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Desde que Gittes y Mc Laughlin la crearon, la técnica de la erección artificial 1 ha sido el método intraoperatorio más usado para el diagnóstico de la curvatura peneana, sea aislada o asociada con otras anomalías peneanas 2. Sin embargo, sus desventajas nos han llevado a investigar una técnica más simple o mejor para inducir la erección; es el caso de la aplicación de una droga vasoactiva: la prostaglandina E₁ (PGE₁).Materiales y métodosDesde febrero de 1991 a febrero de 1999 la erección natural inducida por la PGE₁ fue utilizada en 912 pacientes con edades de 12 meses a 47 años (promedio: 4.9 años). Las indicaciones fueron varias anomalías penenas congénitas: curvatura peneana simple (80 casos), curvatura ventral peneana sin hipospadias (136) o con hipospadia (283), epispadias (32), cripple penis (48), micropene (27) y otras 65 anomalías peneanas diversas. La ereción natural con PGE₁ fue usada para el diagnóstico de la curvatura peneana, el tratamiento quirúrgico de las anomalías del pene y el control posoperatorio. La inyección de PGE₁ se practica dentro de los cuerpos cavernosos sobre el sector lateral de la porción media del pene levemente elongado. La dosis de PGE₁ dependió de la edad y del tamaño y la respuesta del pene. Según nuestros conocimientos, no existe una fórmula precisa para la dosificación de PGE₁ tanto en niños como en adultos. La dosis inicial de PGE₁ que nosotros utilizamos fue de 0.5-1 µg en niños entre 1 y 5 años, 1-2.5 µg en adolescentes y 5-10 µg en adultos. En casos de una respuesta eréctil inadecuada (35 pacientes), se volvió a inyectar pero de manera contralateral. Después de la segunda inyección todos, a excepción de 7 sujetos, lograron una erección adecuada. En estos 11 individuos que no respondieron, la PGE₁ no se inyectó por tercera vez y se implementó la erección artificial. La reparación quirúrgica fue realizada mientras se intentaba la erección natural con PGE₁.ResultadosEn 877 pacientes se logró una erección completa. Una reacción positiva, que consistió en la erección completa, fue observadada entre 2 y 10 minutos después de la inyección y se mantuvo desde 30 minutos hasta 4 horas (promedio: 80 minutos). Una erección prolongada hasta 6 horas fue registrada en 2 pacientes. No tuvo lugar la existencia de priapismo. Once pacientes fueron caracterizados como no respondedores, dado que no se logró una rección adecuada aun después de la segunda inyección de PGE₁. Tampoco se produjeron hematomas ni lesiones en el lugar de la  _:É3 inyección; del mismo modo, ni la uretra ni el ovillo neurovascular se afectaron por el procedimiento. No se produjeron efectos colaterales y el seguimiento se extendió de 6 meses a 8 años (promedio. 5.5 años). Durante este período no se registraron complicaciones locales o sistémicas.DiscusiónLa erección artificial tiene sus desventajas: dilatación forzada de los tejidos eréctiles peneanos, limitaciones en el tiempo y dificultad para ser utilizada en hipospadias severas, epsispadias, micropene y cripple penis.Las epispadias representan un problema especial debido a las características anatómicas. Los cuerpos cavernosos son divergentes y la circulación cruzada entre los 2 cuerpos se obtiene, principalmente, sobre el epitelio uretral con epispadia. La circulación cruzada es insuficiente para que la solución salina inyectada dentro de uno solo de los cuerpos cavernos se transfiera al otro y de este modo obtener una erección completa. Lo mismo sucede si la inyección se practica dentro del glande epispádico. La erección artificial es necesaria para inyectar simultáneamente solución salina dentro de ambos cuerpos cavernosos. Debido a la divergencia de éstos, la colocación de un torniquete en la base del pene del sujeto con epispadia es muy dificultosa. En la erección con PGE₁ la circulación cruzada es suficiente para distribuir la sustancia vasoactiva dentro del otro cuerpo cavernoso y lograr de este modo la erección