒa e o tratamento de seus amados. Em contraste, pacientes podem resolver preocupaƒões por fixar objetivos próprios, como completar seu tratamento. Pacientes também recebem mais contato direto e suporte de profissionais da saúde do que seus familiares. Uma explanaƒËo alternativa é que o baixo nível de preocupaƒËo reportado pelos pacientes comparado aos seus familiares é, pelo menos, em parte devido é negaƒËo.47,51,54,56Os familiares relatam níveis gerais altos de preocupaƒËo. Preocupaƒões sobre a doenƒa, reaƒËo do paciente, seu estado físico, seu tratamento, sentimentos próprios de culpa ou tristeza, efeitos da doenƒa sobre outros e o futuro. Isso relatado por 80% dos familiares. A preval„ncia de provável morbidade psiquiátrica de 48% em uma amostra de familiares é significativamente maior do que a populaƒËo geral usando o mesmo instrumento.46,55. Portanto, a maneira pela qual as famílias se adaptam ao c?ncer é um reflexo do seu relacionamento íntimo, sua história e cultura da família. EntËo, é difícil ter certeza sobre o impacto que diferentes preocupaƒões possam ter e sua intensidade e, ainda, prescrever intervenƒões que possam melhorar estes processos adaptativos.54III. Qualidade de vida. FundamentosA OrganizaƒËo Mundial da Saúde afirma que saúde nËo é somente a aus„ncia de enfermidade e doenƒa, mas também um estado de bem estar físico, mental e social. Inserida neste contexto e assimilando esses princípios, a avaliaƒËo da qualidade de vida tem como objetivo principal avaliar um senso individual de bem estar, tanto nos aspectos somáticos, quanto nos sócio-culturais e tem se tornado, atualmente um tópico maior na interface entre pesquisas em medicina e psicologia.31-35,79Mais recentemente tem havido uma tentativa de incluir a mensuraƒËo da qualidade de vida e seus objetivos no tratamento de pacientes oncológicos31-36. A maioria dos pacientes com doenƒa maligna sofrem de um número de sintomas perturbadores, incluindo sintomas depressivos, ansiedade, dor, astenia, anorexia, náusea e constipaƒËo.37-40 Dificilmente existe outra doenƒa que induza a tantos sentimentos negativos em qualquer um de seus estágios: o choque do diagnóstico, o medo da cirurgia, a incerteza do prognóstico e recorr„ncia, efeitos da rádio e quimioterapia, o medo de sofrer de dor e de encarar uma morte indigna.20,25,31,41 Estas variáveis das aƒões do próprio tumor, além dos conhecidos efeitos negativos das inúmeras terapias, nËo devem ser ­7É3 desconsiderados na avaliaƒËo global da saúde destes indivíduos.31-33 Além isso, o aumento da incid„ncia de c?ncer associado a uma taxa de cura insatisfatória geram nos profissionais da saúde redobrados esforƒos na área da oncologia paliativa.37 Por esta razËo, há um crescente consenso de que qualidade de vida deve ser incorporada nos estudos clínicos e cirúrgicos como uma importante variável, bem como mortalidade e taxa de sobrevida em cinco anos.34,42-46Mensurar a qualidade de vida serve para prevenir uma separaƒËo devastadora do corpo do paciente de sua história biográfica durante o manejo terap„utico, seja ele cirúrgico, clínico ou paliativo. As dimensões da "saúde" incluem propriedades físicas, psicológicas e sociais, que sËo influenciadas pelo nível funcional do indivíduo, sintomas relacionados a doenƒa e tratamento, processos adaptativos psicológicos, distúrbios psiquiátricos e funcionamento social. Também existem algumas áreas que parecem ser intuitivas, afetando significativamente a qualidade de vida do paciente. Portanto, consideraƒões adicionais na avaliaƒËo da qualidade de vida podem incluir preocupaƒões existenciais ou espirituais, funcionamento sexual, imagem corporal e satisfaƒËo com o sistema de saúde (atendimento).39,42-46 É importante a valorizaƒËo destes multifatores na g„nese de distúrbios do indivíduo, alterando a sua qualidade de vida. Também tem sido constatado e divulgado que os relatos dos pacientes sobre os seus sintomas somáticos refletem primeiramente suas preocupaƒões (emocionais e sociais), mais do que sua saúde física geral.41,80Existem vários instrumentos disponíveis na literatura para este fim e uma variedade de grau de aceitabilidade dos princípios para