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IntroduccciónEl cordón umbilical (CU) une al feto con la madre a través de la placenta y constituye un verdadero canal para el traslado de nutrientes y metabolitos de desecho entre ambos. Desde fines del siglo XIX, la bibliografía médica se ha colmado de informes de todo el mundo que relacionan la longitud del CU con diversas variables obstétricas (edad y paridad materna, edad gestacional, presentación fetal, peso de la placenta y el feto en el momento del nacimiento)1-3 y complicaciones tales como CU anudado o arrollado alrededor del cuello, tronco o miembros fetales,4-6 en parturientas de diferente ascendencia racial, etnográfica o geográfica. El CU ha sido estudiado tanto en embarazos únicos como múltiples y se han establecido relaciones muy importantes respecto de los resultados del parto.La más ampliamente estudiada de las complicaciones es el circular del cordón, de comprobadas consecuencias sobre el resultado final del embarazo.4,5,8-10 El arrollamiento del CU alrededor del feto siempre fue diagnosticada de manera retrospectiva hasta el advenimiento de la ecografía color, las imágenes de flujo con sistema Doppler y la velocimetría del flujo sanguíneo en los vasos umbilicales. Los enrollamientos y nudos pueden ahora ser diagnosticados intrauterinamente con certeza, lo cual permite una intervención precoz en beneficio del feto.11,12Esta reseña sintetiza nuestras observaciones sobre el CU de niños nacidos de mujeres nigerianas e ilustra las variables obstétricas asociadas. En particular, la influencia del arrollamiento de cordón en fetos únicos o múltiples.Longitud del CUYa en 1882, Nappiere había observado que la longitud del CU humano oscilaba entre 5 y 175 cm, con un promedio de 50 cm.13 La publicación de Nappiere provocó una serie de estudios sobre el CU que dieron lugar a una plétora de publicaciones a lo largo del siglo XX. Algunos estudios2,14 han sugerido que el crecimiento del CU cesa o se reduce en forma marcada después de las 28 semanas de la gestación, a pesar de que estos hallazgos no fueron corroborados en nuestro trabajo sobre 1000 partos consecutivos.1Nuestros estudios demuestran que la longitud del CU humano varía entre 15 y 130 cm, con un media de 51.5 cm. La longitud media del CU en mellizos resulta significativamente más corta: 44.3 cm (44.5 cm para el primero de los mellizos y 44.1 cm para el segundo) que la longitud general. También resultó más corto en fetos del sexo femenino (51.1 versus 51.7 cm en varones). No ­7É3 están claros los motivos por lo cuales la longitud del CU es significativamente menor en los embarazos múltiples pero ha sido postulado que el crecimiento del CU es una función de la actividad motora intauterina y que la falta de espacio reduce los movimientos fetales y acorta el CU. Se ha sugerido que otros factores tales como prematurez, menor peso al nacer y carácter monocigótico son contribuyentes del acortamiento del cordón en las gestaciones múltiples. Del mismo modo, no está claro por qué el CU de las mujeres es más corto que el de los varones, aunque el relativamente menor peso al nacer en la niñas podría relacionarse con esta observación. Además, se puede suponer que la actividad motora en los fetos del sexo masculino es superior a la del sexo femenino, por lo cual se produce un mayor crecimiento del CU.No existen mediciones que vinculen longitud del CU y paridad o edad materna, a pesar de que se ha establecido una asociación significativa entre edad gestacional, peso al nacer y peso placentario. En efecto, se estableció que la longitud del CU aumenta progresivamente hasta la semana 42 de gestación y desciende posteriormente (figura 1). Este hecho se corresponde con la modalidad reconocida de crecimiento placentario a lo largo del embarazo e indudablemente