Artículo completo
IntroducciónEl término neumotórax indica la existencia de aire en la cavidad pleural que da lugar a un colapso pulmonar. El origen suele ser la efracción de una zona de la pleura visceral que da lugar a la salida del aire pulmonar. Los diferentes tipos de neumotórax se clasifican según sus diversas etiologías. Así, existe el neumotórax espontáneo, que ocurre sin ninguna maniobra médica o traumatismo previo y que puede ser primario o idiopático, producido en pacientes jóvenes sin enfermedades pulmonares de base. El denominado neumotórax espontáneo secundario se origina en pacientes que presentan una enfermedad pulmonar de base responsable de la rotura pulmonar que dará lugar al neumotórax. Puede ser secundario a numerosas enfermedades aunque destaca, por su mayor frecuencia, el enfisema bulloso difuso. Otras afecciones que pueden provocarlo son las neoplasias pulmonares primarias y secundarias, colagenopatías, infecciones pulmonares, fibrosis quística, asma bronquial y endometriosis torácica entre otras. El neumotórax traumático viene condicionado por la presencia de un traumatismo torácico que, por fracturas costales que impactan en el pulmón o por la rotura del propio pulmón, un bronquio o incluso la tráquea, presenta una pérdida de aire hacia la cavidad pleural. El neumotórax iatrogénico se produce como consecuencia de alguna maniobra diagnóstica o terapéutica. Las causas más frecuentes de este tipo de neumotórax son la punción venosa subclavia para canalizar una vía venosa y la punción diagnóstica para realizar biopsias pleuropulmonares.1En este artículo nos vamos a centrar en el neumotórax espontáneo primario (NEP), el más frecuente de todos y el que mayores controversias puede originar en su tratamiento a pesar de ser una entidad de curso benigno.Neumotórax espontáneo primarioEl NEP es un problema frecuente que se presenta en 6 varones/100000 y 1-2 mujeres/100 000. Se suele observar en varones jóvenes de hábito leptosómico.1 Su sustrato anatomopatológico son formaciones bullosas de pequeño tamaño generalmente en el vértice del lóbulo superior o del segmento 6. Se considera que su existencia se debe a una isquemia relativa en los vértices pulmonares.1-3 Hay una ligera mayor frecuencia de ­7É3 neumotórax derechos; menos del 10% son bilaterales sincrónicos o metacrónicos. Entre el 25% y 50% de pacientes sufren recidivas, especialmente a lo largo de los 2 primeros años tras el primer episodio. Después de un segundo episodio de neumotórax el riesgo de recidiva se eleva a más del 50%.2,4,5 DiagnósticoLa presentación clínica del NEP es muy característica, lo que hace que su detección no requiera grandes medios diagnósticos. Los síntomas dependen, sobre todo, del grado de colapso pulmonar que se haya producido. Es casi constante la presencia de dolor torácico de aparición súbita y disnea, aunque también puede presentarse tos irritativa no productiva. La exploración física suele hallar una disminución del murmullo vesicular, a veces un roce pleural y timpanismo a la percusión.Los denominados neumotórax a tensión se producen cuando hay una entrada de aire hacia la cavidad pleural de forma continua sin que sea drenada, lo que se puede ver en un 2-3% de los casos. La presión intrapleural supera a la atmosférica provocando un colapso pulmonar total con compresión mediastínica y del pulmón contralateral. Puede existir un mayor dolor torácico y disnea y originarse una insuficiencia respiratoria aguda. Dicha situación, no obstante, suele ser bastante bien tolerada en pacientes jóvenes y con buena reserva funcional respiratoria.La existencia de un hemotórax junto al neumotórax produce un hemoneumotórax espontáneo. Su frecuencia se halla alrededor del 5% de los NEP y no suele provocar situaciones especialmente complicadas. Suele producirse por la ruptura de una brida vascularizada pleuro-parietal.14 Si existe una hemorragia persistente y hay deterioro hemodinámico, debe ser tratado quirúrgicamente de manera urgente.6,7Los NEP bilaterales sincrónicos o metacrónicos no suelen representar más del 10% de los casos. Se tratan ambos hemitórax en función de la evolución clínica aunque, de plantearse la cirugía, puede realizarse una intervención simultánea bilateral. El neumomediastino se produce cuando el aire diseca los tejidos peribronquiales y perivasculares