a construƒËo dos testes e suas avaliaƒões. Muitos destes instrumentos sËo unidimensionais, isto é, eles mensuram somente um aspecto da qualidade de vida e sËo mais aplicáveis em estudos nos quais apenas um aspecto específico é desejado avaliar.33 Entretanto, para obter uma maior percepƒËo global de muitas áreas de funcionamento, o corrente conceito de qualidade de vida é multidimensional.34,42-48 Para ser objetivo, padrões científicos atuais para os instrumentos desenvolvidos devem ser respeitados, a fim de garantir alidade e aplicabilidade do seu uso33,44,47 Os instrumentos escolhidos devem, de prefer„ncia, atingir os objetivos discutidos acima para a qualidade de vida33,47 Entre osnstrumentos produzidos estËo incluídos aqueles desenvolvidos para mensuraƒões genéricas e aqueles para doenƒas específicas. Mensuramentos genéricos da qualidade de vida sËo aqueles que podem ser usados em uma variedade de populaƒões, tanto saudáveis quando doentes. Os instrumentos específicos para doenƒas ou tratamentos t„m sido desenvolvidos para pacientes oncológicos e teoricamente incluem ítens que sËo mais sensíveis para o impacto da doenƒa e/ou tratamento sobre o paciente. Estes instrumentos podem ser genericamente "c?ncer específico" ou podem ser específicos para subpopulaƒões de pacientes oncológicos, por exemplo, aqueles com tumores cerebrais ou leucemia. Em adiƒËo, pesquisas sobre aspectos específicos ao tratamento, como por exemplo, os efeitos da rádio e da quimioterapia também podem ser interessantes.49A finalidade destes instrumentos é a otimizaƒËo da qualidade de ­7É3 vida dos pacientes e seus familiares em todos os pontos relevantes do curso de qualquer doenƒa traumatizante. Nestes pontos sËo incluídos o momento do diagnóstico, o tratamento ativo (por exemplo, avaliaƒËo pré e pós-operatória), o final da terapia, a reabilitaƒËo, a recorr„ncia, o tratamento paliativo, bem como a sobreviv„ncia a longo prazo. Além dos objetivos direcionados para os indivíduos e sua estrutura familiar, a mensuraƒËo da qualidade de vida também pode ser utilizada com finalidades científicas como as exemplificadas no Quadro 1.33,46-48IV. Consideraƒões práticas da mensuraƒËo da qualidade de vidaMensuraƒËo da qualidade de vida em estudos clínicos e cirúrgicos podem apresentar várias implicaƒões práticas, algumas delas apresentadas no Quadro 2. Além dessas listadas, fica evidente que, em pacientes necessitados de um acompanhamento multidisciplinar, os instrumentos podem detectar maus processos adaptativos e distúrbios psiquiátricos que, em algumas circunst?ncias, podem alterar os resultados de cirurgias e de terapias alternativas, apesar de serem totalmente independentes da abordagem aplicada. Também existem os benefícios indiscutíveis para o paciente e seus familiares.31-35,41,47Há uma tend„ncia mundial para a multidisciplinarizaƒËo das abordagens terap„uticas. Entretanto, na prática diária, isto nËo significa uma equipe montada para o atendimento de um paciente (principalmente pela inviabilidade financeira) e sim uma estrutura voltada para a pronta detecƒËo de vários distúrbios clínicos, que deverËo ser prontamente tratados, através de oportunos encaminhamentos. Neste raciocínio, os instrumentos utilizados para avaliar qualidade de vida se tornam excelentes acessórios para cirurgiões e clínicos, pela sua acessível aplicabilidade e principalmente, quando aspectos subjetivos devem ser analisados.47Alguns trabalhos sobre qualidade de vida em atos cirúrgicos comeƒaram a aparecer nos últimos anos.70,71 Cita-se o trabalho de Gelfand & Finley,70 cuja revisËo literária, a partir de 1980, enfocando a qualidade de vida em pacientes com carcinoma de esŠfago, demonstrou que somente 51 refer„ncias de 7 569 sobre neoplasia de esŠfago consideraram qualidade de vida. Destas, somente tr„s documentaram instrumentos para avaliar a qualidade de vida com adequada avaliaƒËo estatística. Portanto, o acesso formal de qualidade de vida tem recebido atenƒËo mínima durante a pesquisa de c?ncer de esŠfago, ao contrário do progresso realizado em outras áreas da oncologia e em doenƒas crŠnicas. A disfagia é o mais importante sintoma que influencia a qualidade