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Si bien la lectura crítica y la medicina basada en evidencias constituyen abordajes atractivos, la metodología propuesta por los epidemiólogos clínicos resulta sumamente compleja. El origen del acrónimo READER responde a la necesidad de un método sencillo y simple con algunos principios básicos que pudieran ser utilizados para la apreciación de artículos publicados en la bibliografía médica. Inicialmente, el modelo fue descrito en el British Journal of General Practice, en 1994. Desde entonces, ha sido evaluado en numerosos ámbitos diferentes por especialistas de distintas nacionalidades y variada experiencia. Ha sido analizado sobre la base de la jerarquía correspondiente a los ensayos clínicos. Fue utilizado por primera vez en estudios descriptivos, con el objetivo de evaluar la posibilidad de su aplicación práctica por parte de epidemiólogos no especializados. Posteriormente, fue usado en estudios que comparaban diferentes grupos de especialistas, que utilizaban los mismos métodos, y finalmente fue probado en ensayos aleatorizados y controlados. En cada una de estas etapas, y en cada estudio, las evaluaciones fueron sometidas a la revisión por parte de pares, y publicadas en la literatura académica. El desarrollo del método READER es fascinante en cuanto al modo en que cada uno puede comenzar utilizando una idea como concepto teórico, evaluarla según la jerarquía de la metodología de la investigación y finalmente probarla en un ensayo aleatorizado y controlado.AntecedentesLa apreciación clínica es una habilidad novedosa. No obstante, es una capacidad necesaria para todo aquel que desea evaluar la literatura médica para probar su validez y utilidad, y como tal es una de las etapas esenciales del proceso de la medicina basada en evidencias. Es posible aprender las destrezas de la apreciación clínica a partir de un periódico o de modelos publicados en la literatura, y se puede realizar una aproximación al abordaje crítico en numerosos niveles diferentes, que oscilan entre algunas nociones básicas y listas de verificación más sofisticadas y detalladas. Existe un caudal creciente de literatura centrada en el proceso de la apreciación crítica. No obstante, si bien existen numerosas descripciones de este proceso, se dispone de escasas determinaciones de sus resultados. Asimismo, es importante preguntarse si, con las limitaciones de tiempo para dedicar a la lectura, los médicos generalistas pueden disponer de la capacidad o el tiempo para apreciar los artículos por sí mismos, o si deben depender de las opiniones de otros.La actualización es esencial para la atención clínica de los pacientes. Los médicos suelen argumentar que la lectura de publicaciones científicas periódicas es el método que utilizan ­7É3 con mayor frecuencia para actualizarse, pero puede resultar difícil seleccionar el material debido al vasto y creciente caudal de literatura médica disponible actualmente. Bernier y Yerkier han señalado que, inclusive en 1979, se publicaban anualmente 2 millones de artículos científicos. Este crecimiento continúa en la actualidad, y Wyatt sostiene que el tiempo necesario para duplicar los conocimientos médicos es actualmente de 19 años. Tanto en los EE.UU. como en Canadá, los médicos afirman dedicar más de 3 horas semanales a la lectura de periódicos, si bien no se sabe demasiado sobre la calidad de sus lecturas, y pueden existir diferencias entre aquello que manifiestan hacer y lo que realmente hacen. Además, los hábitos de lectura se modifican con el tiempo, y Seelig ha comprobado en un estudio longitudinal que, si bien los médicos opinaban que la lectura de publicaciones científicas era el mejor método para actualizarse, no necesariamente aumentaban el tiempo que dedicaban a estas lecturas cuando ascendían en su graduación desde las etapas de entrenamiento a las de carrera.Si la lectura es el método principal para la actualización, es importante centrarse en una forma correcta de lectura. La selección del material constituye uno de los aspectos, pero leer en forma apropiada representa una habilidad adicional. Constituye una destreza de particular importancia debido al creciente énfasis en la medicina basada en evidencias y su papel primordial en la atención clínica eficaz. Para los médicos de familia, las dificultades son múltiples. Las habilidades principales de la medicina general se centran en el área del cuidado personal, y pocos médicos de familia poseen entrenamiento en epidemiología, lectura crítica y apreciación de las evidencias.Medicina basada en evidencias La apreciación clínica es la principal habilidad requerida para la práctica de la medicina basada en evidencias (EBM). Siguiendo los trabajos precursores de Sackett y sus colaboradores en Mc Master, los journal clubs distribuidos en todo el mundo médico adoptaron los principios de la epidemiología clínica. La EBM se ha convertido en una especialidad universalmente aceptada y ha conducido a la formación de clubes como el ACP journal club, del American College of Physicians (Colegio Médico Norteamericano), y posteriormente al Evidence Based Medicine del grupo de especialistas en períodicos del British Medical Journal (BMJ). En su introducción al primer concepto de la EBM, Sackett y Haynes la definen como un proceso dirigido a: 1) conversión de las necesidades de información en preguntas que puedan responderse; 2) localización de la mejor evidencia disponible; 3) apreciación crítica de esta evidencia, con el fin de confirmar su validez y utilidad; 4) aplicación de los resultados de esa apreciación en la