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IntroducciónLa prostitución y otras formas de promiscuidad sexual son conocidas desde hace décadas como factores de riesgo de enfermedades de transmisión sexual (ETS).1 Esto ya fue descripto con los patógenos clásicos como la sífilis y el gonococo.2Con el cambio en la última época en la etiología de las ETS y sobre todo la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), muchos estudios han centrado sus investigaciones en los usuarios de drogas vía parenteral (UDVP) como el factor más importante para la transmisión del HIV.3 El riesgo de transmisión sexual de virus por parte de los UDVP hacia sus parejas sexuales ha sido reconocido como un problema socio-sanitario.4Williams5 halló que la mitad de la población de UDVP en Texas refería haber tenido relaciones sexuales con una pareja no-UDVP en los últimos 6 meses. Selwing6 describió que las UDVP tienen un riesgo incrementado para las ETS y recomiendan el screening de estas enfermedades en adictas a drogas seropositivas para el HIV.El comportamiento sexual de los individuos puede determinar en ocasiones un mayor riesgo infectocontagioso de las ETS. Esto se pone de manifiesto en la colectividad de mujeres usuarias de drogas vía parenteral que, a menudo y en relación directa con su toxicomanía, presentan hábitos sexuales asociados a la promiscuidad y a la prostitución.7Hasta el año 1993 la tendencia en la transmisión heterosexual del sida estaba relacionada con las parejas de UDVP; posteriormente a esta fecha se ha producido un incremento de la transmisión heterosexual en el grupo de contacto con parejas infectadas por el HIV sin otro factor de riesgo asociado.8EtiologíaEl término de enfermedades venéreas fue utilizado hasta 1980 y comprendía una serie de entidades clásicas tales como gonococia, sífilis, chancro blando, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal.Este término fue sustituido por el más amplio «enfermedades de transmisión sexual», que comprende todas las enfermedades infecciosas en las que la transmisión sexual tiene una importancia epidemiológica (cuadro 1).En cuanto a los agentes etiológicos, ha habido una gran evolución. Antes de los años 60, los gérmenes como el gonococo, treponema y Haemofilus eran los más frecuentes; posteriormente, en los años 70, la aparición de patógenos como el virus del Herpes simple, Chlamydia y el Ureaplasma urealyticum dio una nueva orientación a la etiología. En la actualidad son los virus los gérmenes más frecuentemente diagnosticados como responsables de ETS; entre ellos, los más comunes son: virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, virus del papiloma humano y virus de la hepatitis B. Estos están sustituyendo claramente a los gérmenes bacterianos clásicos (sífilis, gonococia, chancro blando).9 Algunos de los patógenos citados en el cuadro 1 también se transmiten sin contagio sexual, pero en todos los casos la transmisión sexual es importante clínica y epidemiológicamente.Estado actual del temaNo existen demasiadas citas bibliográficas que relacionen estos dos términos las enfermedades de transmisión sexual y las usuarias de drogas via parenteral. En el cuadro 2 presentamos una relación de autores y la tasa de incidencia de enfermedades de transmisión sexual en los grupos de UDVP.Prevención y control de las enfermedades de transmisión sexual en las usuarias de drogas vía parenteralLa prevención y el control de las enfermedades de transmisión sexual se basa en la reducción del riesgo a la exposición sexual mediante la reducción de (1) la tasa media de cambios de compañeros sexuales en todos los grupos de población (2) la transmisión, potenciando las prácticas sexuales más seguras -uso de preservativos durante el sexo casual o comercial- y la vacunación frente a la hepatitis B y (3) la duración de la infectividad de las ETS mediante su detección precoz y su tratamiento curativo o supresivo. Los médicos de las la unidades de desintoxicación y los ginecólogos son tambien responsables de las «4 C» de las ETS: recomendar Consejos sobre la reducción de los riesgos, asegurar el Cumplimiento del tratamiento, realizar tratamiento a los Contactos, estimular el uso de Condones.14Sería necesario concienciar a las UDVP con ETS o riesgo de padecerlas para que se realicen pruebas para la detección de gonorrea, sífilis, infección por chlamydia, HIV y VHB, así como la citología cervical con el adecuado asesoramiento y consentimiento previos.15 En los centros de desintoxicación estos consejos suelen ser directos y ayudan a una mayor detección de enfermedades y una reducción de riesgos.La legalización de la compra y posesión de agujas y jeringas, así como la instauración de programas de intercambio de las mismas, son los ejemplos más claros del método de reducción de la transmisión de muchas infecciones. Además de la distribución o intercambio del material de inyección, los programas de intercambio de agujas comprenden educación sobre el sida, distribución de preservativos en inclusión en diversos programas médicos como el de la prevención de las enfermedades de transmisión sexual.16Bibliografía1. Woolley PD, Bowman CA, Kinghorn GR. «Prostitution in Sheffield: diferences between prostitutes». Genitourin Med 1988; 64:391-3. 