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IntroducciónA finales de 1994 realizamos una revisión en nuestro hospital de los carcinomas (Ca) de pene tratados, siendo nuestra casuística de 42 casos registrados a lo largo de 17 años.18 Al publicar nuestros datos, hicimos una revisión crítica de los artículos más interesantes acerca de esta patología tumoral tan poco frecuente.Desde el comienzo de 1995 hasta la actualidad, hemos recogido y tratado en nuestro hospital 16 nuevos casos, por lo que, está claro, no hay que bajar la guardia y seguir debatiendo los aspectos más polémicos de este tumor.En este mismo período se publicaron, al menos, unos 220 artículos que hemos podido recoger en el MEDLINE, de los cuales hemos seleccionado 26 para que nos ayuden en la discusión de los puntos más controvertidos. A continuación vamos a referirnos a algunos de ellos.Acerca de la circuncisiónEn la mayoría de las experiencias de los diversos autores, casi siempre hemos podido leer la alta proporción de pacientes no circuncidados o con fimosis, que han desarrollado Ca de pene, en clara oposición con aquellos circuncidados, sobre todo en el período neonatal, en los que la incidencia es casi excepcional.Sin embargo, ya en 1971 podíamos leer que la American Academy of Pediatrics (AAP) decía que «no existe indicación médica para la circuncisión de rutina en el período neonatal». Con el devenir de los años, este criterio fue cambiando y, en 1988, la misma AAP sentencia que «la circuncisión neonatal tiene potenciales beneficios médicos». Hoy en día la circuncisión neonatal sigue siendo una de las controversias pediátricas más intensas.Como datos objetivos tenemos que, en EE.UU., desde 1930 a 1996 hay registrados 60.000 casos de Ca de pene, sólo 10 en pacientes circuncidados (en total tasa de 2.2 x 100.000). En Dinamarca y Japón (no circuncisión de rutina) 1.1 x 100.000 y 0.3 x 100.000 respectivamente. En países subdesarrollados es del 3-6 x 100.000. 24Los autores a favor de la circuncisión alegan que la presencia del prepucio puede aumentar, de manera significativa, la fimosis, parafimosis, balanopostitis, infecciones urinarias y de transmisión sexual, así como el Ca de pene.Schoen afirma que la incidencia de infecciones urinarias en los no circuncidados es 10-12 veces mayor respecto de los no operados. Se ha demostrado la presencia de E. coli en la mucosa del prepucio que emigraría a la uretra. Incluso se afirma que puede producir daño renal en el primer año de vida.20En cuanto a las enfermedades de transmisión sexual, los datos parecen más contradictorios. No obstante, parece que las infecciones por VIH son más frecuentes en los no circuncidados. á9É3 En Bangladesh, Indonesia y Filipinas, donde se practica la circuncisión de rutina en recién nacidos, la incidencia de VIH es mucho menor.Otros autores, como Hitchcock, en respuesta a Schoen,20 y Van Howe26 no están en absoluto de acuerdo con estas teorías. Refieren que la circuncisión no es inocua ya que puede producir dolor, infección local y sangrado. Argumentan que, en muchos casos, una buena higiene puede sustituir la circuncisión profiláctica. Contra la teoría de que el esmegma retenido puede ocasionar Ca de pene, Van Howe ironiza señalando que implicaría al esmegma como la única secreción fisiológica del cuerpo humano que sería carcinogenética. –Cómo se explicaría que la mujer, que produce muchísima más secreción, no desarrolle tumores de vulva o clítoris, que como se sabe son excepcionales Por último, mientras que en EE.UU. la circuncisión es casi rutinaria y se practica en 1.4 millones de recién nacidos al año, en Europa es rara. Otro dato para la polémica es que, se cree, un millón de adultos americanos circuncidados pagarían una buena factura por la reconstrucción