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IntroducciónEl modelo cinético de la urea (UKM) es un método generalmente aceptado para la cuantificación del tratamiento por hemodiálisis (HD). La concentración plasmática de urea aumenta (rebote) con posterioridad a la HD, como expresión de la recuperación del equilibrio entre los compartimientos. Este efecto se debe a la presencia de múltiples compartimientos en el cuerpo humano, a la resistencia de las membranas biológicas a la transferencia de masas, a la rápida remoción de los solutos del plasma durante el proceso de HD y a las variaciones de los flujos sanguíneos regionales. El rebote de la urea (UR) suele completarse dentro de la hora posterior a la finalización de la HD. El UKM de compartimiento único no explica los efectos de compartimiento doble y, mediante la utilización de la urea de fin de diálisis (Ct), determina una sobreestimación de la Kt/V real. Debido al UR, la cinética de la urea en los niños se describe más adecuadamente con la utilización de un modelo bicompartimental. No obstante, la necesidad de retener al paciente durante una hora, una vez finalizada la HD, para determinar la concentración de la urea en equilibrio (Ceq) inutiliza a este modelo en la práctica. Con el fin de evitar este inconveniente, se han sugerido dos métodos de predicción para la Kt/V equilibrada (eKt/V). El método de Smye fue originalmente desarrollado para su uso en niños. Predice la Ceq a partir del nivel de urea afluente durante la HD, utilizando una muestra de urea intradialítica. El valor de la Ceq resultante es luego utilizado en vez del valor de urea determinado inmediatamente después de la HD para calcular la eKt/V a partir del UKM estandarizada unicompartimental. Daugirdas y Schneditz desarrollaron otro método de predicción de la eKt/V basado en la relación entre la diferencia entre la eKt/V y la Kt/V unicompartimental (spKt/V), expresando la eficacia de la diálisis como K/V. La exactitud de ambos métodos fue evaluada en múltiples estudios realizados en adultos y considerada suficiente en el contexto clínico. El objetivo de la presente experiencia consistió en evaluar la exactitud de estas fórmulas en niños tratados con HD de mantenimiento y realizar una evaluación comparativa.MétodosSe desarrolló un estudio en un centro único de hemodiálisis pediátrica especializada. Se investigaron un total de 38 sesiones de HD realizadas en 15 pacientes con insuficiencia renal terminal estable, de edades comprendidas entre 9 y 20 años (promedio 14.5±3.28) y peso corporal comprendido entre 18 kg y 43 kg ­7É3 (promedio 31±8 kg). En todos los pacientes, se utilizó una fístula arteriovenosa como acceso vascular. El flujo sanguíneo (Qb) era de 202±39 ml/min. Se utilizaron elementos de diálisis de fibra hueca y bajo flujo, de polisulfona, cuprofano y hemofano, en un área superficial de 0.7±1.5 m2. El aclaramiento de urea unicompartimental eficaz (Kef) resultó de 4.84±1.25 ml/min/kg. Las sesiones de diálisis se prolongaron durante un promedio de 3.75±0.43 (3-4) horas, mientras que el índice de ultrafiltración (UF/BW, siendo UF el volumen de ultrafiltración y BW el peso posdiálisis) fue de 5.8±2.2% (2-11%).Para el UKM unicompartimental y bicompartimental, las muestras sanguíneas de urea fueron extraídas antes (Co) y al final (Ct) de las sesiones de HD, y 60 minutos después (Ceq) de éstas. Las muestras correspondientes al fin de la diálisis fueron extraídas mediante la utilización de la técnica recomendada de detención-bombeo, una vez resuelta la recirculación del acceso vascular. El aclaramiento in vivo de la urea para los elementos de diálisis fue calculado para cada sesión de HD estudiada a partir de muestras sanguíneas extraídas