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La importancia de la depresión durante el embarazo no ha sido suficientemente reconocida. En primer lugar, existen escasos estudios epidemiológicos. Además, la investigación de la presencia de esta patología durante el embarazo no constituye una práctica rutinaria, lo cual dificulta su detección, especialmente en los casos en que la sintomatología depresiva se superpone con características típicas de la gestación. En tercer lugar, las mujeres deprimidas pueden demorar la consulta médica debido a falta de motivación o de iniciativa. Sin embargo, el reconocimiento de la depresión durante el embarazo es importante a causa de su asociación con el retardo del crecimiento fetal y prematurez,1,2 tabaquismo, consumo de alcohol y cocaína,1 y suicidio.3En esta columna, a través de una breve síntesis y actualización de un artículo previo,4 intento enfatizar la importancia clínica de la depresión durante la gestación. Uno de los objetivos consiste en ampliar la información sobre uno de los aspectos quizás más críticos en cuanto al abordaje de la depresión en este período: las decisiones relativas a la interrupción de la gestación en mujeres deprimidas.Diagnóstico y reconocimientoLas estimaciones correspondientes a la prevalencia de la depresión mayor durante la gestación alcanzan aproximadamente el 10%;5-7 los síntomas depresivos que no se ajustan a los criterios de la depresión mayor son aún más frecuentes.8 Los criterios para el diagnóstico de depresión unipolar incluyen la presencia de 5 o más síntomas durante el mismo período de 2 semanas que representa una modificación en relación al funcionamiento anterior, causando malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social u ocupacional. Los síntomas cuya investigación resulta más útil, debido a que no se superponen con la gestación, incluyen el estado de ánimo depresivo, pérdida de placer asociado a actividades, sentimientos de inutilidad o culpa inapropiada, disminución de la concentración y pensamientos recurrentes de muerte. La apreciación de los factores de riesgo facilitaría el reconocimiento del cuadro. Estos incluyen los antecedentes de depresión (especialmente en caso de asociación con un embarazo previo), la interrupción de una gestación previa y la contemplación de una decisión equivalente con respecto al embarazo en curso.9La prevención secundaria depende de la utilización de un interrogatorio de investigación adecuado, efectuado especialmente durante el primer trimestre, momento en que la depresión se desarrolla con mayor frecuencia.6,8 Estas preguntas comprenden: ­7É3 «–Cómo describiría usted su estado de ánimo» «–Se ha sentido triste, melancólica, desanimada o deprimida» «–Ha perdido el placer en actividades que solía disfrutar» El interrogatorio destinado al seguimiento podría investigar la presencia o ausencia de sentimientos de inutilidad y pensamientos suicidas. Recientemente, se ha intentado someter a procedimientos de validación las escalas formales o las estrategias de evaluación que ayudan al reconocimiento de la depresión durante el embarazo.10Estrategias terapéuticasEl tratamiento incluye farmacoterapia, terapia electroconvulsivante, psicoterapia e identificación de las causas médicas reversibles (como el hipotiroidismo) mediante exámenes físicos y bioquímicos frecuentes. Entre los fármacos utilizados se encuentran los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.Si bien no se han demostrado efectos teratogénicos de las drogas antidepresivas en seres humanos, su utilización debe ser cautelosa, considerando los riesgos posibles tanto para la madre como para el feto y equilibrando los efectos tóxicos con los beneficios probables.11 La fluoxetina constituye un ejemplo de compuesto inhibidor de la recaptación de la serotonina, ampliamente difundido. Aunque el uso de fluoxetina durante la embriogénesis no se ha asociado a un mayor riesgo de malformaciones graves, se ha documentado un elevado índice de abortos.12 No obstante, datos más recientes no apoyan estas observaciones.13 La terapia electroconvulsivante (TEC) también es relativamente segura.14 Las evidencias sobre la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de la depresión durante el embarazo van en aumento.15Consideraciones éticas y clínicas durante el primer trimestreLos aspectos éticos pueden ser sumamente controvertidos. Además, se les ha otorgado escasa atención en los trabajos de investigación publicados. Si bien la prevalencia de depresión es mayor durante el primer trimestre3,5 de la gestación, y su presencia durante este período tiene mayores probabilidades de asociación con la decisión de interrumpir el embarazo, no existen estudios acerca del riesgo relativo de aparición de estas intenciones en mujeres gestantes deprimidas en comparación con mujeres gestantes no deprimidas.Principalmente, la presencia de depresión puede influir en este tipo de decisiones y en la probabilidad de que una mujer interrumpa su embarazo alterando su escala de valores. Por ejemplo, se advierte esta alteración de la escala