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Introducción, biología y consideraciones técnicasEn 1984, Civin y colaboradores desarrollaron un anticuerpo monoclonal producido contra la línea celular de la leucemia mieloide KG1 al que llamaron My10.1,2 Este anticuerpo, agrupado con el número 34 dentro del grupo de diferenciación (CD-34), ha demostrado ser útil para marcar células hematopoyéticas precursoras y, además, diversas líneas celulares (vide infra). Los epitopes de unión de cada anticuerpo monoclonal en contra de la proteína altamente glucosilada CD-34 tienen sensibilidad diferente a la neuramidasa (NA), quimiopapaína (QP) y glucoproteasa derivada de Pasteurella hemolytica (GP). Sobre la base de esta diferencia se han separado tres clases de CD-34: anticuerpos clase I (My10, BI.3C5,12.8,ICH3), que son dirigidos en contra de epitopos sensibles a la NA, QP y GP; anticuerpos clase II, representados por el QBEN/10 que detecta un epitope sensible a QP y GP pero no al NA; y anticuerpos clase III, que incluyen TUK3 y 115.2 cuyos epitopes no son sensibles a ninguna de estas enzimas. Así, cada clase tiene un epitope característico en la porción extracelular de la proteína CD-34.1,3El CD-34 es una glucoproteína monomérica intrínseca de membrana (transmembrana tipo I) de peso molecular de 110 k-Da, miembro de la familia de sialomucinas de superficie.1,3 El gen de esta molécula se encuentra localizado en el cromosoma 1(1q32) y está compuesto (en humanos) por nueve exones contenidos en una región de 27 kilobases del DNA.1,3,4 Esta proteína contiene gran cantidad de carbohidratos localizados en la porción extracelular que le dan estabilidad a la molécula2,5 y probablemente sirvan como sitio de unión de lectinas, por lo que cabe la posibilidad de que esta molécula participe en el mecanismo de adhesión celular.1,3 CD-34 posiblemente participe en la adhesión de células hematopoyéticas al estroma y a la circulación de linfocitos a través de las vénulas de endotelio alto en los ganglios linfáticos y en la migración de leucocitos en procesos inflamatorios (figura 1).6,7 Este mecanismo de adhesión se ve como proceso de localización específica en los pacientes en que se administran células hematopoyéticas positivas al CD-34 en casos de trasplante de médula ósea por medio de inyección intravenosa. Estas células marcadas van y se establecen a la médula ósea posiblemente por moléculas de adhesión específicas.8 En la porción intracelular del CD-34, se han identificado varios sitios de fosforilación para la proteína kinasa C; su activación trae consigo mensajes de transducción hacia el citoplasma celular.5 Posiblemente el CD34 participe en la diferenciación neuronal temprana. Blumcke y colaboradores han estudiado casos de ­7É3 pacientes con epilepsia crónica y encontraron que las neuronas de estos pacientes expresan CD34. Se ha pensado que la expresión de CD34 en estas neuronas podría manifestar desdiferenciación hacia precursores neuronales inmaduros y así poder explicar la actividad anormal.9 Distribución normal del CD-34 (cuadro 1) En la médula ósea el CD-34 se encuentra presente en las células hematopoyéticas precursoras (células madre) y en algunas células en maduración de las series eritroide, mieloide y linfoide.10,11 Existe en la médula ósea una población celular del estroma recientemente descrita, positivas al CD-34, que al parecer están programadas para diferenciarse a células endoteliales.10,11 Este fenómeno de células estromales programadas para diferenciarse hacia células endoteliales positivas al CD-34 ha sido también observado en casos de angiogénesis tumoral en tumores de glándula mamaria y próstata.12,13 En el endotelio de algunos vasos sanguíneos, el CD-34 es positivo.3 Sin embargo, aparentemente, está en algunas venas grandes, arterias y sinusoides esplénicos y placentarios.14 Ramani y colaboradores informaron que el endotelio linfático es débilmente positivo al CD-34.15 No obstante, en estudios realizados por Nickoloff y colaboradores, no se encontró reactividad.3,16 Hay células positivas al CD-34, dérmicas, distribuidas principalmente alrededor de vasos sanguíneos, de folículos