2. Nayyar KC, Noble RC, Michel MF, Stolz E. «Gonorrhea in Rotterdam caused by penicillinase-producing gonococci». Br J Venereal Dis 1980; 56:244-8.3. HIV (Schoebaum EE, Hartel D, Selwyn PA, et al. «Risk factors for human inmunodeficiency virus infection in intravenous drug users». N Engl J Med 1989; 321:874-9.4. Moss AR. «AIDS and intravenous drug use: the real heterosexual epidemic». BMJ 1987; 321:874-9.5. Williams ML. «A model of the sexual relations of young IV drug users». Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 1990; 3:307-18.6. Selwyn PA. «Issues in the clinical management of intravenous drug users with HIV infection». Aids 1989; 3:201-8.7. Morrison CL, Ruben SM Beeching NJ. «Female sexual health problems in a drug dependency unit». Int J STD AIDS 6:201-203.8. Neal JJ, Fleming PL, Green TA, Ward JW. «Trends in heterosexually acquired AIDS in the United States, 1988 through 1995». J Acquir Inmune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997, 14:465-74.9. Aral SO, Holmes KK. «Epidemiology of sexual behavior and sexually transmited diseases». En: Holmes KK et al (eds). Sexually transmitted diseases. 2• ed. Cap. 2. Nueva York, Mc Graw-Hill, 199010. Samara Z, Dan M, Segev S, Fintsi Y, Bar-Shany S, Weinberg M, Gutman R. «Prevalence of sexual transmitted pathogens among women attending a methadone clinic in Israel». Genitourin Med 1991; 67:133-136.11. Ross MW, Golg J, Wodak A, Miller MD. «Sexually transmissible diseases injecting drug users» 1991; 67:32-3612. Nelson E, Vlahov D, Cohn S, Odunmbaku M, Lindsay A, Anthony JC, Hook WH. «Sexually transmitted diseases in a population of intravenous drug users; Association with seropositivity to the human immunodeficiency virus (HIV). Journal of Infectious Disease, 1991; 164:457-63.13. Carreras R, Ollé C. Castellanos E, Fernández I, Soriano RM, Checa MA. «Enfermedades de transmisión sexual en mujeres usuarias de drogas vía parenteral». Acta Ginecológica, Vol LIV, pág. 139.14. Oxman GL, Doyle L. «A comparison of the case finding effectiveness and average costs of screening and partner notification». Sex Transm Dis 1996 23:51.15. US Preventive Services Task Force: Guide to clinical Preventive Services, 2d. Baltimore, W&W., 1996.16. Vlahov D, Junge B. «The role of needle exchange programs in HIV prevention». Public Health Rep 1998; 113:75-80.******************************** (CUADRO 1, A UNAS COLUMNA)(TITULO)Cuadro 1. (COLUMNA UNICA)BacteriasNeisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisTreponema pallidumHaemophilus ducreyiMycoplasma hominisUreaplasma urealyticumCalymmatobacterium granulomatisShigella sppCampylobacter sppStreptococcus grupo BGardnerella vaginalisMobiluncus sppVirusHerpes virus I y IIVirus de la hepatitis BPapilomavirus humano (HPV)Virus del molluscum contagiosoVirus de la inmunodeficiencia humana (HIV)ProtozoosEntamoeba histolytica Giardia lambliaTrichomonas vaginalisHongosCandida albicansEctoparásitosPhthirius pubisSarcptes scabiei********************************** (CUADRO 2, DE 6 FILAS POR 11 COLUMNAS(TITULO)Cuadro 2.(FILA 1)Autor «n» Lues % Gono % VHS % VHB % Cand % HIV % VB % Trich % VPH % (FILA 2)Samara Z 64 4.5 0 3 57 - 0 17 - - (FILA 3)Ross MW 220 1.4 8.6 14.1 27.7 59.6 5.7 - - 16.8 (FILA 4)Nelson E HIV+ 703 16.8 54.3 3.4 - - 24.2* - - 5.8 (FILA 5)Nelson E HIV- 2218 11.3 50.3 2.1 - - - - - 5.3 (FILA 6)Carreras R 52 7 - 8 - 36 69 28 25 21 (NOTAS AL PIE DEL CUADRO)* % global de la serie de Nelson.Samara Z, Genitourinary Medicine 1991 (Israel); Ross MW, Genitourin Medicine 1991 (Australia); Nelson E, Journal of Infectious Diseases 1991 (EE.UU.); Carreras R, Acta Ginecológica 1997 (España).Gono: gonococia; VHS: virus del herpes simple; VHB: virus de la hepatitis B; Cand: candidiasis; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; VB: vaginosis bacteriana; Trich: trichomonas; VHP: virus del papiloma humano.10-13**********************************