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La utilización precoz de los neurolépticos en psiquiatría infantojuvenil para el tratamiento de cuadros de agitación psicomotriz y agresividad estuvo en consonancia con el descubrimiento de las propiedades sedativas de la clorpromazina. Basándose en estas características y de una forma empírica, sin que existieran estudios controlados, se administraron durante años en una serie de situaciones inespecíficas frecuentes en la infancia tales como el trastorno de conducta, la hiperactividad, el oposicionismo, la agresividad (con o sin retraso mental) o los trastornos del sueño. Actualmente se intenta racionalizar su empleo delimitando sus indicaciones a aquellos cuadros en los que esté probada su eficacia y siempre que los beneficios superen con claridad los riesgos de su utilización. En este sentido, la introducción de neurolépticos atípicos, como la risperidona y la olanzapina, ha abierto un nuevo campo de utilización e investigación en la psiquiatría infantojuvenil, al lograrse una eficacia similar asociada a menos efectos secundarios.La principal indicación de los neurolépticos en niños y adolescentes son los trastornos psicóticos, pero también se han mostrado eficaces en otros desórdenes conductuales que revisamos a continuación.Esquizofrenias de inicio en la infancia o adolescenciaExisten trabajos de la eficacia de neurolépticos clásicos en esquizofrenia de inicio en la infancia o adolescencia, pricipalmente haloperidol, que encuentran una clara mejoría en la sintomatología positiva, persistiendo el problema de los efectos secundarios extrapiramidales y de la falta de efectividad sobre los síntomas de tipo negativo. Debido a ello, diversos autores han realizado estudios con neurolépticos atípicos como clozapina, olanzapina o risperidona. * Clozapina: hasta la fecha solamente hay descritos casos aislados de niños y adolescentes con trastorno esquizofrénico que recibieron tratamiento con clozapina con respuestas entre un 21 y un 50%, tanto en síntomas psicóticos positivos como negativos, apareciendo como efectos secundarios más frecuentes aumento de peso, taquicardia e hipotensión y como más severos crisis comiciales y neutropenia. * Risperidona: en niños y adolescentes con trastorno esquizofrénico se han realizado estudios abiertos con una eficacia aproximada de un 75%-95% en síntomas positivos y negativos, sin aparición de efectos secundarios importantes y con buena tolerancia. * Olanzapina: aún hay escasa información sobre su eficacia y seguridad en edades inferiores a los dieciocho años. Hasta el momento se han publicado dos estudios sobre su uso en niños y ­7É3 adolescentes diagnosticados de esquizofrenia con resultados esperanzadores, mostrando su alta eficacia y mejor tolerancia incluso que otros neurolépticos previos.Trastorno de Gilles de la Tourette Clásicamente se utiliza el haloperidol y el pimozide para su tratamiento, consiguiéndose una reducción de los síntomas en torno al 80%, si bien la aparición de efectos secundarios extrapiramidales hace que, en seguimientos a largo plazo, no se consiga la eficacia esperada. Se han realizado varios estudios con risperidona en este trastorno, lográndose una eficacia en torno al 60%, si bien los efectos secundarios fueron superiores a los esperados (20% de los pacientes).Trastorno maníacoEl tratamiento de los episodios maníacos en niños y adolescentes sigue pautas similares al de los adultos; el litio es el tratamiento de elección, y se usa junto con neurolépticos como el haloperidol en las fases iniciales del episodio. También se ha utilizado la risperidona, pero no hay datos suficientes para recomendar su uso en adolescentes.Autismo infantil y trastorno generalizado del desarrolloDe todos los neurolépticos utilizados el más estudiado es el haloperidol. A pesar de sus efectos positivos hay que tener en cuenta el riesgo de aparición de discinesias, que parece ser más elevado en pacientes autistas de sexo femenino. La risperidona se ha utilizado en un número reducido de pacientes con resultados esperanzadores, sobre todo en relación con las alteraciones conductuales como agresividad, impulsividad y conductas reiterativas. La clozapina ha sido utilizada con buenos resultados en niños autistas resistentes a haloperidol al menos en un estudio. Con olanzapina se han comunicado respuestas favorables aisladas en niños resistentes a otros neurolépticos y recientemente se ha referido un caso de autismo con muy buena respuesta a olanzapina, después de haber fracasado los intentos terapéuticos con numesosos fármacos, incluyendo neurolépticos, ansiolíticos, estimulantes, etc. Trastorno de conducta con agresividadLos primeros resultados sobre la utilización de neurolépticos (haloperidol, tioridacina, rfenacina) en niños con un diagnóstico impreciso y heterogéneo que tenían en común alteraciones en la conducta con hiperactividad y agresividad fueron positivos. Se