pilosos, de conductos de glándulas ecrinas y fascículos musculares.16 Se las conoce como células dendríticas intersticiales (CDI) o dendrocitos dérmicos y, además de expresar CD34, también marcan para Factor XIIIa CD1c y HLA-DR. 17 Estos dendrocitos dérmicos se encuentran únicamente con inmunomarcación y se observan en situaciones en que desarrollan capacidad macrofágica fagocitando, por ejemplo, hemosiderina.17 En algunas neoplaisas CDI participan en la formación de la cápsula; esto posiblemente determine parte de la agresión del tumor.18Existe una población de células dendríticas positivas al CD-34 en nervios periféricos en el peri y endoneurio identificados recientemente por Weiss y colaboradores (figura 2).19 Estas células posiblemente representen elementos precursores o jueguen un papel de células de "sostén" en el endoneurio.19 Expresión del CD-34 en neoplasias (cuadro 2)El CD34 es expresado en diversos tumores. Originalmente se usó este anticuerpo para identificar células hematopoyéticas en estadio temprano de diferenciación y subsecuentemente fue empleado para diagnóstico de leucemias.1,2 Las leucemias agudas, (linfoblásticas y mieloblásticas) expresan el CD-34 en un porcentaje alto de los casos (70%) y la positividad correlaciona con un grupo de leucemias con buen pronóstico en niños (leucemia aguda linfocítica de precursores B).20 Sin embargo, en casos de leucemia aguda mieloblástica, la positividad a este marcador se asocia con remisiones cortas y pobre sobrevida.21 Por esta razón, algunos autores han sugerido que el CD-34 no puede considerarse como marcador pronóstico independiente.22 ­7É3 El CD-34 puede utilizarse en el diagnóstico diferencial de leucemias no linfoblásticas y de hiperplasias mieloides en médula ósea. Aproximadamente el 40% de casos de leucemia mieloide aguda (LMA) son positivos al CD-34 y todos los tipos de LMA que presenten translocación (8:21) (FAB M2) expresan CD-34 así como HLA-DR y niveles bajos de CD-19.23 Esta variedad de leucemia cursa con relativo buen pronóstico. El CD-34, junto con el CD-2, se expresa en casos de leucemias mieloides agudas con cariotipo con inversión 16 (FAB M4Eo).1,3 El CD-34 se expresa en un porcentaje alto de casos de LMA inducidos por agentes alquilantes y en aquellas con cambios mielodisplásicos.24 De hecho se ha utilizado el CD-34 como marcador en casos de mielodisplasia para predecir crisis blásticas.25 Si por alguna causa (fibrosis) no se puede obtener aspirado, la biopsia de médula ósea inmunoteñida con CD-34 puede ser útil para la determinación del porcentaje de blastos y/o identificar leucemia residual.11,26,27 También se ha utilizado el CD-34 en el diagnóstico de sarcomas granulocíticos junto con algunos otros anticuerpos como el CD-20, CD-43, CD-68 y antimieloperoxidasa.28 El CD-34 es un buen marcador para células endoteliales que puede ser usado junto con otros (CD-31, Factor VIII, Ulex europeaus) para identificar diferenciación vascular en tumores.1,3 Algunos autores prefieren usar el CD-34 a otros anticuerpos para células endoteliales (Factor VIII, Ulex europeaus) debido a que muchos de estos anticuerpos pierden su reactividad en lesiones vasculares de alto grado y no marcan efectivamente células endoteliales en proliferación (angiogénesis) (figura 5).12 Sin embargo es importante, en ocasiones, utilizar un marcador específico para células endoteliales (CD31) junto con el CD-34 para identificar lesiones vasculares poco diferenciadas pues, como sabemos, el CD-34 tiñe además otros elementos celulares que pueden ser confundidos con células endoteliales indiferenciadas. Numerosas lesiones vasculares malignas, benignas y reactivas han demostrado ser positivas a este marcador (cuadros 1 y 2).15,29 Como comentamos en párrafos anteriores, la reactividad del endotelio linfático con el CD-34 no ha sido uniforme. Algunos autores no han informado reactividad30 mientras que otros han mostrado positividad.31 Queda aún por estudiar grupos grandes de linfangiomas, linfangiomatosis y linfangiosarcomas, con diferentes anticuerpos CD-34 (QBEND/10 y MY10) y diversas técnicas de recuperación de antígenos para ver la expresión de este anticuerpo.15Al igual que los hemangopericitomas de tejidos blandos, los hemangiopericitomas primarios de la duramadre son positivos al CD-34 y negativos para el EMA. Estos hallazgos inmunohistoquímicos, junto con los de ultraestructura y el cuadro clínico, han permitido diferenciarlos de meningiomas angioblásticos por lo general negativos al CD-34 y positivos al EMA.32 En los tumores del estroma del tubo digestivo, el CD-34 ha resultado importante tanto para el diagnóstico como para determinar la célula que da origen a estos tumores (figura 3). 