de los puertos de muestra de las extremidades arteriales y venosas del circuito dializador, y de la presión transmembrana. La muestra arterial tomada en el minuto número 70 fue utilizada como muestra de urea intradialítica (Cs) en la fórmula de Smye. Las determinaciones de la urea fueron realizadas mediante el método enzimático en un Autoanalizador Beckman, Synchron CX5, con un reactivo «Método Enzimático Cinético UR 457», elaborado por Laboratorios Randox.La Kt/V unicompartimental fue calculada mediante el método estandarizado de Gotch y Sargent, modelo cinético de urea unicompartimental de volumen variable (VVSP). El UKM bicompartimental fue desarrollado a partir del mismo método, utilizando la Ceq en lugar de la Ct. La ecuación de Daugirdas del índice de ajuste (ecuación del índice) fue utilizada para predecir la Kt/V bicompartimental (dpKt/V) a partir de los resultados unicompartimentales: dpKt/V=spKt/V-0.6 × spK/V+0.03. Con las fórmulas de Smye (método de Smye) se pudo predecir la concentración de urea en equilibrio, posteriormente utilizada en lugar de la Ct en el VVSP UKM usado para los cálculos unicompartimentales y bicompartimentales:Ceq_Smye=Co × e-îT en la que î=(1/T-S)ln(Cs/Ct), Co=concentración de urea pre-HD, T=duración de la sesión de HD, S=momento de la HD en que se extrajo la muestra de urea intradialítica Cs, Cs=concentración de urea en el momento S de la HD, Ct=concentración de urea al final de la HD.El UR posdiálisis fue calculado como el incremento porcentual en los valores séricos entre el final de la diálisis (Ct) y los 60 minutos posdiálisis (Ceq):UR(%)=[(Ceq-Ct)/Ct] × 100La Ceq no fue ajustada para la generación de urea durante el período de 60 minutos posterior a la diálisis. ­7É3 ResultadosLos resultados de la predicción efectuada a partir del método de Smye y la ecuación del índice fueron comparados con los valores reales de Kt/V equilibrada, calculados en base a los valores de urea a los 60 minutos de finalizada la HD. Los valores de Kt/V unicompartimentales (1.68±0.36, espectro 0.84-2.47) resultaron significativamente superiores a los valores reales bicompartimentales (P<0.0001), sobreestimando la eKt/V real en 0.262±0.179 unidades (mediana 0.215). Generalmente, la ecuación del índice resultaría más exacta que el método de Smye. Los resultados calculados sobre la base de la ecuación del índice se correlacionaron más adecuadamente con la eKt/V real, en comparación con los obtenidos mediante el método de Smye. Teniendo en cuenta los presentes resultados, la ecuación del índice es un predictor de la eKt/V significativamente superior al método de Smye. El valor de UR posdiálisis fue de 18.04±8.16% (mediana 16.68%), con un coeficiente de variación (CV) del 45%. Los niveles de uremia fueron de 7.04±2.46 mmol/l al final de la HD, y de 8.21±2.61 mmol/l 60 minutos después de la HD (P<0.0001). Este valor de UR determinó una variación de la Kt/V equivalente a 0.262±0.179. Para determinar los factores responsables del UR, se relacionó la variación de la Kt/V con diversos parámetros dialíticos sobre la base de una sesión individual, utilizando el análisis de regresión lineal. En la población pediátrica estudiada, la única correlación positiva y marcadamente positiva se observó entre la variación de la Kt/V y la eficacia de la HD, expresada como K/V (R=0.442, P=0.005). Sólo se evidenciaron correlaciones débilmente positivas entre la variación de la Kt/V y el índice de ultrafiltración, expresado como UF/BW (R=0.281, P>0.05), duración de la sesión de HD (R=0.250, P>0.05) y flujo sanguíneo (R=0.210, P>0.05). No se detectaron correlaciones entre la variación de Kt/V y las dimensiones del paciente, expresado como índice de masa corporal (BMI) (R=0.035, P>0.05) y