y asienta en el mediastino. Casi nunca tiene consecuencias clínicas pero obliga a descartar otros procesos mediastínicos de mayor importancia y que también pueden provocar este hallazgo. El enfisema subcutáneo tampoco suele revestir mayor importancia.1,5El diagnóstico se confirma con la radiografía simple de tórax que, si se lleva a cabo en espiración forzada, puede favorecer su visualización, sobre todo en los neumotórax de pequeño tamaño. Los neumotórax hipertensivos provocan una imagen en la que se aprecia una hiperclaridad radiológica con desviación mediastínica contralateral e incluso del diafragma.1,2 La utilización de medios diagnósticos más complejos ha sido una cuestión debatida. El uso de la tomografía axial computadorizada (TAC) no está justificado si no es para descartar alguna patología que pueda sugerir un neumotórax espontáneo secundario.5TratamientoLa primera medida considerada es la colocación de un drenaje pleural (DP) o mantener al paciente con una simple observación. ­7É3 La necesidad o no de colocar un DP suele decidirse en función de la clínica del paciente y de la visualización radiológica de un colapso pulmonar total o parcial. Generalmente se indica su colocación cuando existe un colapso pulmonar a lo largo de todo el hemitórax (superior a un 20%).El NEP tiene, generalmente, una evolución favorable y su principal problema suelen ser las recidivas. La complicación más frecuente, y que puede indicar la necesidad de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico, es la fístula broncopleural o fugas aéreas persistentes tras la colocación del DP.1-5 Se han descrito muy diversos tipos de tratamiento para solventar la evolución hacia la recurrencia que tiene el NEP. Dichos tratamientos dependen en muchas ocasiones del criterio del médico que atiende el caso, dado que no hay unanimidad en cuanto al momento ni al modo en que debe tratarse quirúrgicamente un NEP.Tratamiento médico. Se tratan de forma conservadora, y sin indicar ninguna maniobra terapéutica, aquellos casos que presentan menos de un 15-20% de volumen y que no progresan radiológicamente.1-5 La reabsorción espontánea del aire se produce entre 50-70 ml/día (1,25% al día) 1,5 y puede conseguirse una resolución espontánea del caso. Es preferible tener a los pacientes en observación 24-48 horas hasta comprobar la evolución favorable.5La aspiración simple, a pesar de haber sido recomendada,8,9 se usa muy poco en la práctica. Debe procurar evitarse el edema por reexpansión que puede producirse tras la aspiración o DP de un NEP y provoca un cuadro de insuficiencia respiratoria y opacidad pulmonar difusa en la radiología de tórax que, a su vez, puede dar lugar a una insuficiencia respiratoria aguda. Se debe prevenir evitando la reexpansión pulmonar rápida, sobre todo en los casos de NEP hipertensivos o en los que han evolucionado de forma subaguda.10Drenaje pleural. El DP es el primer paso en el tratamiento de los NEP que presentan un volumen de colapso pulmonar considerable (más de un 20%). Uno de los aspectos más debatidos ha sido el calibre del tubo de drenaje pleural a utilizar.Los DP de pequeño calibre (8-9 F) han demostrado su utilidad, con un número de recurrencias similar a los DP de grueso calibre. 11-13 Se ha descrito la mayor posibilidad de obstrucción por fibrina u otro material sólido. Ello hace que deba aumentarse el control de este tipo de drenajes. Sus ventajas son la menor agresividad y una teórica mejor tolerancia del paciente debido a su pequeño diámetro.Los DP de calibre grueso se utilizan con mayor profusión que los anteriores.1,5,12,14,15 Son tubos calibre 16-28 F que tienen menos problemas de acodamiento y obstrucción que los de pequeño calibre. Su mayor tamaño hace que puedan resultar más incómodos y dolorosos para el paciente pero algunos autores los consideran de elección.5 Tanto los DP de grueso como los de pequeño calibre se usan en los primeros episodios de los NEP superiores a un 20% de colapso pulmonar. Los dos tipos de drenaje pueden ser conectados a una válvula unidireccional de Heimlich a fin de ejecutar el tratamiento ambulatorio.16,17 La retirada del DP después de ­7É3 resuelto el caso suele realizarse tras un pinzado previo de 24 horas y la comprobación de la adecuada expansión pulmonar desde el punto de vista radiológico. El momento