Artículo completo
La causa precisa del desprendimiento del bazo no se conoce con claridad, comenta el especialista. La excesiva movilidad del órgano por causas adquiridas a menudo responde a etiología hematológica y agrandamiento esplénico o bien a situaciones que conducen a relajación de los ligamentos de sostén. Sin embargo, la mayoría de los casos que se observan en mujeres adultas ocurren después de múltiples embarazos. En niños, por lo general, la causa es congénita y se considera que constituye una anomalía embrionaria. En el pasado fracasaron los intentos de fijación del órgano; en esa etapa la esplenomegalia era considerada el tratamiento de elección. La fijación, además, se consideraba un procedimiento inútil debido al alto índice de recidiva. Recientemente, algunos autores han descripto nuevas técnicas de esplenopexia. Carswell, en 1974, describió un procedimiento exitoso de "reefing" del ligamento gastro esplénico. El largo y delgado pedículo esplénico se acortaba y ensanchaba por la inserción de cuatro suturas separadas, de material no absorbible, a lo largo de su longitud. Asimismo, en 1982, Stringel y colaboradores describieron la técnica de la esplenopexia por fijación del pedículo esplénico. En este caso, se insertaban dos suturas continuas desde el extremo superior e inferior del hilio esplénico hacia el peritoneo posterior. Estas suturas brindaban fijación del órgano y evitaban la torsión esplénica. Los cirujanos utilizaron polvo de Avitene con la finalidad de generar adherencias en el lecho esplénico y el peritoneo posterior y aumentar la fuerza de fijación del órgano. En 1989, Allen y colaboradores realizaron esplenopexia con una malla de Dexon. De esta forma, el órgano móvil se colocaba en el lecho esplénico y se fijaba al diafragma y al peritoneo parietal. Finalmente, Webb y colegas, en 1996 describieron un método simple de esplenopexia en el cual el bazo se encerraba en una especie de sobre generado por epiplón. Sin embargo, todos estos procedimientos se describieron en casos únicos y su aplicación fue posible sólo en casos seleccionados. La operación que consiste en la realización de una especie de nudo ("reefing") no puede llevarse a cabo si el bazo ha sufrido torsión o en caso de adherencias importantes entre el bazo y las vísceras vecinas. Asimismo, la fijación esplénica del pedículo y del hilio, al peritoneo posterior, fracasa en pacientes con torsión esplénica e infarto masivo y trombosis de los vasos esplénicos. En forma similar, la utilización de Avitene es limitada debido a que este compuesto se ha asociado con la aparición de efectos adversos como formación de abscesos, desprendimiento de la sutura, reacción alérgica o reacción por Ó6É3 cuerpo extraño. El edema del ligamento gastro esplénico y del hilio, la fibrosis y la neovascularización en esta región, como resultado de obstrucción prolongada de los vasos esplénicos, no permite la realización de las técnicas mencionadas sin peligro de lesión vascular iatrogénica. Sin embargo, dos de ellas no tienen aplicación cuando el ligamento gastro esplénico está ausente y los vasos no están cubiertos por ligamento. La fijación con epiplón tampoco es posible cuando el mismo está ausente. Los autores describen una nueva técnica de fijación para un bazo móvil, el cual puede asociarse con la torsión del órgano. Ofrece ventajas de mínimo riesgo quirúrgico, con la fijación del bazo en su lecho y sin la utilización de materiales extraños, como es el costoso Avitene o la malla de Dexon. El procedimiento es sencillo de realizar en todos los casos de desprendimiento o torsión esplénica, cuando el órgano está aún viable. La masa abdominal y el dolor son los signos dominantes en tanto hallazgos clínicos y requieren el diagnóstico temprano y la cirugía. La primera fijación realizada por los autores simulaba un botón en su ojal. (Esquema 1a). Esta forma de cirugía puede ser eficaz para controlar el sangrado después de injuria traumática del bazo. Posteriormente, debido