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IntroducciónLos pseudoquistes pancreáticos son una causa infrecuente de dolor abdominal en la infancia. No obstante, en los últimos años, ha habido una mayor verificación de casos en esta edad.1-11En la mayoría de las series revisadas la relación entre traumatismo abdominal cerrado y pseudoquiste pancreático ha sido muy elevada;2-4,6,9-11 entre el 54% y 60% de ellos son consecuencia de traumatismos abdominales previos.12-14 En este sentido el páncreas es la víscera afectada en cuarto lugar en los traumatismos abdominales después del bazo, hígado y riñón. Además se ha podido constatar que el tratamiento quirúrgico del pseudoquiste pancreático es la maniobra quirúrgica practicada con mayor frecuencia después de pancreatitis de origen traumático y de sus complicaciones1.La situación abdominal de la víscera pancreática la hace vulnerable ante los traumatismos abdominales debido a su posición fija en el retroperitoneo, con su cuerpo que cruza por delante de la columna vertebral lumbar, resultando traumatizada en el 1% y 10% de los golpes abdominales directos,12-14 además de las posibles malformaciones congénitas de su sistema de drenaje ductular.A pesar de estas teóricas desventajas que hacen de la víscera pancreática blanco frecuente de los traumatismos abdominales cerrados, resulta llamativo que en la mayoría de las series publicadas la proporción de pseudoquistes pancreáticos que precisaron tratamiento quirúrgico fue relativamente pequeña, aproximadamente un 20%,1,4 habiendo sido abordados en su gran mayoría con tratamiento conservador.6,11,15 Nuestra experiencia avala esta afirmación y, además, señala que tanto la metodología diagnóstica como la terapéutica han sufrido un profundo cambio en las últimas décadas.DiscusiónLa incidencia de traumatismos abdominales cerrados en la infancia, consecuencia, por lo general, de accidentes del tránsito o deportivos, se ha incrementado notablemente en los últimos años.1-11 La compresión brusca sobre el abdomen o bien el golpe directo sobre el epigastrio son los mecanismos más frecuentes.De la experiencia acumulada en estos últimos años deducimos la necesidad de un seguimiento de los traumatismos abdominales cerrados para detectar precozmente los pseudoquistes pancreáticos,1-11 cuyo desarrollo es silente y, comúnmente, de forma larvada, enmascarados en los primeros momentos del período postraumático por el shock doloroso o por lesiones acompañantes. Esto es lo que justifica la existencia de un período o intervalo ­7É3 con síntomas inespecíficos y escasos entre el traumatismo y el comienzo de la sintomatología propia del pseudoquiste, que puede debutar como masa abdominal o distensión abdominal progresiva o bien con síndrome infeccioso doloroso simulando un abdomen agudo. Además, la ubicación retroperitoneal de la víscera pancreática en el espacio pararrenal anterior de Meyers, relacionándose con el duodeno, colon ascendente y descendente, con continuidad a través de la línea media, hace posible la difusión de las enzimas pancreáticas extravasadas hacia la trascavidad de los epiplones, hacia la raíz del mesenterio común, hacia el mesocolon transverso, el fondo de saco de Douglas, o hacia el escroto. Esto contribuye al polimorfismo y semejanza de sus manifestaciones clínicas con otros cuadros clínicos. La duración del intervalo con escasos síntomas e inespecíficos (dolor abdominal impreciso, vómitos ocasionales e intermitentes, rechazo de alimento) puede oscilar entre 15 días y 2 meses, hasta lograr la objetivación de masa abominal o bien distensión abdominal progresiva.El diagnóstico del pseudoquiste pancreático estuvo definido hace unos años por la sospecha clínica (masa abdominal o distensión abdominal) y la radiología de abdomen, sobre todo con contraste. En la radiografía simple se podía apreciar un silencio u opacidad abdominal en la mitad superior, y en el tránsito baritado gastrointestinal superior se observaba un notable desplazamiento anterosuperior y compresión de estómago y duodeno y ampliación de la «C» duodenal. En el colon con enema era frecuente el hallazgo de un colon transverso desplazado hacia abajo en su porción media o en «hamaca». Sin embargo, durante las últimas décadas, desde la introducción de los ultrasonidos como método diagnóstico, la exploración ecográfica abdominal2,10,11 constituye el principal baluarte para el establecimiento de diagnóstico de pseudoquiste pancreático, permitiéndonos localizar y definir las características de esta lesión de tipo quístico dependiente del páncreas, valorar su contenido hipoecoico -en ocasiones con ecos gruesos debido a hemorragia interna- y ofrecernos una aproximación a su grado de madurez por las características de su pared. La TAC con contraste efectúa una valoración, más precisa si cabe, respecto de la dependencia, ubicación, morfología, lesiones