sugiere que el crecimiento del CU es un proceso continuo a lo largo de la gestación normal. (INSERTAR FIGURA 1)La distribución de la longitud del CU para el peso de la placenta, como se demuestra en el cuadro 1, indica que la longitud del CU se incrementa con el aumento del peso placentario y confirma de ese modo las primeras observaciones respecto de la relación entre la longitud del CU y la edad gestacional. (INSERTAR CUADRO 1; 8 FILAS × 2 COLUMNAS)Las relaciones entre la longitud del CU y el peso fetal al nacimiento sigue, previsiblemente, una modalidad similar a la de la placenta. El incremento en la longitud del CU se asocia con incremento en el peso fetal (figura 2). (INSERTAR FIGURA 2) La relación entre la longitud del CU y la posición fetal se demuestra en la figura 3. La posición transversa es de sumo interés, ya que es en la cual el CU registra una menor longitud: 43.6 cm, mientras que en la posición indiferente la longitud cordal es la mayor: 66.5 cm. La relación causa-efecto entre posición fetal y longitud del CU no está probada y existen claras evidencias de que ambas pueden estar asociadas con complicaciones que pueden tener consecuencias deletéras para el feto. La posición transversa con CU corto puede llevar a la avulsión del cordón o aun al desprendimiento placentario, particularmente cuando se intentan maniobras obstétricas tales como la versión cefálica externa o la podálica interna. La posición indiferente se vincula con CU largo y predispone al feto a anudamientos de cordón o circulares que, según su naturaleza (laxas o estrechas) ­7É3 y su número y extensión (cuello solamente o tronco y miembros) condiconan la magnitud de la influencia sobre los resultados fetales.4-6 (INSERTAR FIGURA 3)Enrollamiento del CULos arrollamientos del CU alrededor del feto se consideran como las complicaciones cordales más estudiadas. Es rutinario verificar durante el parto si el CU se halla ubicado alrededor del cuello y si la circular es amplia o estrecha, de modo tal de considerar si es posible intentar desenrollar la circular o si inevitablemnte debe pinzarse y cortarse el CU para permitir que el parto se complete de la manera habitual. Las circulares del cordón pueden acontecer tanto en embarazos únicos como en gemelares; el lugar en que suelen localizarse con mayor frecuencia es el cuello del feto, pero pueden producirse a lo largo de tronco y miembros, en forma aislada o combinada. También se ha observado que se producen circulares entre los cordones de mellizos monoamnióticos15 o que, más raro, el cordón de uno de ellos se enrolla en torno al cuello, tronco o miembros del otro. El cuadro 2 demuestra la distribución de los tipos de enrollamiento cordonal en nuestros trabajos con nacimientos simples o múltiples. (INSERTAR CUADRO 2; 7 FILAS × 3 COLUMNAS)Nuestros estudios muestran que la incidencia de enrollamiento del CU fue del 20.4% en embarazos únicos y del 10.1% entre mellizos4,8.La disparidad en los porcentajes de incidencia, como fue mencionado precedentemente, es atribuible a la relativamente menor longitud del CU en mellizos comparada con la de fetos únicos y al reducido espacio intrauterino que impide la movilidad de los fetos en gestaciones múltiples.Efectos de la circular de CUMuchos han sido los problemas atribuidos, a partir de varios trabajos, a la circular de cordón. El cuadro 3 ofrece una lista de tales problemas. (INSERTAR CUADRO 3; 1 COLUMNA × 7 FILAS)Si bien se ha sugerido que la circular de cordón alrededor del cuello fetal provoca asfixia que conduce finalmente a deficiencia mental y parálisis cerebral, las consecuencias a largo plazo de estos problemas fetales no han sido adecuadamente documentadas. En nuestro estudio, si bien no se confirman todas las observaciones efectuadas con anterioridad, se constató la prolongación del