prepucial, si ello fuera técnicamente posible.Acerca de la etiopatogenia En los últimos años se han descrito más de 77 tipos del Papilomavirus humano (HPV), estando hasta en un 20-55% relacionado con el Ca de pene. Por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha visto una íntima relación entre los tipos 6, 11 y 42 y las lesiones benignas proliferativas. Y entre los tipos 16, 18, 31 y 33 con las lesiones tumorales malignas.1,4,7,9 No obstante, esto no se cumple siempre, ya que se ha descrito un caso de Ca verrucoso en relación con la presencia del tipo 11.5 Y, asimismo, un caso de carcinoma de pene y el tipo 6.25El tipo más frecuentemente hallado es el 16. El HPV tipo 18, aunque menos común, tiene mayor potencial para producir hiperproliferación del tejido epitelial escamoso. Además, este tipo 18 se asocia con Ca de cérvix más agresivos. También se ha descrito la presencia de HPV tipo 16 y carcinoma anal. Por medio de la técnica de hibridación del DNA, se descubrió el HPV 16 en la mayoría de las células neoplásicas de este tumor7.En el Ca basaloide de pene, considerado una variedad del Ca escamoso, también se ha encontrado el HPV 16.Debido a la ya conocida relación del Ca genital femenino con algunas variedades del HPV, no hay que descartar un mismo origen entre ambos tumores y, por lo tanto, tener también en cuenta la transmisión sexual de la enfermedad, aunque está claro que no explica, ni mucho menos, todos los casos. Se conoce el dato de que las parejas sexuales de los pacientes afectados de Ca de pene tienen tres veces más riesgo de padecer neo de cérvix. Acerca de la clasificaciónLa mayoría de los autores empleamos la Clasificación de Jackson ­7É3 por todos conocida desde 1966. También se suele emplear la de la TNM con sus diversas modificaciones (1987, 1992, 1997).Sin embargo, la de Jackson ha sido criticada debido a que con su excesiva sencillez no contempla ni la profundidad de invasión ni el grado de diferenciación.23Mc Dougal,14 en 1995, describe una interesante clasificación en la que combina precisamente las dos características que le faltaban a la de Jackson, y que es la siguiente:· Ta : grado I, no invasivo · T1 : Grados I o II, invasivo de la dermis · T2 : Invasión de cuerpo cavernoso o esponjoso · T3 : Invasión de uretra · T4 : Cualquier Grado IIICon esta clasificación se consigue tener una idea más aproximada de la agresividad del tumor. Esto es muy importante a la hora de planear la estreategia terapéutica de los ganglios inguinales. Parece que, de esta forma, se cometen menos errores si se emplea la política de no linfadenectomía en los estadios Ta y T1.8 Otros autores han estudiado, por medio de la citometría de flujo, el ADN del carcinoma de pene con el objeto de correlacionar las alteraciones de la ploidia con el pronóstico y, sobre esta base, realizar una nueva clasificación histológica del tumor. Hall3 estudió el DNA en 46 casos sin encontrar diferencias significativas entre tumores diploides y no diploides en relación con la presencia de ganglios positivos y, por lo tanto, con el pronóstico.En cuanto al aspecto macroscópico del tumor, algunos autores, como Villavicencio,27 siguen las directrices de Cubilla y clasifican el tumor según su crecimiento de tipo verrucoso, de tipo superficial o crecimiento vertical. Esta forma de clasificar el tumor, ayuda a la hora de planear cirugía agresiva ganglionar o no. Según su experiencia, Villavicencio observa que el análisis de la pieza del tumor sólo coincide en el 57% con la clasificación de Jackson y en el 52% con la TNM, lo que justificaría buscar otras alternativas a la hora de clasificar el Ca de pene.Acerca del diagnósticoEl diagnóstico del tumor de pene tiene su talón de Aquiles en el momento de averiguar si existe o no