práctica clínica, y 5) evaluación del propio desempeño. Inspirado en la obra de Sackett y sus colegas, el Canadian College of General Practitioners (Colegio Canadiense de Médicos Generalistas) desarrolló en mayor profundidad el concepto de apreciación crítica, con particular énfasis en la medicina familiar, publicando luego sus conclusiones sobre ese concepto.EBM en las especialidades clínicas ­7É3 Los trabajos preliminares sugerían la escasez de evidencias que apoyaran la atención clínica en la práctica. Kerr White informó en 1976 que «únicamente el 15-20% de las intervenciones de los médicos se basaban en evidencias objetivas de que causaban mayores beneficios que perjuicios». Este argumento fue cuestionado por Archie Cochrane, quien sostenía que este porcentaje se aproximaba al 10%. White admitió la posibilidad de una desviación ascendente de estas cifras, citando un estudio realizado en 1963 en el cual sólo el 9.3% de las prescripciones efectuadas en la práctica general eran extendidas con un propósito específico para la enfermedad para la cual se prescribía. Recientemente, Ellis y colaboradores, incluido Sackett, demostraron una modificación de estas prácticas. Comprobaron la existencia de evidencias que apoyaban las medidas dirigidas a la atención clínica del 83% de los pacientes incluidos en una encuesta médica realizada en Oxford. La EBM se aplica a otras especialidades, incluyendo terapia intensiva, y a otras profesiones tales como enfermería. En cuanto a la obstetricia, Grimes demostró la forma en que la EBM podría ayudar a reemplazar el paradigma tradicional de la medicina basada en la autoridad, y detectó un cambio en el estilo de las conferencias clínicas que habían evolucionado desde la tradicional exposición teórica hasta su transformación en sesiones destinadas a la resolución de problemas. Asimismo, sostenía que la EBM había modificado la práctica, convirtiéndola en un fundamento científico más seguro. La obstetricia constituye un ejemplo particular, a través del acceso a la base de datos Cochrane de Gestaciones y Partos.La EBM también se aplica a la atención primaria. En la continuación al artículo de Ellis sobre la EBM en medicina clínica, Gill y sus colegas publicaron un artículo que investigaba la base de las evidencias en la práctica general. En una serie de 122 consultas sucesivas, se detectaron evidencias que apoyaban las intervenciones clínicas en 82/101 (81%). Los autores concluyeron que la mayoría de las intervenciones realizadas en la práctica clínica se basaban en evidencias provenientes de ensayos clínicos, pero los métodos utilizados en estos estudios no resultarían apropiados para su aplicación en este contexto. Gorman abordó este problema desde otro punto de vista. Analizó algunos interrogantes fundamentales para la atención primaria, e investigó la literatura médica en busca de evidencias adecuadas para responder a estos interrogantes. Si bien logró éxito en cuanto a la recuperación de información reciente y relevante, los costos resultaron elevados y menos de un tercio de los artículos recobrados contenían evidencias de alta calidad.Dawes analizó los argumentos favorables y contrarios a la aplicación de la medicina basada en evidencias en la práctica general. Los contrarios eran que existía un caudal limitado de evidencias, que los médicos generalistas no tenían tiempo para buscarlas, que carecían de las habilidades necesarias para su apreciación crítica, y que no era posible disponer de estas evidencias durante la consulta. Por otra parte, argumentó que existía una creciente disponibilidad de talleres clínicos, y que actualmente la apreciación crítica formaba parte del currículum ­7É3 de pregrado y de posgrado en muchas universidades y colegios académicos de medicina familiar.Particularmente, el Colegio Canadiense de Médicos de Familia ha sido un precursor en este terreno, y ha identificado la capacidad de apreciación de la literatura médica como una destreza esencial para todos los médicos canadienses graduados en medicina familiar. El Colegio Australiano Real de Médicos Generalistas acuerda con estos principios, si bien desde un punto de vista diferente, argumentando que aunque no todos los médicos generalistas participen en la investigación, los principios de la EBM pueden ser impulsados aumentando las exigencias para la justificación de las erogaciones. Enfatizan que la medicina basada en evidencias no constituye simplemente un ejercicio académico para los entusiastas, y que todos los médicos generalistas pueden requerir determinadas destrezas para poder someter a una auditoría los resultados de sus prácticas. En forma similar, Dwyer, del Reino Unido, en un artículo del Colegio Real de Médicos Generalistas, sostiene que los médicos que están familiarizados con las publicaciones médicas y son capaces de realizar una lectura crítica poseen mayores aptitudes para extraer conclusiones útiles a partir de la investigación, e integrarlas a la práctica clínica. El tema de la lectura crítica (CRQ) constituye actualmente una parte integral de la evaluación requerida para la membresía del Colegio Real de Médicos Generalistas.Métodos de apreciaciónUno de los enfoques es a través de la experiencia compartida de un journal club, importante medio de educación médica durante varios años. Cada médico puede recuperar información a partir de los artículos de revisión o de fuentes autorizadas, pero la evaluación grupal realizada a través del journal club aporta la oportunidad de aprender de otros. Actualmente, este abordaje ha evolucionado a partir de reuniones informales hasta sesiones grupales