1,33,34 Los tumores del estroma gastrointestinal han mostrado positividad intensa al CD-34 en más del 80% de los casos.34 Este marcador es mucho más sensible que la actina y desmina en este ­7É3 tipo de tumores; por ello se ha considerado probable que estos tumores se originen de otras células que no sean de músculo liso. Los tumores del estroma gastrointestinal presentan fenotipo muscular liso "parcial", es decir que expresan débilmente actina y desmina a diferencia de los leiomiomas, intensamente positivos a estos marcadores y negativos al CD34. Las células intersticiales de Cajal (CIC) que funcionan en la motilidad intestinal han sido implicadas en la etiología de los tumores estromales.33,35 Estas células coexpresan vimentina, CD-34 y CD117, inmunofenotipo idéntico a los tumores del estroma del aparato digestivo.35 El CD34 se ha usado para diagnóstico de tumor fibroso solitario de la pleura (TFSP)(figura 4).36 Dicho tumor no es exclusivo de esta localización pues también ha sido descrito en mediastino, parénquima pulmonar, pericardio, aparato respiratorio superior, peritoneo, órbita y tejidos blandos.37,38 Por inmunohistoquímica, estos tumores son positivos a la vimentina, ocasionalmente a la actina, desmina y alfa-1-antiquimiotripsina y negativos a las queratinas, antígeno carcinoembrionario y EMA.36 La positividad del CD34 en casos de TFS es importante por la utilidad en el diagnóstico de este tipo de tumores, pleural o extra pleural -para separarlos de los mesoteliomas que son negativos al CD34-, y por el hecho de que apoya al origen estromal (células submesoteliales mesenquimatosas primitivas) de estos tumores.36,37 En ocasiones se presenta el problema en el diagnóstico diferencial entre dermatofibrosarcoma protuberans (clásico o pigmentado-tumor de Bednar) e histiocitoma fibroso (dermatofibroma), en particular en casos en que la biopsia es superficial, fragmentada o el dermatofibroma está compuesto de células fusiformes que penetran profundo al tejido celular subcutáneo (dermatofibroma de penetración profunda).39 El CD-34 puede ser útil para hacer esta diferencia. El DFS es intensamente positivo y el dermatofibroma es generalmente negativo.40 Es posible, también, que el CD-34 pueda ayudar a esclarecer el origen citológico del DFP. Se ha encontrado, mediante el uso del CD-34, una población de células fusiformes-dendríticas íntimamente adherida a la membrana basal de los conductos de glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Estas células dendríticas perianexiales posiblemente deriven de células hematopoyéticas progenitoras circulantes que van y se establecen en la piel.16 Por ultraestructura presentan citoplasma alargado con escasos organelos y sin lámina basal, hallazgos similarmente observados en las células del DFP. Además, la localización de las células dendríticas perianexiales en la piel y tejido celular subcutáneo es similar a la topografía del DFP. Por ello es posible que el DFP sea un tumor originado de células dendríticas perianexiales o dérmicas.16 Recientemente Ruelas Villavicencio y colaboradores informaron células CD34 positivas en el elastofibroma que posiblemente correspondan a células del sistema dendrítico dérmico que participen en la génesis de esta lesión.41El sarcoma de Kaposi reacciona en casi el 100% de los casos con el CD-34 en las grietas vasculares y en el componente fusocelular (figura 7).30 Probablemente sea debido a que la producción de CD-34 en las células endoteliales está en relación con su ­7É3 capacidad angiogénica y en el sarcoma de Kaposi la proliferación vascular es muy prominente. También hemos