de valores y de la capacidad para tomar decisiones basadas en éstos cuando la mujer considera menoscabadas sus capacidades maternales o alternativamente atribuye menor valor al bienestar del feto. Esta incapacidad puede persistir durante tanto tiempo como la enfermedad depresiva. También puede variar en cuanto a su intensidad a través del tiempo en la misma paciente en relación a la gravedad de la depresión, determinando el desarrollo de un fenómeno clínico denominado deterioro crónico y variable de la ­7É3 autonomía.16,17 Este concepto difiere de la noción legal de competencia, ya que esta última implicaría la presencia de un umbral relativamente definido e invariable.Este concepto de deterioro de la autonomía en forma crónica y variable tiene consecuencias clínicas de suma importancia. En primer lugar, el médico debe evaluar cuidadosamente las áreas de deterioro potencial en cuanto al proceso de decisión. La determinación de la magnitud del efecto de la depresión sobre las decisiones de un paciente constituye un aspecto crítico, ya que el principio de respeto por la autonomía obliga al médico a adoptar una conducta tendiente a un mayor equilibrio de los beneficios sobre los perjuicios en el cuidado de un paciente, en vista del modo en que estos beneficios y perjuicios son interpretados por el paciente. Por otra parte, el médico también debe considerar los posibles efectos adversos de la depresión, tanto sobre la paciente gestante como sobre el paciente fetal. El principio de preponderancia del beneficio define las obligaciones. El médico debe apuntar al predominio del beneficio sobre el perjuicio, en la atención de la paciente gestante y del paciente fetal, tal como se desprende de una perspectiva clínica rigurosa y bien informada.Sin embargo, tal como se argumentó previamente,18 no todos los fetos son pacientes. Un feto previable (antes de las 24 semanas de gestación) sólo llega a ser paciente cuando la mujer embarazada le otorga este estatuto moral, decisión que ella es libre de tomar en función de su autonomía. Este argumento se ha desarrollado a partir del reconocimiento de que el único nexo posible entre el feto previable y el futuro bebé se basa en la autonomía de la mujer embarazada. Por ende, el ejercicio de la autonomía de la mujer en cuanto a la decisión de otorgar el estatuto de paciente al feto, y de seguir adelante con la gestación se convierte en la principal consideración ética, ya que, una vez que el feto cuenta con el estatuto de paciente, el asesoramiento directivo (es decir, la recomendación de una forma de tratamiento dirigida al bienestar del feto) constituiría un abordaje justificable. Antes de que el feto adquiera el estatuto de paciente, podría considerarse al asesoramiento no directivo (es decir, la oferta de una forma de tratamiento, sin su recomendación).Es de importancia crucial apreciar que todas las pacientes deprimidas no pueden ser uniformemente consideradas como carentes de capacidad de decisión. Aun en el caso de que la depresión determine una alteración de la escala de valores de una paciente, ésta puede conservar un grado sustancial de autonomía. Estas consideraciones desacreditan las respuestas paternalistas de los médicos, como el tomar a su cargo las decisiones que corresponden a las pacientes para evitar posibles consecuencias adversas. El médico (clínico, obstetra, psiquiatra o médico de familia) no debe permitir que sus opiniones personales influyan en el proceso de decisión de las pacientes.Una estrategia alternativa, clínicamente justificada, consiste en intentar fortalecer la autonomía de la mujer embarazada invitándola a identificar sus valores con respecto a la gestación. Se le debe preguntar qué aspectos de su embarazo considera importantes, incluyendo su decisión de llevarlo a ­7É3 término, cuáles son los aspectos que considera importantes con respecto a su propia salud, y cuáles en relación al feto. La siguiente prioridad consiste en asistir a la mujer gestante en el proceso de decisión, basado en sus valores, con respecto a la viabilidad y terminación de su embarazo. Además, la paciente debe ser informada de los posibles efectos e influencias de la depresión sobre sus decisiones, y en particular sobre sus valores. ConclusionesTanto la depresión mayor como los síntomas depresivos son comunes durante la gestación y determinan posibles consecuencias adversas significativas para la mujer embarazada ym para el producto de la gestación. No obstante, en la práctica clínica se tiende a subestimar la presencia de depresión durante el embarazo, y se le brinda escasa atención en comparación con la depresión posparto. La posible asociación entre la depresión y la interrupción de las gestaciones durante el primer trimestre obliga al médico a evaluar y a fortalecer la capacidad del paciente para tomar decisiones. Losédicos deben apreciar que la depresión es fácilmente tratable, y que el asesoramiento relativo a las decisiones que involucran la interrupción del embarazo durante el primer trimestre en pacientes deprimidas no debería ser en general de tipo directivo.