más estructuradas para la apreciación crítica. Ebell, en un editorial del Journal of Family Practice, promovió al journal club en un formato escrito, introduciendo la idea de la revisión crítica de artículos dentro del Periódico. Como sugestión interesante, observó que la revisión de la literatura a través de una búsqueda bibliográfica sistemática podría no resultar adecuada para los médicos de familia, debido a la potencial dificultad para interpretar los artículos identificados mediante este método por parte de los médicos que no cuentan con un entrenamiento en la investigación.Actualmente, el journal club se utiliza ampliamente en la educación médica. Konen y Fromm lo utilizaron como parte integral del currículum de la residencia, para enseñar las habilidades relativas a la investigación y la apreciación crítica, y Alguire y sus colaboradores desarrollaron un modelo para la enseñanza de la lectura crítica a los especialistas en atención primaria sobre la base de este método. Las actitudes de los participantes hacia un journal club ejercerían una importante influencia sobre el interés, e indirectamente sobre la capacidad de apreciación crítica de la bibliografía. Al pedirles que identificaran el objetivo principal del journal club, los residentes seleccionaron el siguiente enunciado: «mejorar la capacidad de ­7É3 lectura y de evaluación crítica de la literatura médica». No obstante, su opinión respecto de la calidad de la literatura médica disminuyó con posterioridad al curso de apreciación crítica, y algunos se mostraron tan desilusionados que incluso cuestionaron el valor de la continuidad de la lectura. Estos resultados fueron similares a los obtenidos en un estudio previo realizado con residentes de medicina interna, en el cual Linzer y colaboradores también comprobaron que, si bien la mayoría de los encuestados describieron a sus journal clubs como exitosos, existía una clara necesidad de una evaluación objetiva. Siderov se interesó en la forma de organización de los journal clubs y en los aspectos determinantes de su éxito. Su objetivo era detectar los tipos de intervención más populares; así recopiló información de 131 programas de residencia en medicina interna. En la mayoría de estos programas, los residentes leían 2 publicaciones científicas en el lapso de 1 hora, generalmente durante el almuerzo. Los miembros del plantel de enseñanza o de la facultad aportaron enseñanza formal de habilidades de apreciación crítica en 29 (22.1%) de ellos, lo cual representa uno de los principales aspectos asociados a elevados índices de presentismo. Inui también observó que los seminarios dedicados a la enseñanza de lectura crítica eran populares entre los residentes de segundo año. Claramente, el journal club posee algunas ventajas para los médicos generalistas: es conveniente, es una actividad grupal, permite el intercambio de información y fomenta la interacción entre pares.Otra variante del journal club es el debate clínico. Esta modalidad fue inicialmente descrita por Woods y Winkel en 1982. Estos autores describieron cuatro variaciones, dentro de la estructura global del journal club, donde los participantes podían centrarse en: 1) una revisión de un único artículo, 2) lectura de artículos clásicos, 3) observación de un diseño experimental, pero asociada a la realización de sugestiones, o lo que ellos denominaban, 4) «crear una controversia». Esta variación final ha evolucionado actualmente hasta una modalidad de debate. Otros autores han utilizado este método, incluido Douglas, quien ha señalado que el tema seleccionado debe ser de índole controversial, para que existan dos opiniones diferentes para la discusión, lo cual limita el tema potencial a debatir. Sin embargo, este autor opinaba que la posibilidad de debatir mejoraba las capacidades de apreciación crítica de los residentes. Abyad también usó esta modalidad con los estudiantes, agregando que exigía una gran cantidad de trabajo por parte del moderador. Si bien la modalidad de debate también puede resultar atractiva para los médicos generalistas, la posibilidad de disponer de un moderador que cuente con suficientes conocimientos, experiencia o tiempo para una preparación adecuada es dudosa.Resulta de interés primordial interrogarse sobre la eficacia de la enseñanza de la apreciación crítica. Kitchens y Pfeiffer publicaron un ensayo controlado sobre la enseñanza de la apreciación crítica a los residentes. Demostraron mejorías estadísticamente significativas en los conocimientos (el 21% de los residentes sometidos a la intervención mejoraron sus puntajes de evaluación en un 18%, en comparación con el grupo control). En ­7É3 un editorial acompañante, Linzer discutió las consecuencias de esta investigación, enfatizando la necesidad de una educación a largo plazo. Este autor también había publicado trabajos _1É3 similares, realizados con residentes. En una investigación similar, desarrollada entre estudiantes de medicina, también se comprobó una mejoría de los conocimientos (el 40% del grupo sometido a la intervención mejoró sus conocimientos, en comparación con 13 controles). Sackett aplaudió estos logros, y los colocó en perspectiva utilizando «el número de sujetos que se necesita someter a la intervención»; indicó que con la utilización de este modelo todos los residentes mejorarían sus conocimientos en un lapso de 48 semanas y todos los estudiantes de medicina lo harían en un período de 32 semanas. Esta es una de las escasas evaluaciones objetivas de los métodos de aprendizaje de la lectura crítica, que parece mostrar que la enseñanza de esta habilidad puede