de vida dos pacientes com c?ncer de esŠfago. Sendo assim, um modelo padronizado para avaliaƒËo da disfagia é necessário. Os instrumentos para avaliar qualidade de vida nËo sËo otimizados para este grupo de pacientes, pois nenhum avalia as dificuldades de engolir em qualquer grau e, por estas razões, devem ser desenvolvidos novos instrumentos.47,70Outro grupo particular de pacientes que merece atenƒËo na área da cirurgia oncológica é aquele com neoplasia de p?ncreas. Diferente de outras neoplasias, c?ncer pancreático é quase sempre diagnosticado em um estádio relativamente terminal e continua a ­7É3 ter uma baixa taxa de sobrevida. A dor é uma das mais freqüentes queixas dos pacientes com o diagnóstico de c?ncer de p?ncreas. Tem sido estimado que mais de 80% de todos os pacientes apresentando a doenƒa t„m queixas significativas de dor. Além do mais, aqueles com doenƒa avanƒada, aproximadamente 90% queixam-se de dor significativa. Em geral, a dor ocorre como resultado de: (1) infiltraƒËo pelo tumor de tecidos vizinhos, obstruƒËo de vasos sangüíneos, ductos ou vísceras; (2) o tumor criando efeito de massa e entËo estreitando a cápsula; (3) por necrose, inflamaƒËo e ulceraƒËo. DestruiƒËo do tecido pancreático pode também levar a uma liberaƒËo de enzimas pancreáticas para fora dos ductos causando uma posterior inflamaƒËo e aumento da dor.72 Também tem sido demonstrado que pacientes com c?ncer de p?ncreas tem utimado que mais de 80% de todos os pacientes apresentando a doenƒa t„m queixas significativas de dor. Além do mais, aqueles com doenƒa avanƒada, aproximadamente 90% queixam-se de dor significativa. Em geral, a dor ocorre como resultado de: (1)taxa aumentada de desordens depressivas, as quais podem preceder o diagnóstico do tumor. De acordo com estudos clínicos, 76% dos pacientes com c?ncer de p?ncreas relatam sintomas depressivos quando comparados com 20% de outras neoplasias (baseado na escala Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Quando controlado o estágio da doenƒa e variáveis demográficas, foi demonstrado que os pacientes com c?ncer de p?ncreas t„m taxas maiores de ansiedade e depressËo. Além do mais, a presenƒa de dor nËo antecipou a presenƒa de depressËo ou sintomas depressivos. Numerosas teorias t„m sido postuladas sobre a incid„ncia de depressËo nestes pacientes e inclui a possibilidade de distúrbios enzimáticos, hormonais, neurotransmissores e desequilíbrio ácido-básico. Quando o c?ncer é excisado, muitos destes sintomas podem diminuir. Em adiƒËo, pacientes podem também desenvolver sintomas depressivos secundários é dor, doenƒa terminal, outros aspectos do tratamento e outros estressores de vida como ocorrem em todos os outros pacientes oncológicos.47,72 O uso de psicoterapia e medicaƒões psicotrópicas devem ser consideradas e podem significativamente diminuir os sintomas e melhorar a qualidade de vida.47,72-74Fica evidente que planejamento terap„utico para pacientes oncológicos deve incorporar tanto tratamento ativo como modalidades de tratamento paliativo simultaneamente. Ao considerar tratamento paliativo nestes pacientes, o foco deve permanece claro. PaliaƒËo implica em maximizar o conforto e o funcionamento físico, emocional e interpessoal. Isto requer atenƒËo rápida e persistente para os sintomas tais como dor e depressËo que comprometem o funcionamento do paciente. AtenƒËo para dor, tristeza psicológica e outros fatores relacionados é qualidade de vida podem freqüentemente permitir o tratamento com „xito de sintomas e melhor funcionamento, até mesmo em estádios terminais. EntËo, avaliaƒËo e pronto tratamento de cada um dos sintomas é imperativo.31-35,47,72-74Portanto, os aspectos biopsicossociais e psiconeuroimunológicos apresentados em algumas neoplasias demonstram o impacto psicológico, físico, sócio-econŠmico sobre o paciente e familiares, reservando suas devidas proporƒões para o sítio de localizaƒËo tumoral.43-47,50-52 Enfatiza-se que os processos ­7É3 adaptativos que sËo desencadeados sËo súbitos e, devido ao prognóstico reservado de alguns c?nceres, os pacientes oncológicos e seus familiares experienciam desordens de ajustamento em vários níveis, tanto