parto, incapacidad en el descenso de la presentación, distrés fetal y muerte del feto. Dos casos recientes ilustran sobre el particular.Caso 1La Sra. C.E. era una primigesta de 28 años que había tenido ­7É3 cuidados prenatales poco eficaces. Ella había obtenido una visa de no inmigrante para visitar EE.UU. y ésta podría expirar si proseguía su embarazo hasta la fecha probable de parto. Las visas americanas son difíciles de obtener en Nigeria y muchas aerolíneas no desean transportar a mujeres con embarazo avanzado. Por lo tanto, ella requería de una inducción electiva del parto a las 38 semanas de gestación. La inducción fue comenzada al día siguiente de obtenerse la confirmación de un cuello cervical favorable (Puntaje de Bishop, 9) y condiciones materno-fetales satisfactorias. No se disponía de monitoreo de latidos fetales continuos. Las contracciones uterinas desencadenaron en el parto exactamente a las 2 horas, pero los latidos fetales desaparecieron y no pudieron ser detectados aun con el instrumental adecuado. El parto continuó y después de 4 horas la paciente dio a luz a un recién nacido varón con una circular doble de cordón amplia, alrededor del cuello.Caso 2La Sra. A.B. era una multípara (G₇, P₆ A₆) internada en la sala de parto alrededor de las 9.00 de la mañana. Las condiciones materno-fetales eran satisfactorias, el cuello se encontraba completamente abierto, tenía una dilatación de 3 cm y la presentación cefálica se encontraba en el plano 0-1. Fue controlada y tratada de la forma habitual y 7 horas después del ingreso se produjo la ruptura espontánea de membranas. La frecuencia fetal permanecía normal pero el cérvix mantenía una dilatación de 3 cm y la presentación se encontraba en el mismo plano. Se inició el estímulo mediante infusión con 2.5 i.u. de oxitocina diluida en un 1 litro de dextrosa al 5% y cuando se la examinó 4 horas después tanto la dilatación cervical como la posición del feto se encontraban como en el momento del ingreso. La frecuencia cardíaca, evaluada con el estetoscopio de madera, se mantenía de manera adecuada, pero se adoptó la decisión de practicar una cesárea de emergencia debido al escaso progreso del parto. Luego de la cesárea, se determinó que el feto presentaba un CU largo (80 cm), y se encontraba rodeando estrechamente el cuello fetal, el miembro superior izquierdo, la muñeca y el miembro inferior derecho. El puntaje de Apgar del feto fue de 5 al minuto y de 7 a los 5 minutos. Se halló meconio en el líquido amniótico y el feto pesaba 2.4 kg.Los 2 casos relatados ilustran acerca de los resultados del parto como consecuencia de 2 tipos de enrollamiento cordal alrededor del feto. El primer caso demostró una circular alrededor del cuello fetal mientras que el segundo hizo lo propio con un enrollamiento que comprometía cuello, tronco y extremidades.El hecho de que las condiciones materno-fetales previas al parto fueran satisfactorias señala que su inicio y el consiguiente descenso fetal pueden haber estrechado la circular provocando la estrangulación, sin dar tiempo a una intervención. En el caso 2, el enrollamiento fue múltiple pero lo suficientemente laxo como para no provocar compromiso fetal. No obstante, la falta de progreso del parto condujo de todos modos a la realización de cesárea. Como demuestran nuestros estudios, la estrechez o laxitud del enrollamiento condiciona los resultados fetales luego ­7É3 del parto, tanto en embarazos únicos como múltiples (cuadro 4). Todas las muertes fetales que ocurrieron en asociación con circulares de cordón se trataban de casos de enrollamiento estrecho. Del mismo modo, nuestras investigaciones establecen que los puntajes de Apgar al minuto y 5 minutos fueron mucho mejores en los casos en los que el enrollamiento fue laxo, en comparación con enrollamientos estrechos. No