en que debe hacerse esto no es cuestión en la que exista unanimidad. No obstante, habitualmente se recomienda un período no inferior a 48 horas.4Toracoscopia clásica y sínfisis pleural. La toracoscopia clásica, también denominada médica, ha sido utilizada por varios autores habiéndose descrito buenos resultados.18 Con mayor frecuencia se ha utilizado la pleurodesis química con talco y tetraciclinas4,5 aunque también se han descrito otros agentes como las colas biológicas,19 la sangre autóloga,20 el nitrato de plata, la quinacrina21 y la bleomicina. Esta última se desaconseja claramente por su elevado coste, dudosa efectividad y efectos tóxicos.4La tetraciclina ácida, la doxiciclina y la minociclina son agentes muy utilizados en el tratamiento del neumotórax.22 Se suele aconsejar su administración junto a lidocaína u otros anestésicos locales para reducir el intenso dolor que provoca.4 El número de recidivas producidas con este tipo de tratamiento es considerable, teniendo en cuenta estudios en los que se ha dado hasta el 25%.23 Los problemas de dolor que acarrea, su elevada tasa de recurrencias y las dificultades para disponer de tetraciclinas ácidas hacen de este tipo de tratamiento una solución secundaria que se realiza cuando no puede llevarse a cabo el tratamiento quirúrgico.24El talco sin impurezas y sin asbesto se ha usado por algunos autores en el NEP por su gran capacidad para producir adherencias pleurales muy intensas.1,25-27 Tiene, sin embargo, efectos secundarios que constituyen un serio problema. Entre ellos destacan la fiebre, el dolor torácico y la interferencia sobre la función pulmonar. Puede administrarse diluido con suero a través del tubo de DP o aplicado directamente sobre la pleura en forma aerosolizada a través de la toracoscopia. La efectividad del talco depende de la capacidad de expansión del pulmón. El índice de recidivas con la pleurodesis con talco se ha descrito entre el 7-8%.18,28 Esta tasa de recurrencias, los efectos secundarios que provoca y una sínfisis pleural demasiado intensa que puede dificultar ulterior intervención la hacen poco aconsejable como primera alternativa en el tratamiento del NEP. En aquellos casos de neumotórax espontáneo secundario con graves problemas para intervenir al paciente puede tener relevancia el tratamiento a través de pleurodesis con talco aerosolizado.Indicaciones quirúrgicas. La indicación quirúrgica en el NEP que presenta fugas aéreas persistentes debido a la existencia de una fístula broncopleural que no se solventa con el DP está bien establecida y parece gozar de unanimidad. El tiempo requerido para aplicar este criterio es motivo de discordancia entre distintos autores; las cifras oscilan entre cinco y diez días2,4,5,12,29 e incluso catorce.30Se ha descrito, también, la indicación de cirugía en los casos de hemotórax impotante, la falta de expansión pulmonar, la bilateralidad, la presencia de un neumotórax a tensión y el riesgo por la profesión o circunstancias del paciente. ­7É3 2-5,12,14,15,31-33 Algunos autores defienden la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico ante un primer episodio de NEP. La detección de bullas en la radiografía simple o TAC torácico es también un criterio descrito. La realización de cirugía ante un segundo episodio de NEP es la circunstancia más frecuente.2-5,12,14,15,29-33 La intervención se ha efectuado durante muchos años y hasta los años 90 a través de una toracotomía axilar con buenos resultados. La cirugía toracoscópica videoasistida (CTV) se halla en la actualidad más aceptada por la mayoría de cirujanos torácicos a pesar de que no se han demostrado claramente sus beneficios en un estudio prospectivo y comparativo4.Tratamiento quirúrgico. Los gestos quirúrgicos que han fundamentado el tratamiento clásico del NEP son la extirpación de los blebs y la inducción de adherencias pleuropulmonares para crear un sínfisis pleural a fin de evitar o reducir al máximo la presencia de futuros episodios de neumotórax.4La resección de los blebs se efectúa a través de una segmentectomía atípica de la zona pulmonar donde se hallan. Hoy en día se realiza por la mayoría de cirujanos con grapadoras mecánicas, si bien hay autores que se inclinan por otras opciones como la sutura manual, el láser de neodimio34 o ligaduras.35 La mayoría de los trabajos, no