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Por medio del diagnóstico por imágenes se puede seleccionar la vía de acceso percutáneo más adecuada para el drenaje de abscesos en la mayoría de los pacientes, reservando la cirugía para los casos en que el abordaje con un catéter no es seguro. La vía de acceso segura es la que, preservando estructuras vasculonerviosas y viscerales, recorre el trayecto más corto y directo entre la piel y la colección. El intervencionismo de masas o colecciones abdominales de localización subfrénica alta tiene el riesgo potencial de violar el espacio pleural y ocasionar neumotórax e infección secundaria. Esto se debe a que los espacios subdiafragmáticos altos están rodeados por pleura, que se interpone en el acceso directo al foco por vía anterolateral o posterior. La excursión pulmonar evaluada por radioscopia o ecografía puede dar una falsa sensación de seguridad, pues en inspiración profunda las lengüetas pulmonares no necesariamente llegan al fondo del saco pleural. Este fenómeno adquiere mayor importancia en aquellos pacientes que, por diversas circunstancias, tienen limitado el movimiento diafragmático, sea por dolor o procesos inflamatorios. Sólo el conocimiento anatómico de la línea de reflexión pleural es un reparo seguro. No obstante, atravesar el fondo del saco pleural, aun con un catéter, no es sinónimo de complicación, pues en ocasiones, y debido a procesos inflamatorios, este espacio virtual está sellado. Sin embargo, como es difícil prever esta situación, se considera vía segura para el drenaje de colecciones de ubicación subfrénica alta toda aquella que evite transgredir la pleura. Para evitar esta complicación, se ha ideado un método denominado de triangulación que, por medio de cálculos matemáticos, garantiza el acceso extrapleural al espacio subdiafragmático alto, sea para punción de masas o drenaje de colecciones. Esta técnica se basa en la aplicación del teorema de Pitágoras (a2=b2+c2), por el cual -a través del conocimiento de la distancia entre la lesión y la piel- se puede calcular la longitud que debe recorrer el catéter hasta la lesión y su ángulo de introducción, ingresando por un punto elegido arbitrariamente en la espalda del paciente por debajo de la reflexión pleural (Rev Arg Cir 73:140-144, 1997). La ecografía se utiliza como guía del procedimiento, dado que es más accesible, de menor costo que la tomografía, disponible en casi todos los medios y puede efectuarse en la propia cama del paciente cuando es difícil o inconveniente su traslado (pacientes con asistencia respiratoria mecánica). La ecografía tiene como principal ventaja la posibilidad de seguir en tiempo real el ­7É3 recorrido del catéter. Cualquier desplazamiento en la dirección calculada, en sentido anteroposterior o lateral, puede corregirse rápidamente abreviando los tiempos del procedimiento y evitando sucesivas reintroducciones del catéter. Para ello, uno de los miembros del equipo identifica por ecografía tanto la lesión como los órganos vecinos (diafragma, hígado, bazo, riñón) hasta ver aparecer la aguja o el catéter. Los cortes laterales son los que mejor se adaptan a esta función. La principal dificultad radica en que se trata de un procedimiento muy operador-dependiente y con limitaciones en pacientes de tórax enfisematoso. La adecuada visualización de la lesión con el enfermo en decúbito ventral, así como de los órganos vecinos, es una condición necesaria para utilizar este método. Caso contrario debe optarse por la tomografía computada. Utilizando esta técnica fueron tratados 10 enfermos que presentaban abscesos subfrénicos o intraparenquimatosos de localización subdiafragmática alta y rodeados por pleura, sin complicaciones. La adquisición de mayor experiencia en ecografía, así como el avance tecnológico de los nuevos ecógrafos, permitirán ampliar las indicaciones de este procedimiento. (EPIGRAFES)Figura 1. Imagen ecográfica intercostal de un paciente con una colección subfrénica alta con gas en su interior (flecha).Figura 2. Tomografía computada del mismo paciente de la figura 1, que muestra la colección rodeada completamente por la pleura (flecha). Derrame pleural.Figura 3. Reconstrucción por tomografía de un corte parasagital que muestra el catéter en la colección drenada por triangulación (flecha).