ser eficaz. No obstante, el estudio en sí mismo presenta limitaciones metodológicas; no se trata de un ensayo aleatorizado y controlado, pero es uno de los pocos estudios publicados.Morris y Kerbel interrogaron a los residentes sobre sus opiniones en cuanto a la investigación efectuada durante los años de la residencia. Dado que la mayoría de los proyectos habían consistido en revisiones bibliográficas, la habilidad de lectura crítica era de particular importancia. Mientras que un 90% sostenía que la capacidad de lectura crítica era importante, sólo el 39% opinaba que se le había enseñado en forma adecuada. Los residentes pensaban que las habilidades de la lectura crítica eran importantes para los médicos practicantes, pero el 61% no sentía que había adquirido un caudal importante de conocimientos a través del proyecto de investigación. En contraste, habían aprendido en mayor profundidad otras capacidades relativas a la investigación, tales como escritura, presentación y análisis.Estudiantes de medicinaPuede argumentarse que la posibilidad de establecer los principios de la apreciación crítica en una etapa temprana del entrenamiento de los estudiantes de medicina los equiparía más adecuadamente para el futuro. En la escuela de medicina de Mc Master, el objetivo principal consiste en que el estudiante de medicina adquiera la «capacidad para identificar, analizar y abordar los problemas de salud con el fin de brindar cuidados eficaces y humanos a los pacientes». Para ayudar al logro de este objetivo se estableció un club de períodicos de pregrado. Novick instruyó a los residentes utilizando la enseñanza orientada al desarrollo de tareas con los problemas de presentación habitual en el departamento de salud pública de la Universidad de Vermont. Su objetivo era el de enseñar los conceptos epidemiológicos a los estudiantes, enfatizando su importancia clínica y ubicándolos dentro del contexto. Si bien reconocieron que la enseñanza de la epidemiología podía resultar difícil y frustrante, observaron que a través de la utilización de esta modalidad los estudiantes debían enfrentarse a los conceptos epidemiológicos como participantes del proceso de resolución de problemas. Las sesiones con mejores resultados fueron aquellas relativas a la apreciación crítica de los estudios clínicos. Herbert reconoció que los estudiante solían considerar a los cursos tradicionales de medicina preventiva y epidemiología como poco interesantes, no clínicos e inútiles. En un esfuerzo tendiente a estimular el ­7É3 interés, esta autora también introdujo la modalidad de debate. Las currícula universitarias orientadas a la resolución de problemas están cada vez más difundidas en las facultades de medicina europeas, entre las cuales la de Maastricht es una de las precursoras.Apreciación crítica para clínicosPocos de los estudios citados precedentemente documentan el método utilizado para la apreciación de la evidencia. Resulta esencial definir el método empleado, como parte integral de la aplicación de la EBM. Deborah Saltman consideró la apreciación crítica desde el punto de vista del médico general. Señaló que estos especialistas no sólo obtienen información de los artículos de revistas científicas sometidos a revisión por parte de sus pares, sino también de muchas otras fuentes, incluyendo publicaciones profesionales. Destacó algunos principios básicos, sugiriendo la inclusión de preguntas clave sobre cada artículo: –Es relevante, reciente y legible Además, sostuvo que éstos debían ser los primeros pasos para la selección del material para leer. Nos recuerda las cuatro preguntas enunciadas por Bradford Hills, relativas a la estructura de un artículo médico, que deberían ser los principales elementos para la evaluación de cualquiera de estos artículos. Utilizando la estructura estandarizada de un artículo, deberíamos preguntarnos en su introducción –por qué comenzaron Y, en la sección Métodos, –qué hicieron En los resultados, –qué encontraron Por último, en la discusión, –qué significa Si bien estos serían los pasos más básicos, resultan de particular relevancia para el médico generalista, que puede sentirse apabullado por el caudal de investigaciones publicadas.Krogh es otro de los escasos autores que consideran la apreciación crítica desde el punto de vista de la práctica de la medicina familiar. Promovió la idea de una simple nómina que considera apropiada para un individuo o para un grupo como el journal club. Analizó la historia de la apreciación crítica desde una perspectiva de especialista en medicina familiar, encontrando referencias a la apreciación crítica cronológicamente anteriores a lo considerado previamente. En 1977, Ashikaga observó que algunos criterios deberían aplicarse a los artículos de investigación. Crocker identificó determinadas preguntas que debían formularse sobre el estudio, y detectó algunas amenazas potenciales a la validación del trabajo. Gehlbach describió seminarios para residentes, que resultaron precursores del concepto moderno de journal club de apreciación crítica. Haynes y sus colegas, en su introducción a sus series sobre lectura crítica, sugieren algunas estrategias para la lectura: debe otorgarse prioridad a la lectura de artículos originales, la lectura debe restringirse a los artículos de importancia directa para la práctica propia, y la sección metodológica debe evaluarse al principio, para seleccionar únicamente los estudios de alta calidad.Considerando la apreciación crítica en forma más detallada, Fowkes y Fulton aportan una guía para el análisis estructural de un artículo. Su método se basa en determinadas