afectación ganglionar. Lo más exacto para conocer su situación es realizar linfadenectomía. Pero esta operación tiene una alta morbilidad no justificada en cerca del 80% de los pacientes en los que no se palpan adenopatías.Todos los autores implicados en el tratamiento de este tumor hemos empleado con desigual fortuna otras alternativas diagnósticas como la biopsia del ganglio centinela, la punción por aspiración con aguja fina (PAAF), linfografía pedia, TAC, RMN, etc. Quizá lo más llamativo de lo publicado sea la disparidad de los resultados, es decir, la nula reproducibilidad de las técnicas, dependiendo de quién las utilice.Como aporte reciente, es interesante lo publicado por Senthil.21 ­7É3 Compara la PAAF, la biopsia del ganglio centinela y la biopsia del llamado ganglio medial, siendo este último el ganglio inguinal superficial de la cadena horizontal, lateral al tubérculo del pubis, fácil de palpar. Combinadas estas técnicas en 28 pacientes (56 ingles), llega a la conclusión de que la PAAF sólo es útil cuando los ganglios son palpables. La biopsia del ganglio medial, combinada con la del ganglio centinela, cuando la del ganglio medial es negativa, tiene una rentabilidad lo suficientemente alta en sus manos como para justificar su utilización.Aunque la biopsia del ganglio centinela ha sido en general de poca rentabilidad, otros autores, entre ellos Morton15, en otra patología como el melanoma, obtienen muy buenos resultados con la opacificación preoperatoria de los ganglios inguinales mediante la inyección perilesional del radioisótopo, con una tasa de falsos negativos del 1%.Acerca del tratamientoRespecto de la lesión primaria peneana, existe poca controversia acerca del carácter básicamente quirúrgico del tratamiento, que debe ser lo más económico posible para respetar al máximo todo lo que se pueda de pene, sin olvidar los 2 cm de seguridad de tejido sano. Otras técnicas, como la de Mohs o el láser, deben ser aplicadas cuando así estén indicadas por el tamaño de la lesión.El uso de la radioterapia en estas lesiones primarias no está muy extendido. Sarin,19 en el Royal Marsden Hospital, la aplica en 59 casos, y la braquiterapia con iridio en otros 13. La complicación más frecuente es la estenosis de uretra y una necrosis de pene. A los 10 años, la recidiva local es del 45%. Soria22 aplica braquiterapia en 72 casos refiriendo conservación del pene en el 68% de ellos y una tasa muy aceptable de erección y función sexual.En presencia de lesiones Ta y T1 de Mc Dougal parece unánime la postura de no hacer linfadenectomía inguinal. También existe unidad de criterio acerca de la presencia de ganglios positivos tras el tratamiento antibiótico, quirúrgicamente resecables. La cirugía debe realizarse para extirpar los ganglios superficiales y profundos, en lo posible bilateralmente debido a las conexiones anatómicas existentes entre ambos lados. Y continuar con la linfadenectomía ilíaca.Hay que tener en cuenta que la linfadenectomía inguinal en el Ca de pene puede ser curativa y no meramente diagnóstica. Y tampoco es lo mismo tener afectados uno o diez ganglios. En un artículo muy interesante Srinivas23 comprueba que los que tienen sólo un ganglio positivo presentan una supervivencia, a los 5 años, del 82%. Pero si tienen de 2 a 6, baja al 54%. Si los ganglios son bilaterales, 12%.Hay que insistir en que el Ca de pene es, sobre todo, una enfermedad locorregional con baja incidencia de metástasis (1-10 %), sobre todo a pulmón y huesos. El verdadero dilema se plantea en la realización de linfadenectomía en los casos en que no se palpen ganglios pero se trate de estadios T2 o mayor de Mc Dougal. A lo largo de lo publicado en los últimos años se confirma, una vez más, que los ­7É3 factores pronósticos negativos son