visto expresión intensa del CD-34 en vasos sanguíneos proliferantes en la dermis papilar en casos de psoriasis que se sabe es altamente angiogénica.16En casos de carcinoma hepático el uso de CD-34 puede ayudar al diagnóstico. Es conocido que los sinusoides en el carcinoma del hígado son diferentes de los que están presentes en el hígado normal.42 Esta diferencia parece ser el resultado de capilarización, es decir la transformación de los sinusoides con poros a capilares continuos. Estos sinusoides "capilarizados" son positivos al CD-34, a diferencia de los sinusoides normales que son débilmente positivos o negativos a este marcador.42 ConclusiónA pesar de que CD-34 se expresa en diversos tejidos y procesos neoplásicos, es útil en el diagnóstico diferencial inmunohistoquímico de neoplasias cuando se incluye en el panel de anticuerpos seleccionados (cuadro 2).1 Hay que considerar que la expresión negativa es también importante pues sólo se ha informado positividad del CD-34 en el 1% de carcinomas y melanomas.29,30 Hasta hoy son cuatro las neoplasias donde el CD-34 es el único inmunorreactante expresado (con excepción de la vimentina); éstas son el hemangiopericitoma, tumor fibrosis solitario, dermatofibrosarcoma protuberans, y algunos tumores del estroma gastrointestinal.1 Si bien no se conoce la función de la fosfoglucoproteína CD-34, se han encontrado interesantes aplicaciones a la clínica de los anticuerpos CD-34 y de las células hematopoyéticas CD-34+. El CD-34 se usa como marcador diagnóstico y en la subclasificación de leucemias para cuantificar células madre en sangre y médula ósea y como blanco para purificar células madre para trasplante medular.1,3El análisis por medio de citometría de flujo de células de médula ósea inmunoteñidas con CD-34 se ha utilizado para conteo de células CD-34+ en caso de trasplantes de médula ósea. Sin embargo el proceso todavía no está estandarizado en muchos laboratorios. 1,3,44 (EPIGRAFES)Figura 1. Vénula de endotelio alto en ganglio linfático. El CD-34 posiblemente participe como molécula de adhesión en este tipo de vasos para la migración de linfocitos. (Sistema ABC / diaminobencidina)Figura 2. Nervio periférico (tibial anterior) que presenta células fusiformes positivas al CD-34. Estas células son claramente diferentes a las células de Schwann y posiblemente sean células precursoras y/o células de «sostén» del endoneurio. (Sistema ABC / diaminobencidina)Figura 3. Tumor del estroma del estómago. a) H&E, b) CD34, c) CD117(ckit). (Sistema ABC / diaminobencidina) Figura 4. Tumor fibroso solitario de pleura. a) H&E, b) CD34 ­7É3 (CUADRO 1, A DOS COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 1. Células que normalmente expresan CD-34.(COLUMNA 1) Células precursoras en médula ósea (células madre) Linfocitos de la zona marginal esplénica Células en las Placas de Peyer Endotelio vascular Endotelio linfático Células dendríticas intersticiales Células del miometrio Células del endoneurio (no células de Schwann) (COLUMNA 2)Referencia11116,2815,16163319 (CUADRO 2, A TRES COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 2. Neoplasias que expresan CD-34.(COLUMNA 1) Neoplasia Leucemia linfoblástica aguda Leucemia mieloblástica aguda Sarcoma granulocítico Angiosarcoma Sarcoma de Kaposi Hemangioendotelioma epitelioide Linfangiomas Tumores gastrointestinales del estroma Tumores epitelioides de músculo liso Neurofibromas Schwannomas Hemangiopericitoma Sarcoma epitelioide Tumor fibroso solitario Dermatofibrosarcoma Protuberans Dermatofibrosarcoma pigmentado (Tumor de Brednar) Elastofibroma Positividad en casos aislados Sarcoma de células claras Carcinoma epidermoide pulmonar ­7É3 Adenocarcinoma endometrial Meningioma Fibrohistiocitoma maligno (COLUMNA 2)% de positividad50% 40%75%70% 93%100%33% 82% 63% 82% 100%66% 56% 81% 96% 96% 100% (COLUMNA 3)Referencia10,20,21,26,294,10,11,26,2929281,3,14,16,28,313,14,15,2829,33-35291,191,193,14,28,2937,4035,36-3829,3929,394111111Bibliografía1. Van de Rijn M, Rouse RV. «CD-34 A review», Appl Immunohistochem, 2:71-80, 1994.2. Civin CI, Strauss LC, Brovall C, Fackler MJ. 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