cuestiones básicas, centradas en los objetivos de la investigación y en el ­7É3 diseño global del estudio: –resulta adecuado el diseño para los objetivos propuestos, –la muestra es representativa, –el grupo control es aceptable, –cuál es el nivel cualitativo de las determinaciones y de los resultados, –hubo influencia de variables potencialmente productoras de distorsión No obstante, estos autores reconocen que es imposible abarcar todas las categorías de diseño del estudio, y que las directivas pueden no resultar relevantes en todas las investigaciones. Señalan que el propósito de sus recomendaciones reside en recordar los aspectos más relevantes. Haynes y Sackett son más explícitos en cuanto a la aplicación de determinadas herramientas para la apreciación. Destacan que la recolección de evidencias sólo puede resultar exacta si la estrategia empleada para estos fines también es suficientemente explícita. Recomiendan la adhesión a rigurosas estrategias para reducir el error del observador, y sostienen que la detección de información válida y útil puede facilitarse aplicando directivas claras para una rápida apreciación crítica de la literatura. Asimismo, enfatizan las futuras oportunidades que aportará la tecnología de la información. Mientras que Gardner y sus colegas se centran en el contenido estadístico, estos autores aportan un marco referencial más amplio, incluyendo preguntas sobre diseño, conducta, análisis y presentación de los estudios, agregando inventarios de suma utilidad. Sus dos inventarios, uno para los artículos generales y otro para ensayos clínicos, orientan la atención del lector hacia los aspectos relativos al diseño, el ensayo en sí mismo, y su análisis y presentación.Las Revisiones Clínicas y Epidemiológicas del Periódico de la Asociación Médica Canadiense (Canadian Medical Association Journal) comienzan con la afirmación de que nadie puede leer toda la información publicada, y que es preciso comenzar por la selección del material para leer, antes de juzgar su valor intrínseco. Resulta interesante el hecho de que estos autores reconocen una diferencia entre la atención primaria y la atención secundaria, y que los hallazgos provenientes de estudios de atención secundaria o terciaria no resultarían aplicables a la práctica de la medicina familiar.Quizás las directivas más abarcativas para el usuario actualmente disponibles sobre pruebas diagnósticas, análisis de decisiones clínicas, pronóstico, tratamiento, lesiones, revisiones y directivas para la práctica clínica se encuentran en una serie de artículos publicados en el JAMA bajo el título de «Guías para el usuario de la literatura médica». Cada artículo introducía al lector en un escenario clínico, e ilustraba la forma de buscar las evidencias apropiadas. Los autores se centraban en las consecuencias clínicas de las evidencias, y en la forma de resolución del problema clínico planteado. Otros ejemplos detallados de apreciación crítica se encuentran en el modelo de lectura crítica del Colegio Canadiense de Especialistas en Medicina Familiar, y ejemplos ampliados aparecen en el texto de Jones. Más recientemente, Peter Tugwell y Paul Hebert iniciaron una serie en el Posgraduate Medical Journal, y el texto de Crombie se agrega a la literatura disponible actualmente. Claramente, estos textos y los diversos métodos enumerados precedentemente pueden ayudar al lector en su aprendizaje ­7É3 relativo a la aplicación de las reglas de la apreciación crítica. No obstante, el tiempo disponible resulta insuficiente para apreciar toda la literatura publicada. El proceso de apreciación crítica de un solo artículo en base a las directivas apropiadas puede demandar una hora y, debido al costo de oportunidad, una persona sólo puede ser capaz de leer uno o dos artículos de investigación por semana. Uno de los principales interrogantes reside en si ésta es la forma más eficaz de utilización del tiempo. Los médicos generalistas no suelen tener la oportunidad de aprender las habilidades de la apreciación crítica, y en el caso contrario, es poco probable que cuenten con la suficiente práctica como para mantenerse actualizados, o con el tiempo necesario para estos fines. En vez de enseñar a todos los médicos generalistas los aspectos relativos a la búsqueda bibliográfica y la apreciación crítica, un método más apropiado para fomentar la práctica de la EBM sería el de promover y mejorar el acceso a los expertos. Las revisiones sistemáticas constituyen una vía de acceso al asesoramiento de expertos. El acceso a una base de datos es otra de las opciones, y la colaboración de Cochrane es uno de los ejemplos. Una opción adicional sería la de restringirse al uso de directivas basadas en evidencias. Las directivas apropiadas aportarían beneficios considerables y, si bien no deben ser analizadas en detalle, deben tener relevancia para la práctica clínica.DirectivasTal vez la lectura crítica sólo debería ser utilizada por expertos, para poder aportar directivas basadas en la evidencia para la práctica clínica. Estas recomendaciones o políticas podrían influir en el proceso de toma de decisiones y en la atención clínica, resumiendo las evidencias disponibles. Sin embargo, la creación de directivas constituye un problema clínico claramente enunciado, una revisión abarcativa de la literatura, una tabla resumida de los datos (denominada tabla de evidencias) y la presentación de los datos como posibles resultados en base a decisiones alternativas (hoja de balance) y recomendaciones clínicas que incluyen tanto los costos financieros como las preferencias de los pacientes. Existen