la invasión de cuerpos cavernosos, esponjosos, la infiltración linfática y vascular, el tumor mayor de 4 cm, todos ellos predictores de ganglios positivos.2,3,6,11,17Si no se realiza linfadenectomía estamos asumiendo que un 20% de pacientes desarrollarán ganglios positivos. Es conocido el hecho de que muchos de estos pacientes no suelen acudir a las revisiones. Y también existe consenso en que la linfadenectomía tardía tiene mucho peor pronóstico que la precoz, además de mayor morbilidad.Si se realiza linfadenectomía, probablemente estemos sobretratando al 80% que serán N negativos, a costa de una intervención de morbilidad no despreciable (linforrea, necrosis cutánea, edemas, infecciones). Son ampliamente conocidas las técnicas modificadas-económicas de cirugía linfática inguinal que buscan obtener el mismo resultado, con una menor morbilidad 13,16. Sin embargo Lopes 12, practicando la técnica modificada de Catalona en 13 casos, encuentra 2 que fueron N negativos recidivaron, por lo que no da credibilidad a esta técnica. En parte lo explica por el hecho de que los ganglios retrocrurales pueden afectarse sin pasar por los ganglios inguinales superficiales. Esto también podría explicar la inutilidad, en la mayoría de los casos, de la biopsia del ganglio centinela de Cabanas. A pesar de todas las consideraciones parece existir una tendencia, bastante acentuada en los últimos 5 años, a realizar linfadenectomías profilácticas en estadios invasivos y/o tumores Grado III, con ganglios no palpables.El papel de la radioterapia en estadios avanzados parece ser solamente paliativo, sin poder controlar la enfermedad. Y la quimioterapia se ha empleado como adyuvante, alargando mínimamente la supervivencia.6,17Acerca de la calidad de vidaEste aspecto se estudia poco en estos pacientes, a pesar de la mutilación que se practica en la mayoría de los casos.A este respecto tienen gran valor los datos aportados por Levi 10, aunque sólo sean 14 casos de penectomía parcial. Se estudian tres aspectos: integración social, estado emocional y sexualidad. No se observan cambios en lo que se refiere a los dos primeros, quedando claro que el apoyo familiar es fundamental. Quizás lo más sorprendente sea que el 64% estaba razonablemente satisfecho de su vida sexual.Soria11 también hace mención a la aceptable vida sexual de los pacientes tratados con braquiterapia.Bibliografía1. Amerio P, Offidani A, Cellini A, Bossi G. «Well-differenciated squamous cell carcinoma of the penis associated with HPV type 33», Int J Dermat 37:128-144, 1998.2. Asociación Andaluza de Urología. «Cancer de pene: Grupo Cooperativo de la provincia de Cádiz», Act Urol Esp 20(5):448-453, 1998.3. Craig M, Sanders JS, Vuitch F, Ramírez E, Pettaway CA. ­7É3 «Deoxyribonucleic acid flow cytometry and traditional pathologic variables in invasive penile carcinoma: assessment of prognostic significance», Urology 52:111-116, 1998.4. Cubilla AL, Reuter VE, Gregoire L, Ayala G, Ocampos S, Lancaster WD, Fair W. «Basaloid Squamous cell carcinoma: a distinctive human papilloma virus-related penile neoplasm. A report of 20 cases», Am J Surg Pathol 22(6):755-761, 1998.5. Dianzani C, Bucci M, Pierangeli A, Calvieri S, Degener AM. «Association of human papillomavirus type 11 with carcinoma of the penis», Urology 51: 1046-1048, 1998.6. Fernández JM, Rábade CJ, Pérez FJ, Rodríguez JJ, Escaf S, Alonso F. «Carcinoma epidermoide de pene. Revisión de 30 casos», Arch Esp Urol 50(3):243-252, 1997.7. Frisch M, Van den Brule AJC, Jiwa M, Meijer CJLM, Melbye M. «HPV-16-Positive anal and penile Carcinomas in a young man. Anogenital "field effect" in the immunosuppressed male», Scand J Infect Dis 28:629-632, 1996.8. Heyns CF, Van Vollenhoven P, Steenkamp JW, Allen FJ, Van Velden DJJ. «Carcinoma