de intensidade quanto de quantidade.36,39,41,47,50-52 É dever da equipe de atendimento, inclusive dos cirurgiões oncológicos, responsáveis pela tentativa de tratamento definitivo para estes pacientes, uma noƒËo sobre a abordagem multidisciplinar e da necessidade da pronta instituiƒËo de terapias alternativas ou paliativas, na medida em que estas forem sendo necessárias.45V. DiscussËoHistoricamente, os estudos clínicos e cirúrgicos t„m utilizado mensuramentos univariados, tais como sobreviv„ncia ou tempo livre de doenƒa para determinar resultados do tratamento; entretanto, os pacientes estËo freqüentemente preocupados com o impacto da doenƒa e a terapia na sua vida e nas suas funƒões diárias.(34,42-48) Apesar disso, o conceito multidisciplinar para a mensuraƒËo da qualidade de vida tem sido percebido por vários pesquisadores como muito abstrato e complexo para ser mensurado. Existem múltiplos componentes para avaliaƒËo, incluindo nível de funcionamento (físico, emocional e social), interaƒões com a família, trabalho, auto-imagem, atividade diária, e cada um pode ser único individualmente.35 Podem ser observadas algumas falhas metodológicas nos estudos, como exemplo: a seleƒËo das dimensões de qualidade de vida a serem analisadas, a escolha dos instrumentos e a potencial contribuiƒËo de condiƒões mórbidas associadas. As estratégias metodológicas deveriam ser desenvolvidas para prevenir, minimizar e manejar estes fatores.31,47,48 Entretanto, tem sido demonstrado que é possível montar um indicador de qualidade de vida que tenha variável aplicabilidade. Geralmente, tem sido recomendada a avaliaƒËo de 12 ítens nestes estudos oncológicos (conforme Quadro 3).48Relatos de sintomas somáticos de pacientes com c?ncer por um questionário de qualidade de vida padronizado é intimamente relacionado é tristeza (emocional e social) e nËo é equivalente ao estado físico, como pré-determinado de uma perspectiva clínica. Pesquisadores e clínicos deveriam ter a noƒËo desse fato ao interpretarem informaƒões sobre qualidade de vida. Além do mais, a mensuraƒËo do afeto negativo nestes pacientes merece atenƒËo especial, como um importante sinal para detecƒËo da necessidade de intervenƒões psicológicas, através de programas de acompanhamento do tumor.41Os diferentes níveis de preocupaƒËo expressados pelos pacientes e por seus familiares enfatizam a import?ncia do aconselhamento básico diferenciado e ajuda em informaƒões separadamente oferecidas. É um erro assumir que um familiar nËo é preocupado com o tratamento ou o futuro do paciente.15,47,54,56Também tem sido demonstrado que intervenƒões médicas podem influenciar, tanto positiva quanto negativamente na qualidade de vida. Analgésicos, como também outras terapias (radioterapia ou cirurgia) podem ser associadas com alteraƒões funcionais, de humor e sociais com seus conseqüentes efeitos sobre a qualidade de vida.42 Inclusive alguns efeitos colaterais do tratamento, apesar da sua freqü„ncia, nËo devem ser aceitos como inevitáveis ­7É3 ou normais (náusea, vŠmito, constipaƒËo e sedaƒËo com opióides).32,47,73Acredita-se que o principal ensinamento da psiconeuroimunologia é tentar, ao máximo, evitar a origem de estressores desencadeados por qualquer doenƒa. NËo é tËo relevante neste atual nível de conhecimento científico, se tal estressor originado tem potencial «grau x» de imunossupressËo, mas sim favorecer os processos adaptativos do indivíduo. Desta maneira, nËo podemos evitar de citar tr„s dogmas principais renascidos por esta linha de raciocínio: (1) a qualidade de atendimento primário e secundário; (2) a valorizaƒËo e a consideraƒËo dos aspectos biopsicossociais do indivíduo; e sobretudo (3) a preocupaƒËo com a qualidade de vida que será possível fornecer tanto para o paciente, quanto para seus familiares. Além desses, ainda pode ser citada a import?ncia da educaƒËo do paciente sobre a sua doenƒa, seu prognóstico, os modelos terap„uticos e suas opƒões. Qualquer um destes dogmas, ensinamentos "clássicos" na formaƒËo médica favorecem a saúde do paciente e até de seus familiares, por facilitar a organizaƒËo de seus processos adaptativos.