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IntroducciónEl diagnóstico de la neoplasia cervical intraepitelial se beneficia de las campañas de screening puestas en funcionamiento en multitud de poblaciones; dicho diagnóstico precisa ir seguido de un tratamiento adecuado al grado de lesión. Sería conveniente, además, que dicho tratamiento pueda aplicarse a corto plazo, de manera ambulatoria y con la mínima molestia para la paciente. El principio del tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial (CIN) se basa en la destrucción de la lesión sobrepasando sus límites tanto en superficie como en profundidad. La elección del método de tratamiento puede dictaminarse por el tipo de lesión, la experiencia del cirujano así como por el coste del procedimiento y el confort de la paciente. En cuanto al tipo de lesión, su extensión y localización son indicadores determinantes del tipo de tratamiento a aplicar, tan importantes como el grado de CIN.La criocirugía es un método de tratamiento del CIN basado en la destrucción local; no permite, por tanto, la evaluación histológica del área afecta ni proporciona información acerca del estado de los márgenes destruidos. La naturaleza de esta técnica condiciona su aplicación a aquellas lesiones que, tras un estudio exhaustivo, se encuentran limitadas a exocérvix. Por otra parte, la criocirugía es un método rápido, sencillo, de bajo coste y poco doloroso para la paciente. Presenta una buena tasa de curaciones y una mínima incidencia de complicaciones, que en el CIN exocervical puede ser, como hemos dicho, perfectamente válida y comparable a técnicas como el laser de CO2 o la electrocoagulación.Material y métodosEn nuestro departamento de Ginecología y Obstetricia utilizamos Criocirugía hasta el año 1996. Realizamos un estudio prospectivo sobre 53 pacientes afectadas de CIN (desde CIN I a CIN III); 20 de ellas presentaban infección cervical por HPV. El diagnóstico de CIN se realizó mediante citología, colposcopia, biopsias cervicales y legrado endocervical. Las pacientes que presentaban lesiones muy extensas o endocervicales no fueron incluidas en el estudio. La técnica empleada fue la Doble Congelación: dos aplicaciones de 2-3 minutos cada una separadas por una descongelacción de aproximadamente 5 minutos. El período medio de seguimiento fue de 26 meses. ­7É3 Consideramos persistencia de la lesión si reaparece dentro del primer año postratamiento, y recidiva si lo hace pasado este período de tiempo.ResultadosDe las 53 pacientes estudiadas, 20 (37%) presentaron positividad para papilomavirus humano en la biopsia cervical. Al aplicar técnicas de hibridación in situ y de inmunohistoquímica, los serotipos hallados pertenecían en su mayoría a HPV 16-18, con un total de 12 casos (60%), 4 casos (20%) resultaron positivos para HPV 31-33-51, mientras que no hallamos positividad para HPV 6-11. El resto de casos (20%) no demostraron positividad para HPV al aplicar las técnicas mencionadas.El número de curaciones fue de 47 casos (88.6%). Los seis casos restantes correspondían a 4 persistencias (7,5%), y 2 recidivas (3,7%). De los cuatro casos de persistencia, tres estaban asociados a HPV 16-18 y uno a 31-33-51. Asimismo, las recidivas se hallaban asociadas a HPV 16-18.No se hubo complicaciones postoperatorias con esta técnica, exceptuando una abundante leucorrea acuosa durante unas 2-3 semanas.DiscusiónLa aplicación del tratamiento con Criocirugía constituyó, hasta hace relativamente poco tiempo, una alternativa más dentro del tratamiento del CIN exocervical, siendo un método rápido, sencillo, de bajo coste y poco doloroso para la paciente. Presenta una mínima incidencia de complicaciones y, si las pacientes están adecuadamente seleccionadas, una buena tasa de curaciones.Sin embargo, la aparición de las técnicas de resección mediante asa de diatermia o LEEP (loop electrosurgical excisional procedure) ha cambiado radicalmente el enfoque tanto en el diagnóstico como en el seguimiento y tratamiento del CIN.Tras la cuidadosa evaluación cervical, la aplicación del LEEP permite la exéresis de la lesión de manera ambulatoria en un buen número de casos, con un grado de molestia mínimo para la paciente. Permite, además, el estudio histológico de la pieza resecada y el de los márgenes de resección.En la actualidad, la mayoría de los centros ha optado por la aplicación del asa de diatermia en el tratamiento del CIN, desplazando a la cirugía con bisturí frío, pero sobre todo a técnicas de destrucción local como el láser o la crioterapia. De hecho, en la revisión de la literatura de los últimos años, encontramos escasas referencias al uso de la crioterapia en el tratamiento del CIN, lo que refleja el poco empleo de esta técnica en los últimos tiempos.En nuestro servicio de ginecología del Hospital del Mar aplicamos actualmente el asa de diatermia tanto para el diagnóstico (biopsia) como para el tratamiento del CIN.La pinza de biopsia cervical clásica en sacabocados hemos dejado de utilizarla para diagnóstico; usamos pequeñas asas de diatermia que permiten la obtención de tejido adecuado para estudio histológico, prácticamente sin sangrado cervical y con apenas ­7É3 molestias para la paciente. Por otra parte, cuando tras una citología alterada, la colposcopia demuestra una lesión única y de reducido tamaño, la biopsia cuidadosa de la misma con el asa de diatermia puede servir en el mismo acto como diagnóstico y tratamiento.La mayoría de exéresis que realizamos se efectúan de manera ambulatoria en unos pocos minutos, bajo anestesia local cervical. Son pocas las pacientes en las que indicamos la realización de esta técnica en quirófano, se trata de lesiones extensas y/o endocervicales que precisarán la exéresis de una mayor cantidad de tejido por lo que las complicaciones, especialmente el sangrado, pueden ser mayores y también las molestias para la paciente.Los resultados que hemos obtenido en el curso de estos años -en cuanto a tasas de curación, recidiva o persistencia- son comparables al bisturí frío o al láser.El primer control tras la exéresis lo realizamos a los 3 meses y continuamos después con visitas semestrales durante un período de 2 años; posteriormente la paciente puede ser visitada con periodicidad anual. Es necesaria la evaluación post-asa del canal endocervical que realizamos mediante microlegrado o citobrush para descartar la existencia de neoplasia intraepitelial a este nivel.Debemos tener en cuenta que, en comparación con el bisturí frío, la aplicación del asa demuestra inicialmente un porcentaje mayor de márgenes afectados en la pieza resecada. El seguimiento posterior demuestra que tras el proceso de curación y epitelización cervical postquirúrgico la lesión en la mayoría de los casos habrá desaparecido; de manera que a los 3 meses el porcentaje de curaciones es equiparable al empleo de bisturí frío. Por otra parte, debemos señalar que tras la aplicación del asa y debido a que la epitelización posterior es muy buena, el seguimiento es mucho más fácil en comparación con la estenosis y fibrosis producidas en la mayoría de las ocasiones tras utilizar bisturí frío.ConclusiónEn el tratamiento de la neoplasia cervical intraepitelial, actualmente la criocirugía ha sido desplazada -al igual que la cirugía con bisturí frío o el láser- por el asa de diatermia, la cual ha superado al resto de los tratamientos al demostrar múltiples ventajas tanto por la sencillez del método como por su rapidez, escasez de complicaciones o efectos secundarios, con un mínimo de molestias para la paciente y resultados en cuanto a curación equiparables al resto de técnicas. Bibliografía1. Harper D M, Cobb J L. «Cervical mucosal block effectively reduces the pain and cramping from cryosurgery», J Fam Pract, 285-9, 1998.2. 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