acompañantes, relación con estructuras circundantes y difusión retroperitoneal. Por ello, las exploraciones complementarias anteriores a la ecografía y la TAC han quedado relegadas y prácticamente en desuso en la actualidad. La mayor efectividad diagnóstica de estas últimas exploraciones complementarias ha influido, como veremos, en los cambios acontecidos en la metodología terapéutica. No obstante, no faltan publicaciones que mencionan las dificultades diagnósticas en estadios precoces de los traumatismos pancreáticos mediante TAC,16 e incluso los que afirman que tanto la ecografía como la TAC en los primeros días postraumatismo no aportan hallazgos significativos y que sólo la laparotomía aporta un diagnóstico definitivo.Es preciso establecer un diagnóstico diferencial con otras masas quísticas y sólidas del hemiabdomen superior que pueden ubicarse en dicha región -como quistes de colédoco, duplicaciones digestivas, quistes hidatídicos, pancreáticos verdaderos o tumores pancreáticos, digestivos o biliares-, razón por la que se ­7É3 recurre a los antecedentes clínicos teniendo en cuenta sobre todo la edad, la ubicación de la masa y las características morfológicas definidas por las exploraciones complementarias.El tratamiento conservador de los pseudoquistes pancreáticos en la infancia ha cobrado auge6,11 gracias a una mayor precisión diagnóstica, su diferente patogénesis con los del adulto (donde las pancreatitis de origen alcohólico o biliar adquieren una mayor relevancia), a un mejor y más preciso control evolutivo y a la resolución espontánea de la mayoría de pseudoquistes pancreáticos de pequeño y mediano tamaño sin lesión ductal pancreática importante acompañante.15 Este tratamiento consiste generalmente en reposo digestivo, manteniendo al paciente con alimentación parenteral en los primeros momentos, analgésicos, anticolinérgicos y, últimamente, en tratamiento con somatostatina o análogos como el octeotrido17 que ha resultado muy útil y beneficioso en el tratamiento de fístulas digestivas. Este tipo de tratamiento ha cobrado y seguirá cobrando gran número de adeptos debido a que la ecografía nos permite un fácil e inocuo control de su evolución y de su respuesta al tratamiento instaurado.Sin embargo, aquellos pseudoquistes pancreáticos de gran tamaño que se cronifican o presentan cambios en su ecoestructura sugierendo hemorragia interna importante -o que debido a su tamaño presentan riesgo probable de ruptura- seguirán siendo candidatos a un tratamiento intervencionista. Dicho abordaje ha variado notablemente con el tiempo, pasando de un abordaje abdominal con derivación externa sistemática (marsupialización) a un drenaje por punción percutánea guiado por ecografía o por TAC en la actualidad;18-20 manteniendo la laparotomía con derivación interna mediante cistogastrostomía o cistoyeyunostomía para pacientes con diagnóstico dudoso de pseudoquiste pancreático o pseudoquistes complicados (hemorragia interna, ruptura).21-23 Además, hemos de reseñar que no tardará en practicarse en niños, al igual que en adultos, un abordaje endoscópico transgástrico o transduodenal en aquellos pseudoquistes que comprimen y establecen contacto y continuidad con estas porciones del tracto digestivo, en muchos casos guiados en su abordaje endoscópico por endosonografía,24-26 y que permite establecer una comunicación entre ambas estructuras cavitarias por medio de interposición de sondas tipo pi-tail o de stent para evitar un cierre precoz de dicha comunicación. Asimismo, es posible obviar la laparotomía por medio de un abordaje laparoscópico para establecer generalmente un drenaje externo.27En aquellos pacientes en que la cavidad residual del pseudoquiste permanece y no disminuye a pesar del drenaje establecido, o bien mantiene un flujo elevado de drenaje a pesar del reposo digestivo establecido y del tratamiento con somatostatina o de octeotrido, habrá que sospechar una importante disrupción ductal pancreática, debiendo definirse la ubicación de la rotura por medio de contraste a través de la sonda de drenaje externo o mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.Por tanto, podemos reseñar que los pseudoquistes pancreáticos en la infancia mantienen una fuerte relación etiológica con traumatismos abdominales cerrados, habiendo variado ampliamente en estos últimos años tanto su metodología diagnóstica como ­7É3 terapéutica.Bibliografía1. 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Imagen correspondiente a corte de TAC abdominal que muestra tumoración quística abdominal en área prepancreática, sin cápsula o pared que la delimite.Figura 5. Esquema de sección sagital de la cavidad abdominal que muestra las posibles vías de diseminación de los jugos y enzimas pancreáticos a través del espacio pararrenal anterior de Meyers. P: páncreas. D: duodeno. C: colon. SI: intestino delgado. LV: hígado. ST: estómago.