(47) Também é demonstrado, em estudos psiconeuroimunológicos que as intervenƒões de comportamento podem potencializar e otimizar a funƒËo imune e essas diferem em metas e técnicas de tratamento, dependendo dos problemas particulares dos pacientes que, por outro lado, sËo influenciados pelo tipo, estádio e padrËo de tratamento medicamentoso da doenƒa.11,12,15,47,61,73-76 Além disso, os pacientes devem ser tratados no contexto psicossocial em que eles vivem.24,46 E essas informaƒões podem ser coletadas e detectadas através da mensuraƒËo da qualidade de vida desses pacientes. VI. ConclusËoOs estudos que integram e sintetizam os conhecimentos, tais como os psiconeuroimunológicos, t„m se tornado cada vez mais necessários, devido é crescente necessidade da prática multidisciplinar imposta pelo volume de informaƒões que vem se acumulando na área médica. Em estudos psiconeuroimunológicos t„m sido concluído que doenƒas, sejam elas agudas, crŠnicas, estigmatizantes ou nËo, desencadeiam em seus portadores um processo adaptativo. É óbvio que o nível de exig„ncia adaptativa proposto para cada situaƒËo é divergente. Entretanto, cria-se, neste instante, a primeira possibilidade de transtornos psicossociais, desenvolvidos por incertezas, como, por exemplo, dúvidas sobre o rumo da doenƒa, os tratamentos e o futuro do indivíduo. Se a adaptaƒËo exceder os limiares psicodin?micos e biopsicossociais de cada indivíduo, bem como de sua família, criam-se fatores indiretos com efeitos potencialmente supressivos que, via interaƒËoeight396 necess psiconeuroimunologia, interagem com o desenvolvimento e até com o prognóstico de cada doenƒa. Esses fatores, analisados pelo ?mbito do estudo psiconeuroimunológico, incluiriam, entre outros, a baixa auto-estima, auto avaliaƒËo negativa, o efeito do estigma e inadequado suporte social. Todos esses com potenciais imunossupressores. Assim, estas teorias defendem a interaƒËo doenƒa/paciente e vice-versa. Percebe-se, assim, que a din?mica doenƒa/indivíduo/ família e a sua apresentaƒËo independente do ­7É3 tipo, grau, estágio da doenƒa, podem gerar situaƒões estressantes e estas, por sua vez, criar um ciclo de manutenƒËo de quebra da homeostasia corporal por imunossupressËo indireta, ou até por psicossomatizaƒËo.15,27,29,47Por fim, baseados nas informaƒões fornecidas, os clínicos e cirurgiões oncológicos nËo apenas devem ser treinados tecnicamente, mas também possuir a "clássica" visËo holística sobre o paciente, bem como valorizar a sua qualidade de vida. Portanto, a inclusËo da mensuraƒËo da qualidade de vida, seja através de instrumentos uni ou multivariados, se impõe no atual contexto como uma necessidade. A sua instituiƒËo deve ser a meta de serviƒos oncológicos, pois, além de facilitar a detecƒËo precoce de distúrbios adaptacionais, ou psiquiátricos, bem como queixas somáticas inesperadas, torna mais rápida a utilizaƒËo e/ou o re-direcionamento de terapias ortodoxas ou coadjuvantes, a fim de restabelecer a homeostasia corporal do indivíduo.Bibliografia 1. ADER, R. - On the Clinical relevance of Psychneuroimmunology. Clin. Immunol. Immunopathol., 64(1): pp. 6-8, 1992.2. ADER, R., COHEN, N. - Psychoneuroimmunology: conditioning and stress. Ann. Rev. Microbiol., 44: pp. 53-85, 1993.3. ADER, R., COHEN, N., FELTEN, D. - Psychoneuroimmunology: Interactions between the nervous system and the immune system. Lancet, 345: pp. 99-103, 1995.4. ADER, R., FELTEN, D.L., COHEN, N. - Psychoneuroimmunology, Academic Press, New York, 2nd ed., 1991.5. BAUER, M.E., GAUER, G.J., NARDI, N.B. - DepressËo maior e atividade do sistema imunológico. Revista A.B.P. A.P.A.L., 15(3): pp. 87-94, 1993.6. BLACK, P.H. - Central Nervous System-Immune System Interactions: sychoneuroendocrinology of Stress and its immune consequences. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 38(1): pp. 1-6, 1994.7. BLALOCK, J.E. - The Immune System as a Sensory Organ. J. Immunology, 132(3): pp. 1067-1070, 1984.8. BOVBJERG, D.H. - Psychoneuroimmunology: implications for Oncology Cancer, 67: pp. 828-32, 1991.9. DANTZER,R., KELLEY, K.W. - Stress and immunity: and integrated view of relationships between the brain and the immune system. Life Sci, 44: pp. 1995-2008, 1989.10. DARKO, D.F., IRWIN, M.R., CRAIG RISCH, S., GILLIN, J.C. - Plasma beta-endorphin and natural killer cell activity in major depression: a preliminary study. Psychiatry Research, 43: pp. 111-119, 1992.11. DEITOS F.H., GASPARY, J.F.P. - Psiconeuroimunologia: Aspectos Biopsicossociais. J. Bras. Psiq., 46(2): pp. 77-81, 1997.12. DEITOS, F.H., GASPARY, J.F.P., LOPES, S.A., DE LIMA, G.L., STAATS, C.G. - As implicaƒões psiconeuroimunológicas do estresse no desencadeamento de doenƒas . J. Bras. Med, 73(3), pp 58-69, 1997.13. DEITOS, F.H., GASPARY, J.F.P., PILLAR, R. - Aspectos Biopsicossociais e Psiconeuroimunológicos de Distúrbios Respiratórios. Arq. Bras. Med., 70(10): pp. 505-12, 1996.14. DEITOS, F.H., STAATS, C.G., DE LIMA, G.L., LOPES, S.A.V., ­7É3 ANTONELLO, F., DO NASCIMENTO, L.L., GASPARY, J.F.P. - Estresse e depressËo, alteraƒões neuroendócrinas e onseqü„ncias imunológicas. Inform. Psiq., 15(3): pp. 83-89, 1996.15. DEITOS, F.H., GASPARY, J.F.P. - Implicaƒões Clínicas das Teorias Psiconeuroimunológicas. Psiq. Biol., 4(3): pp. 127-136, 1996.16. JANKOVIC, B.D. - The neuro-immune network. Some recent developments. Recenti Progressi in Medicina, 83(2): pp. 93-99, 1992.17. KANSARI, D.N., MURGO, A.J., FAITH, R.E. - Effects of stress on the immune system. Lancet, 345: pp. 170-5, 1990.18. KIECOLT-GLASER, J.K., GLASER, R. - Psychoneuroimmunology and health consequences: data and shared mechanisms. Psychosom. Med., 57(3): pp. 269-74, 1995.19. McDANIEL, J.S. - Psychoimmunology: implications for future research. Southern Med. J., 85(4): pp. 388-396, 1992.20. MILLER, A.H., SPENCER, R.L., McEWEN, B.S., STEIN, M. - Depression, Adrenal Steroids, and the Immune System. Annals of Medicine, 25: pp. 481-487, 1993.21. O\'LEARY, A. - Stress, Emotion, and Human Immune Function. Psychological Bulletin, 108: pp. 363-382, 1990.22. PETERSON, P.K., CHAO, C.C., MOLITOR, T., MURTAUGH, M., STRGAR, F., HARP, B.M. - Stress and Pathogenesis of Infectious Disease. Reviews of Infectious Disease, 13: pp. 710-20; 1991.23. PREGER, J., GAUER, G.C., VON MUHLEN, C.A. - Sistema neuroendócrino e Atividade Imune no Estresse e DepressËo. Psiq. Biol., 3(1): pp. 14-25, 1995.24. SCHINDLER, B.A. - Stress, affective Disorders, and immune function. Med. Clin. North Am., 69(3): pp. 585-597, 1985.25. SHEA, J.D., BURTON, R., GIRGIS, A. - Negative affect, absorption, and immunity. Physiology & Behavior, 53: pp. 449-457, 1993.26. SHERIDAN, J.F., DOBBS, C., BROWN, D., ZWILLING, B. - Psychoneuroimmunology: stress effects on pathogenesis and immunity during infection. Clin. Microbiol. Rev., 7(2): pp. 200-12, 1994.27. SOLOMON, G.F., AMKRAUT, A.A. - Psycholneuroendocrinological effetcs on the immune response. Ann. Rev. Microbiol., 35: pp. 155-84, 1981.28. STEIN, M., MILLER, A.H., TRESTMAN, R.L. - Depression, the Immune System, and Health and Illness. Findings in Search of Meaning. Arch. Gen. Psychiatry, 48: pp. 171-177, 1991.29. VOLLHARDT, L.T. - Psychoneuroimmunology: a literature review. Amer. J. Orthopsychiat., 61(1): pp. 35-47, 1991.30. WALKER, L.G., EREMIN, O. - Psychoneuroimmunology: a new fad or the fifth cancer treatment modality Am. J. Surgery, 170: pp. 2-4, 1995.31. RAZAVI, D., DELVAUX, N. - The psychiatrist\'s Perspective on Quality of Life and Quality of Care in Oncology: Concepts, Symptom Management, Communication Issues. Eur. J. Cancer, 31A(S6): S25-S29, 1995.32. MACKWORTH, N., FOBAIR, P., PRADOS, M.D. - Quality of life self-reports from 200 brain tumor patients: comparisons with Karnosfsky Performance Scores. J. Neurooncol., 14: pp. 243-253, 1992. ­7É3 33. WEITZNER, M.A., MEYERS, C., BYRNE, K. - Psychosocial functioning and quality of life in patients with primary brain tumors. J. Neurosurg., 84: pp. 29-34, 1996.34. AARONSON, N.K. - Quality of life: What is it How should it be mensured Oncology, 2: pp. 69-74, 1988.35. AIKEN, R.D. - Quality of life Issues in Patients with Malignant Glioma. Seminars in Oncology, 21(2): pp. 273-275, 1994.36. DEITOS, T.F.H., BRAGANHOLO, L.A., GASPARY, J.F.P. - Qualidade de Vida em Pacientes Com Tumores Cerebrais: Consideraƒões Biopsicossociais & Psiconeuroimunológicas. Rev. Bras. Neurologia: in