existieron, sin embargo, diferencias en el peso al nacer y el placentario en función del tipo de circular, tanto en embarazos simples como gemelares.4,8 (INSERTAR CUADRO 4; 6 FILAS × 7 COLUMNAS)En la mayoría de los países en desarrollo, con la escasez de recursos de salud para el monitoreo fetal permanente durante el parto, la circular de cordón continúa siendo un problema y el diagnóstico se efectúa luego del parto. La introducción de la cardiotocografía prenatal, las imágenes de Doppler color y la velocimetría de vasos umbilicales han hecho posible el diagnóstico intrauterino y la identificación de los efectos emergentes de modo de permitir un parto precoz que preserve al feto. A continuación, el resumen de un caso recientemente publicado ilustra estas afirmaciones.Caso 3Una mujer multípara de 31 años (G₈p₆+1A₆) fue asistida a las 33 semanas de gestación en una unidad de maternidad de un hospital del Reino Unido por cambios en los movimientos fetales. La cardiotocografía mostró taquicardia ocasional y bradicardia con los movimientos fetales, a pesar de que la frecuencia cardíaca fetal en reposo permanecía sin cambios. La ecografía demostró un feto en presentación podálica con crecimiento normal y peso estimado en 1.8 kg, con un volumen normal de líquido amniótico. Ella había recibido esteroides para acelerar la maduración pulmonar, y la velocimetría de flujo de los vasos umbilicales mostró un incremento en el índice de resistencia a pesar de que aun persistía flujo diastólico. El ecocardiograma fetal y los autoanticuerpos séricos fueron normales. La cardiotocografía repetida exhibió una modalidad de desaceleración anómala variable asociada a los movimientos fetales. La cesárea mostró la existencia de un feto de sexo femenino de 1.8 kg con un CU anudado 2 veces alrededor de la pierna izquierda del feto.El caso relatado (caso 3) ilustra claramente la utilidad del modermo equipamiento de monitoreo obstétrico para el diagnóstico rápido de compromiso fetal por enrollamiento del CU, que indicó la necesidad de efectuar cesárea para el salvataje fetal. Este caso es demostrativo de lo que acontece en los países desarrollados, a diferencia de los casos 1 y 2, que son el exponente de lo que acontece en países en vías de desarrollo. En el caso 3, el moderno monitoreo permitió detectar en forma certera aun antes del parto, el compromiso fetal severo que requería de la intervención antes de término. En los casos 1 y 2 tales recursos no estaban disponibles: en el caso 1 no se detectó el compromiso fetal antes de producirse la muerte del feto, y pudo haber sucedido otro tanto en el caso 2 de no haber mediado ­7É3 la intervención por falta de progreso en el parto y, por supuesto, la laxitud de la circular de cordón.ConclusiónLa longitud del CU y su enrollamiento alrededor del feto han sido estudiados extensamente, con interesantes hallazgos que modifican los resultados finales sobre el feto. Parece, sin embargo, que surgen nuevas preguntas que requieren de respuestas convincentes y que inducen a nuevas investigaciones. Por ejemplo, la relación causa-efecto entre longitud del cordón y posición del feto y entre la longitud del CU y la movilidad fetal necesitan ser aclaradas. –Puede la movilidad fetal conducir a un estiramiento y consecuente elongación del CU, o un CU congénitamente largo permitiría mayor amplitud de movimientos y mayores posibilidades de anudarse y enrollarse –Existen factores inherentes al feto o a la madre que predispongan al alargamiento del CU y a la excesiva movilidad fetal –Qué consecuencias tendrá la circular de cordón sobre el niño en términos de pautas de desarrollo y aun del rendimiento escolar Los estudios de seguimiento de la conducta de los niños que han tenido complicaciones por circular de cordón se tornan claramente necesarios.También se debe