beneficios asociados a este abordaje: las directivas son explícitas, y ciertamente tienen probabilidades de tornarse cada vez más importantes para la atención clínica, pero también pueden poner de manifiesto las falencias de la literatura.Asimismo, existen directivas explícitas para la lectura de artículos de revisión, e Irwig y sus colegas han introducido recomendaciones para la apreciación crítica de los metaanálisis. A medida que se logran mayores progresos, el problema se torna aún más complejo y fuera del alcance de la experiencia del médico generalista más capacitado.El paso lógico para la integración de la medicina basada en evidencias a la atención primaria consistirá en garantizar que cada médico generalista cuente con un acceso rápido a la evidencia. Actualmente, es posible acceder a determinadas opciones, como la colaboración de Cochrane. Los libros de texto y las guías de acceso rápido están disponibles a través de sistemas computarizados como el EMIS. Johnston y sus colegas desarrollaron ­7É3 una apreciación crítica de las investigaciones publicadas sobre sistemas diagnósticos asistidos por computadora, y comprobaron que 3 de cada 10 estudios que evalúan los resultados obtenidos por los pacientes podrían mejorar el desempeño de los médicos. Concluyeron que los sistemas de ayuda diagnóstica basados en computadoras pueden mejorar el desempeño de los médicos.El método READEREl modelo READER es un método simple, de sencilla aplicación, para la apreciación crítica, diseñado para médicos generalistas. Constituye una extensión del sistema de inventarios, que combina los criterios metodológicos estandarizados con los factores relevantes y aplicables a la práctica individual de los lectores. Se ha aplicado en distintas etapas de la carrera de los médicos generalistas, incluso a nivel internacional, y recientemente ha sido sometido a un ensayo aleatorizado y controlado. El artículo original describe el motivo de realización de esta investigación y la lógica subyacente a la metodología. La primera evaluación del artículo se realizó en un taller de aprendizaje del Colegio Irlandés de Médicos Generalistas (Irish College of General Practitioners). Resultó una experiencia sumamente estimulante y desopilante. Fue la primera vez que se utilizó este modelo en un ámbito de evaluación, y la respuesta de los participantes fue sumamente positiva. Los participantes eran en su mayoría docentes de medicina general, muchos de los cuales poseían notables conocimientos y experiencia en la lectura crítica. Esta característica aportó el catalizador que condujo a la realización de futuros ensayos. La siguiente etapa lógica consistiría en la utilización del método en un determinado número de contextos diferentes, y la comparación de las respuestas de diversos participantes. Se desarrollaron varios estudios piloto entre estudiantes posgraduados, utilizando el modelo para comparar sus respuestas a diferentes artículos de investigación, con una evaluación ocular básica. Uno de estos estudios piloto fue la etapa de ensayo para una evaluación realizada en el Congreso Mundial de la WONCA en 1995, en Hong Kong. Para el simposio de la WONCA, se organizó un taller de lectura crítica y, como parte de este taller, se solicitó a los participantes que evaluaran algunos artículos de investigación utilizando el método READER. Nuevamente, la respuesta fue sumamente alentadora. No obstante, se trataba de un estudio de observación, que se limitaba a una simple descripción de la forma de utilización del método. Claramente se necesitaban evaluaciones más rigurosas. La oportunidad de realizarlas se presentó en ocasión de un curso para estudiantes posgraduados, en Irlanda del Norte e Irlanda del Sur, y para instructores de médicos generalistas en Irlanda del Sur. El estudio reveló significativas diferencias en la evaluación con el uso del método READER y de la evaluación libre, pero los resultados fueron consistentes entre los 3 grupos.Heaving propuso un método para evaluar la bibliografía centrado especialmente en la calidad de la metodología de la investigación; nosotros opinamos que debíamos evaluar nuestro propio método utilizando la metodología de calidad más elevada: el ensayo aleatorizado y controlado. Comenzaron los preparativos y elaboramos un protocolo para un ensayo aleatorizado y ­7É3 controlado de gran envergadura. Buscamos y obtuvimos patrocinadores, comenzando a colocar las piezas en su lugar. Esta sería la última evaluación. El estudio constituyó un éxito resonante y fue publicado en el British Medical Journal.Sin embargo, los médicos suelen criticar la investigación teórica, y consideramos que debíamos realizar otro estudio. Deseábamos efectuar un ensayo aleatorizado y controlado, en un ámbito práctico, en un taller de aprendizaje. Esta investigación constituiría la validación final del método. La oportunidad perfecta se presentó en ocasión de una Conferencia de Instructores de Medicina General, desarrollada en el Sudoeste de Inglaterra. Cien instructores de médicos generalistas, con particular interés en la lectura crítica, asistieron a la conferencia y todos ellos participaron. El estudio constituyó un éxito notable, pero además sostuvimos posteriormente una sesión de debate informal, durante la cual se sugirieron algunas correcciones finales a los métodos de puntuación. El estudio fue publicado a comienzos del presente año en la revista Family Practice.ConclusionesExiste un considerable interés en la apreciación crítica y en su utilización como componente integral de la medicina basada en evidencias. Las habilidades de la lectura