press, 1997.37. KAASA, S. - Using Quality of Life Assessment Methods in Patients with Advanced Cancer: a Clinical Perspective. Eur. J. Cancer, 31A(S6): S15-S17, 1995.38. AAPRO, M.S. - Foreword. Eur. J. Cancer, 31A(S6): S1, 1995.39. DEROGATIS, L.R., MARROW, G.R., FETTING, J., PENMAN, D., PIASETSKY, S., CHAMALE, A.M., ET AL - The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. J.A.M.A., 249: pp. 751-7, 1983.40. HUGHES, J.E. - Depressive illness and lung cancer. II: follow up of inoperable pacientes. Eur. J. Surg. Oncol., 11: pp. 21-4, 1985.41. KOLLER, M., KUSSMAN, J., LORENZ, W., ET AL - Symptom Reporting in Cancer Patients. The role of Negative affect and Experienced social stigma. Cancer, 77: pp. 983-95, 1996.42. AHMEDZAI, S. - Recent Clinical Trials Of Pain Control: Impact on Quality of Life. Eur. J. Cancer, 31A(S6): S2-S7, 1995.43. COHEN, S.R., MOUNT, B.M., TOMAS, J.J.N., MOUNT, L.F. - Existencial Well-Being is na Important Determinant of Quality of Life. Evidence from the McGill Quality of Life Questionnaire. Cancer, 77: pp. 576-86, 1996.44. GILL, T.M., FEINSTEIN, A.R. - A critical appraisal of the quality of quality of life mensuraments. J.A.M.A., 272: pp. 619-626, 1994.45. MACDONALD, N. - A proposed Matrix for Organisational Changes to Improve Quality of Life in Oncology. Eur. J. Cancer, 31A(S6): S18-S21, 1995.46. MOLIN, C., ARRIGO, C. - Clinical Trials and Quality of Life 8-S10, 1995.47. DEITOS, F.H., GASPARY, J.F.P. e cols. - Mito de Ulisses: Estresse, Cáncer & Imunid=ade, Editora Kaza do Zé, Santa Maria - RS, 194p, 1997. 48. BDLYN, A.S., KIM RITCIHEY, A., HARRIS, C.V., MOORE, l.M., O\'BRIEN, R.T., ET AL - Quality of Life Research in Pediatric Oncology. Rescarch Methods and Barriers. Cancer, 78(6): pp. 1333-1339, 1996.49. BINDAL, R.K., SAWAYA, R., LEAVENS, M.E., HESS, K.R., TAYLOR, S.H. - Reoperation for rerrent metastatic brain tumors. J. Neurosurg., 83: pp. 600-604, 1995. 50. BERKMAN, B.J., SAMPSON, S.E. - Psychosocial effects of cancer economics on patients and their families. Cancer, 72: pp. 2846-9, 1993.51. FALLOWFIELD, L. - Helping the relatives of patients with cancer. Eur. J. Cancer, 3 1 A(I 1): pp. 1731-32, 1995.52. FAWZY, F.L., FAWZY, N.W., ARNDT, L.A., PASMAU, R.O. - ­7É3 Critical review of psychosocial interventions in cancer care. Arch. Gen. Psychiatry, 52: pp. 100-1 13, 1995..OJ ON53. áPAIVA, áL., DA SILVA, A. - áMedicina áPsicossomática, áArtes Médicas, Porto Alegre - RS, 874p,1994.54. KISSANE, D.W. - Perceptions of family functioning and cancer. Psycho-Oncology, 3: pp. 259-69, 1994.55. áHARRISON, áJ., áMAGUIRE, áP. á- áPredictors áof ápsychiatric morbidity áin áCancer áPatients. Br. J. áPsychiatry, á165: ápp. 593-598, 1994.56. HARRISON, J., HADDAD, P., MAGUIRE, P. - The impact of áCancer on key relatives: a comparison of relative and patients áconcems. Eur. J. Cancer, 3 1 A(I 1): pp. 173 6-40, 1995. 57. áREICHE, áE.M., INOUYE, M.M., PONTELLO, R. - Visáo áatual: áa psiconeuroimunologia. Semina, 12(2): pp. 91-94,1991.58. áADER, R., FELTON, D., COHEN, H. - Interactions ábetween áthe brain áand the immune system. Ann. Rev. Pharmacol. áToxicol., 30: pp. 561-602, 1990. 59. COIHEN, S. - Psychological stress and susceptibility to upper respiratory infections. Am. J. Respir. Crit. Care Med., á152: S53-S58, 1995..OJ OFF60. WATKINS, A.D. - The role of altemative therapies in the treatment of allergic disease. Clinical and Experimental Allergy, 24: pp. 813-25, 1994. 61. KIECOLT-GLASER, J.K., GLASER, R. - Can Psychoneuroimmunology: Can Psychological interventions modulate immunity J. Consulting Clin. Psychol., 60(4), pp. 569-75, 1992. 62. WHITESIDE, T.L., HERBERMAN, R.B. - The role of natural killer cells in human disease. Clin. Immunol. Immunopathol., 53: pp. 1-23, 1989. 63. TSIGOS, C., CHROUSOS, G.P. - Physiology of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in health and dysregulation in psychiatric and autoimmune disorders. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 23(3): pp. 451-466, 1994. 