completa de ambas estructuras. En epispadias, la inyección de PGE₁ dentro de un solo cuerpo cavernoso es suficiente y la colocación del torniquete resulta innecesaria.En el tratamiento de las anomalías congénitas peneanas la erección artificial se utiliza varias veces de manera intraoperatoria con el fin de evaluar las anormalidades y corregirlas. En la erección natural con PGE₁ habitualmente una inyección de la sustancia vasoactiva logra una erección lo suficientemente prolongada como para evaluar y corregir la anomalía existente.En la erección artificial se utiliza, habitualmente, una aguja de amplio diámetro mientras que para la inyección del PGE₁ se emplea una aguja de un calibre inferior a los 27 Gauge.La erección provocada por la inyección intracavernosa de PGE₁ tiene varias ventajas. El efecto farmacológico de la PGE₁ se basa en la inhibición de la actividad Ó₁adrenérgica en los tejidos peneanos y sus efectos relajantes sobre el músculo liso cavernoso 3. La dilatación lograda en los tejidos eréctiles es de tipo natural. Durante la reparación quirúrgica, la erección del pene permite una adecuada estimación del tamaño de los distintos colgajos que deben ser preparados4. Esto es muy importante en adolescentes y adultos, donde la relación entre tamaño del pene eréctil y fláccido es de hasta 4:1. Del mismo modo, la movilización de los segmentos peneanos es mucho más fácil en el estado eréctil. El estado eréctil ha mejorado notablemente el porcentaje de éxitos de la cirugía de las anomalías congénitas peneanas, especialmente la reparación de las hipospadias en adultos y adolescentes. La erección natural con PGE₁ ha probado ser un método muy seguro para niños, teniendo en cuenta que ellos ­7É3 constituyen la mayoría de nuestros pacientes. Sin embargo, este método tiene también sus desventajas. Durante la cirugía pueden ocurrir episodios de sangrado, aunque no demasido diferentes de los que acontecen con el pene fláccido, salvo que se lesionen los cuerpos cavernosos. La erección prolongada después de la cirugía tiene también sus desventajas, debido a que necesita de curaciones repetidas después de la detumescencia penenana. Finalmente cabe señalar que este método es costoso.ConclusiónLa erección natural lograda por la inyección de PGE₁ dentro de un cuerpo cavernoso es un método simple, eficaz, confiable y seguro que podría ser una buena alternativa a la erección artificial en el diagnóstico y el tratamiento de las anomalías congénitas peneanas.Bibliografía1. Gitten RF, McLaughlin AP. «Injection technique to induce penile erection». Urology 4:473-475, 1974.2. Baskin LS, Duckett JW. «Dorsal tunica albuginea plication for hypospadias curvature», J Urol 151:1668-1671, 1994.3. Andersonn KE, Wagner G. «Physiology of penile erection», Physiol Rev 75:191-236, 19954. Perovic S, Vukadinovic V. «Onlay island flap urethroplasty for severe hypospadias: a variant of the technique», J Urol 151:711-714, 1994(EPIGRAFES)Figura 1. Erección artificial en la reparación de hipospadia en un niño. La mucosa uretral y la uretra están movilizadas. La curvatura peneana debido a la desproporción de los cuerpos cavernosos es obvia. La palidez del pene es evidente debido a la alta presión intracavernosa, como consecuencia de la sobredosis de solución salina.Figura 2. Erección completa en un niño provocada por la inyección intracavernosa de PGE₁ en la reparación de curvaturas ventrales sin hipospadia. Después de la movilización uretral el pene es estirado. La coloración de los tejidos es natural.Figura 3. La erección natural con PGE₁ muestra la marcada curvatura ventral peneana en un adolescente. La uretra con los cuerpos esponjosos y el ovillo neurovascular son fácilmente movilizados durante la erección completa permanente sin sangrado significativo.Figura 4. El mismo paciente. La erección natural provocada con PGE₁ durante la cirugía permitió la correción precisa de la curvatura ventral (corporoplastia dorsal y técnica de la plicatura de incisión). ­7É3