crítica pueden adquirirse a través de un journal club, pero actualmente se dispone de directivas más explícitas. Estas oscilan entre simples inventarios y textos detallados. No obstante, existen escasos estudios disponibles para demostrar la validez de cualquier método, o que puedan demostrar los efectos de la utilización de las directivas para la lectura crítica, en la práctica. La literatura abunda en teorías y descripciones del proceso, pero existen escasas evaluaciones de sus resultados. Aún más importante es la cuestión de su relevancia para la práctica general, considerando el tiempo limitado del que se dispone para la lectura. El método READER de lectura crítica es un método sencillo y de simple aplicación, que puede ser fácilmente utilizado por los médicos de todo el mundo.bibliografía1 Smith R. What clinical information do doctors need BMJ 1996;313:1062-8 2 Bernier CL, Yerkey AN. Cogent communication: Overcoming lnformation Ovedoad. Westport, Connecticut: Greenwood Press; 1979:39 3 Wyatt J. Uses and sources of medical knovviedge. Lancet 1991;338:1368-72 4 Stinson ER, Mueller DA. Survey of health professional information habits and needs conducted through personal experience. JAMA 1980;243:140-35 Curry L, Putnam RW. Continuing medical education in Maritime Canada; the methods physicians use, would prefer and find most effective. CMAJ 1981;124:563-66 Covell DG, Uman GC, Manning PR. lnformation needs in office practica: are they being met Ann lntern Med 1985;103:596-97 Seelig CB. Changas ovar time in the knowledge acquisition ­7É3 practices of inteenists. Southern Medical Journal 1993;86(7):780-783 8 Clinical Epidemiology, A Basic Science for Clinical Medicine Sackett DL, Haynes RB, Tugweil P. Littie Brown. Boston. 1985 9 Sackett DL, Haynes RB. On the need for evidence based medicine. Evidence Based Medicine 1995;1(1):5-6 10 College of Family Physicians of Canada. Critical Appraisal Package: Therapy. Ontario Canada: National Research Committee of the College of Famiiy Physicians Canada, 198611 White KL. Evidence Based Medicine. Lancet 1995;346;837-812 Forsyth G. An enquiry into the drug bill. Med Cara 1963;1:10-1613 Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. lnpatient general medicine is evidence based. A-team, Nuffield Department of Clinical Medicine. Lancet 1995;345:407-1014 Cook DJ, Sibbald WJ, Vincent JL, Cerra FB. Evidence based critical care medicine; what is it and what can it do for us Evidence Based Medicine in Critical Care Group. Critical Care Medicine 1996;24(2):334-7 15 Parahoo K, Reld N. Critical reading of research. Nursing Times 1988;84(43):69-72 16 Grimes DA. lntroducing evidence-based medicine into a department of obstetrics and gynecology. Obstetrics & Gynecology 1995;86(3):451-717 Gill P, Doweil AC, Neal RD, Smith N, Heywood P, Wilson AF. Evidence based general practice: a retrospective study of interventions in one training practice. BMJ 196;312:812-2118 Gorman P. Does medical literature contain the evidence to answer the questions of primary care physicians Preliminary findings of a study. Proceedings -the Annual Symposium on Computer Applications in Medical Care 1993:571-5. 19 Dawes MG. On the need for evidence based general and family practice. Evidence Based Medicine 1996;1(3):68-9 20 Perkin RL. Organised curiosity. Can Fam Physician 1988;34:779 21 Herbert CP. Critical thinking and navel gazing. Can Fam Physician 1988;34:777 22 Hoimwood C. Critical thinking within the RACGP Training program and the college examination. Australian Family Physician 1995;24(9):1673-5. 1678-923 Criticaí reading question (CRQ). Occasional paper- Royal College of General Practitioners. 1990 (46):25-624 Linzer M. The journal club and medical education: over 100 years of unrecorded history. Postgrad Med J 1987;63:475-47825 Ebell MH Teaching critical appraisal of the literature: An introduction to the JFP Journal Club. Journal of Famiiy Practice 1994;38(5):45745826 Konen JC, Fromm BS. A family practice residency curriculum in critical appraisal of the medical literatura. Fam Med 1990;22:284-727 Alguire PC, Massa MD, Lienhart, Henry RC. A packaged workshop for teaching critical reading of the medical literature. MedicalTeacher 1988;10(1):85-9028 Heligman RM Resident evaluation of a family practice residency journal club. Family Medicine 1991;23(2):152-329 Linzer M, Mercando A, Hupart KH. Role of a medical journal ­7É3 club in residency training. J Med Educ 1986;61:471-330 Sidorov J. How are internaí medicine residency journal clubs organised, and what makes them successful Archives of InternalMedicine 1995;155(11):1193-731 lnui TS Critical reading seminars for medical residents: report of a teaching technique. Medical Care 1981;19:122-12432 Woods JR, Winkei CE. Journal club format emphasising techniques for critical reading. Journal of Medical Education 1982;57:799-80133 Dougias M. Use of the debate format journal club to teach critical appraisal. Family Medicine 1994;27(7)41434 Abyad A. Debate journal club teaches critical appraisal skills. Family Medicine 1995;27(4):226-735 Kitchens JM, Pfeifer MP. Teaching resident to read the medical literature: a controlled trial of a curriculum in critical appraisal/clinical epidemiology. J Gen lntern Med 1989;4:384-736 Linzer M (Editorial) Critical appraisal; more work to be done. J Gen lntem Med 1989;4:457-9 37 Linzer M, Brown JT, Frazjer LM, DeLong ER, Siegel WC. lmpacts of a medical journal club on house staff reading habits, knowledge and critical appraisal skills JAMA 1988;260:2537-41 38 Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB, Neufield VR, Tugweil