investigar permanentemente en los controles prenatales la posibilidad de complicaciones vinculadas al CU. En el caso 3, la información acerca de cambios en los movimientos fetales surgió en forma espontánea y condujo a la realización de cesárea y parto de un feto vivo.La posición y presentación del feto debería acentuar las sospechas de la posibilidad de enrollamiento del cordón dado que se conoce que las presentaciones podálica y transversa se asocian con CU más cortos y la indiferente, con estructuras cordonales más largas. Se debería actuar con cautela al intentar maniobras obstétricas de versión fetal debido al riesgo de desprendimiento del CU o la placenta si el cordón es corto o existen enrollamiento o nudos. El monitoreo cuidadoso durante el parto detecta dificultades en su progresión. Existe la indudable necesidad de disponer en forma más amplia y constante de imágenes de Doppler color y velocimetría de los vasos umbilicales, para detectar los compromisos del cordón de comienzo temprano, y de un seguimiento más apropiado para determinar rápidamente la realización de cesáreas cuando las condiciones fetales así lo indiquen.Estas medidas pueden aumentar el porcentaje de cesáreas por trastornos de cordón, pero reducen o evitan la mortalidad perinatal relacionada con accidentes umbilicales. ************************ (CUADRO 1; 8 FILAS × 2 COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 1. Distribución de la longitud del CU para los promedios de peso placentario.(COLUMNA 1)Longitud del cordón (cm) 1 - 20 21 - 40 ­7É3 41 - 60 61 - 80 81 - 100101 - 120 > 120(COLUMNA 2)Peso medio de la placenta (g)300593629658663665665************************ (CUADRO 2; 7 FILAS × 3 COLUMNAS)(TITULO) Cuadro 2. Distribución por tipos e incidencia de circular de cordón para fetos únicos o múltiples.(COLUMNA 1)Tipo de circular de cordónAlrededor del cuello sóloAlrededor del cuello y miembros o tronco Alrededor de los miembros o tronco sóloTotal circular de cordónNúmero de fetos estudiadosIncidencia de circular de cordón(COLUMNA 2)Unicos N• (%) 192 (91.4) 13 (6.2) 5 (2.4)210 (100.0)103020.4%(COLUMNA 3)Gemelos N• (%)26 (78.8) 6 (18.2) 1 (3.0)33 (100.0)32810.1%************************* (CUADRO 3; 1 COLUMNA × 7 FILAS)(TITULO)Cuadro 3. Problemas de la circular del cordón.(COLUMNA UNICA)* Trabajo de parto prolongado ­7É3 * Fracaso del descenso de la presentación* Inercia uterina* Abrupción de la placenta * Embolismo del líquido amniótico* Sufrimiento fetal* Muerte del feto**************************** (INSERTAR CUADRO 4; 6 FILAS × 7 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 4. Naturaleza de la circular de cordón y mortalidad perinatal para embarazos únicos y múltiples.(FILA 1)Naturaleza de la circular de cordónUnicosGemelos(FILA 2)N• (%)Total de muertesMortalidad PerinatalN• (%)Total de muertesMortalidad Perinatal(FILA 3)Estrecha89 (42.4)9101/10004 (12.1)3750/1000(FILA 4)Laxa114 54.3)0029 (87.9)00(FILA 5)Sin información7 (3.3)-----(FILA 6)Total ­7É3 210 (100.0)943/100033 (100.0)390/1000***************************** (FIGURA 1)(EPIGRAFE FIG 1)Figura 1. Distribución de la longitud media del CU para la edad gestacional.(PEGOTES FIG 1)Longitud media del cordón (cm)5040302010 0< 3030-3737-42> 42Edad gestacional (semanas)****************************** (FIGURA 2)(EPIGRAFE FIG 2)Figura 2. Longitud media del CU para el peso al nacer.(PEGOTES FIG 2)Longitud media del cordón (cm)605040302010 0 < 10001000 - 19992000 - 29993000 - 39994000 - 49995000 - 5999Peso al nacer (g)*************************** (FIGURA 3)(EPIGRAFE FIG 3)Figura 3. Longitud media del CU para la presentación/posición.A, cefálica (longitudinal); B, podálica (longitudinal); C, transversa; D, libre. ­7É3 (PEGOTES FIG 3)Longitud media del cordón (cm)605040302010 0ABCDPosición/presentación***************************