el volumen de distribución de la urea (R=0.104, P>0.05).DiscusiónLos niveles séricos de urea se incrementan rápidamente con posterioridad a una sesión de HD, durante un período que suele limitarse a menos de 60 minutos. En concordancia con los datos previamente documentados en niños, se observó un valor promedio de UR de 18.04±8.16% después de 38 sesiones estandarizadas de HD pediátrica, en 15 pacientes. El UR resultó altamente variable (CV=45%) entre los pacientes estudiados, y también en el mismo paciente entre sesión y sesión, sin modificaciones en cuanto a la prescripción. A causa del UR, el UKM unicompartimental sobreestimó significativamente al valor real de eKt/V en un 19.05±13.07%, en el presente estudio, y en un 21±5% en el estudio de Evans y col., realizado sobre 6 sesiones de HD pediátrica son menores valores de Kt/V unicompartimental de 0.90±0.24. La diferencia de 0.26±0.18 unidades de Kt/V observada en el presente estudio es de índole clínicamente significativa, en especial debido a los valores de Kt/V inferiores, dado que los valores infradiálisis pueden no ser reconocidos. Inclusive los errores equivalentes a 0.1 unidades Kt/V pueden ser importantes, dado que las informaciones publicadas correspondientes a pacientes adultos ­7É3 demuestran que para valores de Kt/V mayores de 1.3, el riesgo de mortalidad disminuye en un 7% por cada nivel de Kt/V>0.1 administrada. Por ende, los índices de adecuación de la diálisis en niños deben calcularse según al modelo cinético de la urea bicompartimental, tomando en cuenta el fenómeno de rebote de la urea. Con el objetivo de evitar las extracciones sanguíneas 60 minutos después de la diálisis, Daugirdas y Smye han sugerido dos métodos predictores de la eKt/V. No existen estudios que evalúen la confiabilidad de estos métodos para cuantificar la hemodiálisis en niños. En consecuencia, el presente estudio fue desarrollado para evaluar la exactitud de la ecuación del índice propuesta por Daugirdas y el método de Smye, utilizados en pacientes pediátricos sometidos a hemodiálisis crónica.El presente estudio de 38 sesiones de HD pediátrica demuestra claramente que la ecuación del índice es un predictor más exacto del valor real de eKt/V, en comparación con el método de Smye. Los promedios calculados mediante ambos métodos resultaron similares a los valores reales. No obstante, al ser comparados en base a sesiones individuales, la ecuación del índice determinó valores absolutos de variación de Kt/V y diferencias porcentuales significativamente inferiores. La correlación de los valores reales resultó más adecuada con la ecuación del índice (R=0.863), en comparación con el método de Smye (R=0.654). Estos resultados concuerdan con los de estudios previos realizados en adultos, en los que también se demostró la superioridad de la ecuación del índice como predictor de la eKt/V. En comparación con los mismos informes documentados en adultos, observamos menores coeficientes de correlación y errores de mayor magnitud, con la utilización del método de Smye. En la predicción de la Ceq, el método de Smye resultó más exacto al comparar los promedios, tal como se ha documentado en estudios realizados en adultos. Sin embargo, al analizar los datos correspondientes a sesiones individuales, el método de Smye determinó un error absoluto de magnitud relativamente amplia (0.81±0.71 mmol/l), considerando que el valor total de UR registrado en el presente estudio fue de 1.18±0.58 mmol/l.La elevada correlación (R=0.863, P<0.0001) entre el valor real de eKt/V y la ecuación del índice observada en este ensayo indica que el UR (expresado como la variación de la Kt/V) es, tanto en niños como en adultos, una función del índice de la diálisis (K/V). Para evaluar esta observación, se analizó la relación entre el K/V y otros parámetros con la variación de la Kt/V. La única correlación significativa (P<0.01) y de valor máximo (R=0.442) se observó en relación al K/V. En concordancia con otros datos documentados en adultos, sólo se detectaron correlaciones débiles o insignificantes entre la variación de la Kt/V y otros parámetros evaluados (duración de la sesión, BMI, índice de ultrafiltración, flujo sanguíneo y volumen de distribución de la urea). Sorprendentemente, la correlación con la duración de la sesión resultó débil y, contrariamente a otros informes documentados en adultos, positiva (R=+250, P=0.131). Sólo se observó una correlación débilmente positiva entre el índice de ultrafiltración y la variación de la Kt/V (R=+0.281, P=0.087), con un índice de ultrafiltración de 5.8±2.2% (2-11%), lo cual sugiere que la posible presentación de hipotensión ­7É3 durante el tratamiento no tendría un papel significativo en el desarrollo del UR. Los presentes resultados demuestran que la variación de la Kt/V en los niños, al igual que en adultos, está principalmente determinada por la eficacia de la diálisis.En conclusión, la ecuación de ajuste del índice de Daugirdas posee mayor precisión que el método de Smye, requiriendo únicamente la utilización de muestras sanguíneas previas y posteriores a la realización de la HD. Dado que aporta una predicción suficientemente exacta de la Kt/V equilibrada en contextos clínicos, se recomienda su utilización de rutina en niños, en combinación con el UKM unicompartimental destinado a la cuantificación del tratamiento por HD. Si bien el método de Smye ha sido desarrollado para su uso en niños, determina una predicción menos exacta de la Kt/V equilibrada y, a la vez, requiere la extracción de una tercera muestra de sangre intradialítica y la realización de cálculos más complejos.*************************** (CUADRO 1; 5 FILAS × 8 COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 1. Kt/V calculada por diferentes métodos de cinética de la urea y comparaciones con la verdadera Kt/V equilibrada (eKt/V). (COLUMNA 1)Mediciones de Kt/V (n = 43)eKt/V verdaderobeKt/V predicho con el método Smyecekt/V predicho con la ecuación de índice(COLUMNA 2)Resultados1.42±0.301.47±0.361.44±0.32(TITULO DE LAS COLUMNAS 3 A 8, UBICADO EN LA FILA 1)Comparaciones con el eKt/V verdadero(COLUMNA 3)Valor de Pa- NSNS(COLUMNA 4)R-0.6540.863(COLUMNA 5)òKt/V- ­7É3 0.052±0.283 (0.040)0.022±0.164 (-0.005)(COLUMNA 6)|ò|Kt/V-0.221±0.180 (0.190)0.118±0.114 (0.095)(COLUMNA 7)% de Diferencia-5.06±22.55 (3.54)1.99±11.86 (-0.34)(COLUMNA 8)|%| de Diferencia-16.49±15.98 (11.88)8.53±8.36 (6.29)(AL PIE DEL CUADRO)Los datos se presentan como media ± desvío estándar. Los valores entre paréntesis corresponden a la mediana.a Prueba de la t de Student para valores pareados. NS, no significativo (p>0.05).b VVSP con Ceq.c VVSP con Ceq-Smye.********************************* (FIGURA 1)(EPIGRAFE) Figura 1. Comparación del eKt/V verdadero con los resultados del método Smye (la línea gruesa es la de identidad y la fina es la línea de regresión).(PEGOTES)y = 0.548x + 0.614R2 = 0.4282R = 0.654, p < 0.0001eKt/V verdadero con urea a los 60 minutos posteriores a la HD2.42.221.81.61.41.210.80.6 ­7É3 Método Smye-eKt/V2.42.221.81.61.41.210.80.6*********************** (FIGURA 2)(EPIGRAFE)Figura 2. Comparación del eKt/V verdadero con los resultados de la ecuación índice (la línea gruesa es la de identidad y la fina la de regresión).(PEGOTES)y = 0.8218x + 0.2351R2 = 0.745R = 0.863, p < 0.0001eKt/V verdadero con urea a los 60 minutos posteriores a la HD2.42.221.81.61.41.210.80.6eKt/V-ecuación índice2.42.221.81.61.41.210.80.6**************************