64. STRAUMAN, T.J., LEMIEUX, A.M., COE, C.L. - Self-discrepancy and natural killer cell activity: a Immunological consequences of negative self-evaluation. J. Personality and Social Psychology, 64(6): pp. 1042-1052, 1993.65. BRITTENDEN, J., IHEYS, S.D., ROSS, J., ET AL - Natural Killer Cells and Cancer. Cancer, 77: pp. 1226-43, 1996.66. HOLMES, G.P., KAPLAN, J.E., GANTZ, N.M., ET AL. Chronic fatigue syndrome: a working case defínition. Ann. Int. Med., 108: pp. 387-89, 1988. 67. IRWIN, M., LACHER, U., CALDVYTLL, C. - Depression and reduced natural killer cytotoxicity: a longitudinal study of depressed patients and control subjects. Psychological Medicine, 22: pp. 1045-1050, 1992.68. LIN, C.C., KUO, Y.C., HUANG, W.C., LIN, C.Y. - Natural Killer Cell activity in lung cancer patients. Chest, 92: pp. 1022-24, 1987.69. GLASER, R., KIECOLT-GLASER, J. - Stress-associated immune suppression and acquired irmnune deficiency syndrome (AIDS). Adv. Biochem. Psychophan-nacol., 44: pp. 203-15, 1988. 70. GELFAND, G.J., FINLEY, R.J. - Quality of Life with Carcinoma of the Esophagus. World. J. Surg., 18: pp. 399-405, 1994.71. FUJITA, H., KAKEGAWA, R., YAMANA, H. et al - Mortality and ­7É3 Morbidity Rates, Postoperative Course, Quality of Life, and Prognosis After Extended Radical Lymphadenectomy for Esophageal Cancer. Comparison of Three-Field, Lymphadenectomy with Two-Field, Lymphadenectomy. Annals Surgery, 222(5): pp. 654-662, 1995. 72. ALTER, C.L. - Palliative and Suportive Care of Patients áwith Pancreatic áCancer. áSeminars in Oncology, á23(2): ápp. á229-40, 1996.73. TRHSBURG, R.W., VAN KNIPPENBERG, F.C.E., RIJPMA, S.E. - Effects of Psychological Treatment on Cancer Patients: a critical review. Psychosomatic Medicine, 54: pp. 489-514,1992.74. BERNHARD, J., GANZ, P.A. - Psychosocial issues in lung cancer patients (part 2). Chest, 99: pp. 480-85, 1991.75. FAWZY, F.L., KEMENY, M.E., FAWZY, N.W., ET AL. - A structured psychiatrie intervention for cancer patients. II. Changes over time in immunological mensures. Arch. Cien. Psychiatry, 47: pp. 729-735, 1990.76. FAWZY, F.L., FAWZY, N.W., HYUN, C.S., ET AL. - Malignant melanoma: effects of an early estructured psychiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival 6 years later. Arch. Gen. Psychiatry, 50: pp. 681-689, 1993. 77. LESERMAN, J., ZHIMING, L. YUMING, J. ET AL. - How multiple type of Stressors impact on Health. Psychosomatic Medicine 60, pp 175-181, 1998. 78. MOREIRA, M.S. - Psiconeuroimunologia da carcinog„nese clínica. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria, 1(2), pp 83-86, 1997.79. VIEMERO, V., KRAUSE, C. Quality of Life in Individuals with Physical Disabilites. Psychother Psychosom 67, pp 317-322, 1998.80. Van der FELTZ-CORNELIS, C.M., van DICK, R. - The nation of somatization: na artefact of the conceptualization of Body and Mind. Psychother Psychosom 66, pp 1 1 7-127, 1997. (CUADRO 1, A 1 COLUMNA)(TITULO)Quadro 1. Algumas finalidades científicas da mensuraƒao da qualidade de vida.(COLUMNA) * Comparaƒao entre terapias.* Comparaƒao entre técnicas cirúrgicas.* Avaliaƒao de fatores prognósticos.* AvaliaƒËo de terapias alternativas.* Efeitos tardios de técnicas terap„uticas.* Investigaƒões sobre os sobreviventes.* AvaliaƒËo de intervenƒões apropiadas para processos adaptacionais negativos. (CUADRO 2, A 1 COLUMNA)(TITULO) ­7É3 Quadro 2. Aspectos práticos da mensuraƒËo da qualidade de vida.(COLUMNA) * Avaliar duas técnicas ou abordagens cirúrgicas distintas.* Avaliar o beneficio de um tratamento clínico isolado ou associado a cirurgia.* Avaliar o estado pré e pós operatorio do paciente.* Avaliar os prós e os contras para o ato cirúrgico e terapias alternativas.* Avaliar duas terapias clínicas ou manejos terap„uticos distintos.* Avaliar o impacto do ato cirúrgico e terapias alternativas, bem como a suas possíveis complicaƒões.* Avaliar reabordagens cirúrgicas e seus beneficios. (CUADRO 3, A 1 COLUMNA) (TITULO)Quadro 3. Mensurar a qualidade de vida inclui a avaliaƒËo.(COLUMNA)* Nível de dor seu alívio.* Fadiga e astenia.* Tristeza psicológica.* Náusea e vómito.* Funcionamento psicológico.* Sintomas e efeitos colaterais decorrente da técca cirúrgica ou terapia instituída.* Imagem corporal.* FunƒËo sexual.* Funcionamento social.* Memória e concentraƒËo* DisrupƒËo económica.* Qualidade de vida global.