of the penis. Appraisal of a modified tumour-staging system», Brit J Urol 80:307-312, 1997.9. Leis PF, Stevens KR, Baer SC, Kadmon D, Goldberg LH, Wang XJ. «A c-ras ha mutation in the metastasis of a human papillomavirus (HPV)-18 positive penile squamous cell carcinoma suggests a cooperative effect between HPV-18 and c-ras ha activation in malignant progression», Cancer 83:122-129, 1998.10. Levi CA, Botega NJ, De Moraes C, Da Silva N, Santos JK, Rodrigues N. «Quality of life after partial penectomy for penile carcinoma», Urology 50:593-596,1997.11. Lopes A, Hidalgo GS, Kowalski LP, Torloni H, Rossi BM, Fonseca FP. «Prognostic factors in carcinoma of the penis: multivariate analysis of 145 patients treated with amputation and lymphadenectomy», J Urol 156:1637-1642, 1996.12. Lopes A, Rossi BM, Fonseca FP, Morini S. «Unreliability of modified inguinal lymphadenectomy for clinical staging of penile carcinoma», Cancer 77:2099-2102, 1996.13. Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ. «Long-term follow-up of men undergoing mofified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis», Brit J Urol 79:54-57, 1997. 14. Mc Dougal WS. «Carcinoma of the penis: improved survival by early regional lymphadenectomy based on the histological grade and depth of invasion of the primary lesion», J Urol 154:1364-1366, 1995.15. Morton DL, Wen DR, Cochran AJ. «Management of early-stage melanoma by intraoperative lymphatic mapping and selective lymphadenectomy», Surg Oncol North Am 1:247-251, 1992.16. Parra RO. «Accurate staging of carcinoma of the penis in men with nonpalpable inguinal lymph nodes by modified inguinal lymphadenectomy», J Urol 155:560-563, 1996.17. Pizzocaro G, Piva L, Bandieramonte G, Tana S. «Up-to-date management of carcinoma of the penis», Eur Urol 32:5-15, 1997.18. Portillo JA, Martín B, Hernández R, Correas MA, Gutiérrez JL, Valle JI, Monge JM, Roca A, Villanueva A. «Revisión de 42 carcinomas de pene», Arch Esp Urol 49(4):365-373, 1996.19. Sarin R, Norman AR, Steel GG, Horwich A. «Treatment results and prognostic factors in 101 men treated for squamous carcinoma ­7É3 of the penis», Int J Rad Oncol Biol Phys 38(4):713-722, 1997.20. Schoen EJ. «Benefits of newborn circumcision: is Europe ignoring medical evidence», Arch Dis Child 77:258-260, 1997.21. Senthil MP, Ananthakrishnan N, Prema V. «Predicting regional lymph node metastasis in carcinoma of the penis: a comparison between fine-needle aspiration cytology, sentnel lymph node biopsy and medial inguinal lymph node biopsy», Brit J Urol 81:453-457, 1998.22. Soria JC, Fizazi K, Piron D, Kramar A, Gerbaulet A, Haie-meder C, Perrin JL, Court B, Wibault P, Theodore C. «Squamous cell carcinoma of the penis: multivariate analysis of pronostic factors and natural history in a monocentric study with a conservative policy», Ann Oncol 8:1089-1098, 1997.23. Srinivas SV, Morse MJ, Herr HW, Sogani PC, Whitmore WF. «Summary of penile cancer: relation of extent of nodal metastasis to survival», Sem Urol Oncol 15(2):136-139, 1997.24. Tran PTD, Giacomantonio M. «Routine neonatal circumcision », Can Fam Phys 42:2201-2204, 1996.25. Turazza E, Lapeña A, Sprovieri O, Torres CP, Gurucharri C, Maciel A, Lema B, Grinstein S, Kahn T. «Low-risk human papillomavirus types 6 and 11 associated with carcinom,as of the genital and upper aero-digestive tract», Acta Obstet Gynecol Scandy 76:271-276, 1997.26. Van Howe RS. «The detaction of HPV deoxyrribonucleic acid in intraepitelial in situ, verrucous and invasive carcinoma of the penis. Letter to the Editor», J Urol 155(6):2035, 1996.27. Villavicencio H, Rubio-Briones J, Regalado R, Chéchile G, Algaba F, Palou J. «Grade, Local Stage and growth pattern as Prognostic factors in carcinoma of the penis», Eur Urol 32:442-447, 1997.