P, Roberts R. A controlled trial of teaching critical appraisal of the clinical literature to medical students. JAMA 1987;257:2451-4 39 Sackett DL Teaching critical appraisal [letter] J Gen lntern Med 1990;5:272 40 Morris BA, Kerbel D. Family practice residents actitudes towards their academic projects. Family Medicine 1994:26(9):579-82 41 Kitching AD. Guyatt GH. The Critical Appraisal Club. Can Med Assoc J. 1987;136(8):819-21 42 Novick LF, Greene C, Vogt RL. Teaching medical students epidemiology: utilizing a state health department. Public Health Reports 1985;100(4):401-543 Herbert CP. Teaching prevention by debate. Family Medicine 1990:22(2)151-3 44 MacAuley D Medical Education, Maastricht and the future. Ir Med J 1995;88(5):156-58 45 Saitman D. Critical reading and appraisal. Australian Family Physician 1991;20(9):1307-1311 46 Bradford Hill A B. The reasons for writing. BMJ 1965;2:870 47 Krogh CL A checklist system for critical review of medical literature. Medical Education 1985;1 9:392-395 48 Ashikaga T, Walier JA, Thompson GH. On reading medical journals. Journal of Family Practica 1977;47:383 49 Crocker LM. Linking research to practice; suggestions for reading a research article. American Journal of Occupational Therapy 1977;31:34-950 Gehibach SH, Bobula JA, Dickinson JC. Teaching residents to read the medical literature Journal of Medical Education. 1980;55(4):362551 Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D, Guyatt GH, Walker CJ, Sackett DS. How to keep up with the medical literatures. Why try ­7É3 to keep up and how to get started. Annals of Internal Medicine 1986;105:149-153 52 Fowkes FG. Fulton PM. Critical appraisal of published research: introductory guidelines. BMJ 1991;302(6786):1136-40 53 Haynes RB. Sackett DL. Tugweil P. Problems in the handling of clinical and research evidence by medical practitioners. Archives of Internaí Medicine 1983;143(10):1971-554 Gardner MJ, Machin D, Campbell MJ. Use of checklists in assessing the statistical content of medical studies. In: Aitman DG, Gardner MJ, (eds). Statisitics Wth confidence. London. British Medical Journal 1989.55 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Mc Master University Health Sciences Centre. How to read clinical journals: 1. Why to read them and how to start reading them critically. Can Med Assocn J 1981;124:555-55856 Guyatt GH, Rennie D. Users guide to the medical literatura. JAMA 1993;270:2096-757 College of Famiiy Physicians of Canada. Critical Appraisal Package: Therapy. National Research Committee of the College of Famiiy Physicians of Canada. 1986 Ontario Canada.58 Jones R, Kinmonth A-L. Critical Reading for Primary Care. Oxford General Practice Series. Oxford University Press 199559 Hebert PC, Tugweil PX A readear\'s guide to the medical literature- an introduction. Postgraduate Medical Journal. 1996;72:1-360 Crombie IK The pocket guide to criticaí appraisal. BMJ Publishing Group. London. 199661 Ashenden R. Silagy C. Weiler D. A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice. Family Practice. 1997;14(2):160-7662 Silagy C. Lancaster T. The Cochrane Collaboration in Primary Care: an international resource for evidence-based practice of family medicine Family Medicine. 1995;27(5):302-5 63 Haines A. Feder G. Guidance on guidelines BMJ. 1992;305(6857):785-6 64 McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners\' perceptions of the route lo evidence based medicine: a questionnalre survey. BMJ 1998;316:361-565 Wall EM, Susman J, Hagen MD, Lefevre. An overview of clinical policies with implications for clinical practice, medical education, and research. Family Medicine 1994;26(5):314-866 Mulrow CD. The medical review article: State of the science. Annals of Internal Medicine 1987;106:485-48867 Irwig L. Tosteson AN. Gatsonis C. Lau J. Colditz G. Chalmers TC. Mostellar Guidelines for meta-analyses evaluating diagnostic tests. Annals of Internal Medicine. 1994;120(8):667-7668 Johnston ME. Langton KB. Haynes RB. Mathieu A. McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. Effects of computer-based clinical decision support systems on clinician performance and patient outcome. A critical appraisal of research. Annals of Internal Medicine. 120(2):135-42, 1994 Jan 1569 Mac Auley D. READER: An acronym to aid critical reading by general practitioners. British Journal of General Practice 1994;44:83-85 70 MacAuley D, Sweeney K. Critical reading using the READER ­7É3 acronym by general practitioner registrars in the Republic of lreland, and Northem Ireland, and experienced general practitioners. lrish Journal of Medical Science 1997;166(3):21-23 71 MacAuley D "Critical Reading using the READER acronym at en internacional workshop". Family Practice 1996;13(1):104-5 72 MacAuley D, McCrum E, Brown C. "Randomised controlled trial of the READER method of critical appraisal in general practice." BMJ 1998;316:1134-773 MacAuley D, Sweeney K. A new model for critical reading. Forum (Journal of Irish College of General Practitioners) 1994;10(8):52-54 74 MacAuley D, McCrum EE Critical Appraisal using the READER method: A workshop based controlled trial. Family Practice 1999;16(1):90-9375 Sackett DL, Haynes RB. On the need for evidence based medicine. Evidence Based Medicine 1995;1(1):5-676 Bradford Hill A B. The reasons for writing. BMJ 1965;2:87077 Fowkes FG. Fulton PM. Critical appraisal of published research: introductory guidelines. BMJ 1991;302(6785):1136-4078 MacAuley D. READER: An acronym to aid critical reading by general practitioners. British Journal of General Practice 1994;44:83-85(INSERTAR CUADRO)