a la necesidad de tratamiento de infantes y niños, los autores modificaron la operación por el agregado de dos incisiones adicionales en el periotoneo parietal, superior e inferior, para lograr mejoría anatómica y fisiológica. (Esquema 1a y 1b).TécnicaEl paciente permanece en posición supina. El abdomen es abierto a través de una incisión subcostal izquierda, 2 cm por debajo del margen costal, desde el proceso xifoide hasta la línea axilar anterior (esquema b). Se realizan tres incisiones verticales en la pared abdominal lateral y en el peritoneo subdiafragmático parietal con una distancia de 2 cm a 4 cm entre cada una, dependiendo del tamaño del bazo (A). El peritoneo se separa de los músculos por fórceps (B) y el bazo y su pedículo vascular son introducidos a través de la incisión medial como un botón en su ojal (C). Después de esto, la incisión mediana se reduce mediante varias suturas (D). Las incisiones superior e inferior permiten al bazo ser un órgano parcialmente intraperitoneal y permiten la posibilidad de que el bazo cambie su crecimiento y tamaño. En nuestros pacientes hubo ausencia de ligamento espleno renal y de otros ligamentos en asociación con eventración diafragmática, hernia diafragmática congénita y vólvulo gástrico o bien como una única entidad. (Tab.1).La complicación principal de un bazo desprendido es la torsión del pedículo esplénico (lig. gastro esplénico) el cual contiene los vasos esplénicos que causan congestión e infarto del bazo. (Fig 2a y ab).En la hernia diafragmática izquierda, el bazo torácico carece de ligamentos y después de la reducción en la cavidad abdominal, puede producir vólvulo gástrico posterior o torsión esplénica. (Fig 3a y 3b). Sawaguchi encontró bazo móvil en 15 de los 19 niños operados con vólvulo gástrico (6). En forma tardía después de la operación, ­7É3 todos nuestros pacientes, a excepción de un caso, mostraron un bazo no móvil y viable en el estudio de imágenes. Hoy en día, la esplenopexia es el procedimiento de elección, mientras que la esplenectomía debería realizarse sólo en pacientes que presentan torsión esplénica acompañada de infarto y trombosis de los vasos esplénicos (7). Durante la operación, la estimación de la viabilidad esplénica no siempre es fácil de establecer. Después de la liberación de la torsión del bazo infartado, existe posibilidad de restitución parcial. En la ultrasonografía se puede observar el bazo aunque el estudio de medicina nuclear y el recuento de plaquetas constituyen una prueba confiable de viabilidad.Nuestra técnica de esplenopexia de "ojal y botón" es el tratamiento de elección, señala, y puede ser aplicado en diferentes situaciones de bazo móvil. Dicha técnica es simple, segura y permite el mantenimiento del bazo en la posición normal sin la utilización de material extraño. El procedimiento no incluye el costo del polvo de Avitene o la malla de Dexon. La fijación extra esplénica permite un buen aporte sanguíneo y la posición más favorable del bazo sin el doblamiento de los vasos. Además, este procedimiento, simple y seguro, no requiere el uso de material extraño para reforzar la fijación. Por lo tanto, las adhesiones entre la superficie esplénica y la capa muscular son mejores y más firmes que las suturas. Fig 1: Caso 3, Hallazgos de la operación: vólvulo gástrico con epiplón, ligamento gastrocólico, gastresplénico y esplenorrenal, ausentes. Notar los vasos esplénicos sin cubierta.Fig 2a: Torsión del bazo 9 meses después de la reparación de una hernia diafragmática izquierda. Notar el infarto parcial del bazo. Caso 9. 2b: Escaneo con medicina nuclear que permite la visualización de un bazo viable. Caso 9.Fig. 3a: El bazo móvil sin ligamentos durante la reparación de la hernia diafragmática izquierda. La esplenopexia de ojal y botón puede prevenir complicaciones tardías. Caso 9. 3b: Vólvulo gástrico con parcial obstrucción. Curvatura mayor en posición superior (flecha) después de hernia diafragmática y de bazo no fijado. Caso 5.