ha estudiado la eficacia de la clozapina en niños que presentaban como sintomatología predominante agresividad, tanto verbal como física, en el contexto de otras patologías psiquiátricas como esquizofrenia, retraso mental y autismo resultando de en general de gran eficacia y buena tolerancia.Trastorno de conducta y agresividad en retraso mentalLos primeros estudios realizados con clorpromazina y tioridazina mostraron su eficacia para disminuir síntomas de hiperactividad, y conductas autolesivas y heteroagresivas. Posteriormente se ­7É3 comprobó la eficacia de haloperidol. También se han realizado estudios buscando la dosis óptima de tioridazina para conseguir una mejoría conductual en el retraso mental que no implique un empeoramiento del rendimiento cognitivo. En los últimos años, dada la preocupación existente por la alta incidencia de discinesia tardía en el retraso mental, se han realizado estudios con neurolépticos atípicos, especialmente con risperidona, obteniéndose mejoría conductual en proporción similar a los neurolépticos clásicos.Trastorno por déficit de atención con hiperactividadLos primeros trabajos realizados con clorpromazina mostraron su gran efectividad para disminuir los síntomas de hiperactividad pero sin tanto éxito sobre la falta de atención y el rendimiento cognitivo. Se han realizado otros estudios con haloperidol y tioridazina comparándolos con psicoestimulantes, como metilfenidato, resultando que los neurolépticos solamente tienen eficacia sobre la hiperactividad, siendo los estimulantes superiores en los resultados obtenidos en las pruebas cognitivas.Trastorno límite de la personalidadEn los años ochenta se publicaron varios estudios que intentaban demostrar la eficacia de diferentes neurolépticos (tioridazina, haloperidol, tiotixeno, trifluoperazina, flupentixol) para el tratamiento del comportamiento impulsivo-agresivo; los resultados hallados fueron contradictorios, bien por muestras poco homogéneas o por mal cumplimiento asociado a efectos secundarios de la medicación. En la última década, con los antipsicóticos atípicos, se ha abierto un campo nuevo en el tratamiento de los trastornos de personalidad. La efectividad de olanzapina o risperidona es similar a la de los neurolépticos convencionales, con menos efectos secundarios y en consecuencia con un mejor cumplimiento. Hasta el momento, con risperidona sólo se ha descrito su utilidad con bajas dosis en pacientes diagnosticados de trastorno límite de la personalidad. Por lo que respecta a olanzapina, hemos observado una respuesta favorable en 11 pacientes con trastorno límite asociado a trastornos de alimentación con dosis de 5 a 10 mg/día.Tratornos de la conducta alimentaria Aunque no está establecida la indicación de neurolépticos en estos trastornos, se han utilizado en la anorexia nerviosa por sus efectos ansiolíticos y sedantes para disminuir la hiperactividad de desgaste, aumentar el apetito y el peso y facilitar el reposo en cama. Se ha citado un caso aislado de buena respuesta a risperidona en una adolescente diagnosticada de anorexia nerviosa y trastorno autista. Por lo que respecta a olanzapina, hemos realizado en nuestra propia experiencia un estudio clínico con cincuenta pacientes, diagnosticados de TCA, a las que se les administró olanzapina junto con el tratamiento de base; se logró una mejoría significativa en el 48% de las pacientes, apreciándose efectos secundarios leves que, en general, no obligaron a retirar el tratamiento.En síntesis, la revisión que hemos realizado nos lleva a defender el uso de los neurolépticos atípicos en estas otras indicaciones ­7É3 «marginales», así como en los niños y adolescentes. Es cierto que aún hay poca información disponible, y que seguramente se usan más en la clínica práctica de lo que se publica a nivel científico. No obstante, creemos que ya se dispone de un cuerpo de información bastante amplio como para poder recomendar la utilización de estos fármacos en algunas de las indicaciones que hemos revisado y en el grupo personas de la edad que nos ocupa, especialmante la risperidona y la olanzapina, sobre los que hay más informaciones disponibles.Bibliografía1. De la Gándara, J.J., García, J., Gordo, R. y Velasco, J.L. «Los nuevos antipsicóticos (atípicos) en niños y adolescentes: indicaciones y manejo clínico», Psiquiatría.com. 1998 (En prensa).2. García, J.A., Gordo, R., de la Gándara, J.J. «Eficacia de Olanzapina en los trastornos de la conducta alimentaria», III Congreso Nacional de Psiquiatría Biológica. (Girona - Platja d\'Aro, 20-24 Octubre). Abstract en Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiatr 1998; 26:153.3. Gordo, R., García, J.A., de la Gándara, J.J. «Eficacia de olanzapina en el trastorno límite de personalidad asociado a T.C.A.» VIII Congreso Nacional de Psiquiatría infanto-juvenil. (Barcelona, 25-27 Junio). Abstract en Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, Junio, 1998: 62.