obstante, se inclinan en la actualidad por la utilización de las suturas mecánicas a través de CTV.36-46La creación de adherencias pleurales que prevengan ulteriores episodios de NEP se realiza por la mayoría de autores a través de abrasión pleural mecánica frotando manualmente la pleura parietal e incluso la visceral con una gasa seca u otro tipo de agente físico que produzca una sufusión hemorrágica pleural y el consiguiente proceso inflamatorio que cree las adherencias deseadas.1,2,4,5,12-15,31-46 También puede inducirse una pleurodesis química con talco, tetraciclinas o las otras alternativas descritas.47,48 La pleurectomía parietal permite unas intensas adherencias, quedando el pulmón fijado a la fascia endotorácica. Ello impide, casi definitivamente, las recidivas postoperatorias, con una incidencia de alrededor del 0,5%. Actualmente se utiliza poco porque tanto las posibles complicaciones postoperatorias como la excesiva pleurodesis limitan su uso. Hay autores que la siguen recomendando y la realizan a través de CTV.49La intervención quirúrgica para llevar a cabo la técnica descrita anteriormente de resección de bullas y abrasión pleural admite varias posibilidades. La CTV, derivada de la toracoscopia clásica, utiliza la técnica toracoscópica combinándola con la tecnología de video y con el diseño endoscópico de pinzas, disectores, tijeras y endograpadoras-cortadoras. Se realizan tres puertas de entrada de unos 2 cm. cada una para introducir el material.34 La descripción de la CTV se efectuó en 1990 y desde entonces se ha ido expandiendo su utilización hasta la actualidad. Hay una gran cantidad de trabajos que suelen valorarla positivamente con un índice de recidivas postoperatorias que no supera el 7%.32-49 Se le han atribuido ventajas como una menor estancia hospitalaria, menor dolor ­7É3 torácico y menor morbilidad posoperatoria. Existen estudios comparativos con la toracotomía axilar que han descrito estas ventajas e incluso un menor coste (50-52). Algunos autores la han considerado como primera opción frente al tratamiento conservador 53 y se ha descrito la intervención simultánea de ambos hemitórax.54 Se han cuestionado, no obstante, estas ventajas sobre la toracotomía axilar55 y estos posibles mejores resultados de la CTV han sido puestos en duda en algunos artículos que abogan por la realización de nuevos estudios comparativos entre ambas técnicas para aclarar las dudas que plantean en la actualidad.4,12,56 La toracotomía axilar ha sido la vía de acceso clásica para el tratamiento quirúrgico del NEP. La intervención se lleva a cabo a través de una incisión amiotómica en la axila. Sus resultados han sido excelentes y el índice de recurrencias postquirúrgicas no sobrepasa el 1%. Las complicaciones han sido mínimas y la mortalidad prácticamente nula.1,2,12,14,31,57 Algunos autores la siguen aconsejando en la actualidad.58 La toracotomía posterolateral tiene escasa aplicación y se halla poco descrita para el tratamiento quirúrgico del NEP.59 Puede estar indicada en casos de complicaciones como fístulas broncopleurales postoperatorias de magnitud importante, hemotórax postquirúrgicos o hemoneumotórax espontáneos. Otro tipo de incisión descrita ha sido la esternotomía media, que permite el acceso sincrónico a las dos cavidades pleurales.14,15 Tiene escasa incidencia en la actualidad a pesar de haber demostrado unos buenos resultados. 1,4ResumenEl neumotórax espontáneo primario es un entidad frecuente, de etiología desconocida. Se produce con mayor frecuencia en sujetos jóvenes y de configuración leptosómica. No plantea grandes problemas diagnósticos si bien deben descartarse neumotórax espontáneo secundario a patología pulmonar subyacente en casos de presentación atípica. El diagnóstico radiológico es muy sencillo y se suele llevar a cabo con la radiografía simple de tórax. El tratamiento, cuando es de volumen superior a un 20%, debe ser el drenaje pleural, siendo de efectividad similar los de pequeño y grueso calibre. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de fístula broncopleural, recidiva, hemotórax significativo, así como cuando se visualizan bullas visibles en la radiografía. En la actualidad es más aceptada la cirugía videotoracoscópica a pesar de no haberse demostrado netamente su superioridad sobre la toracotomía axilar clásica. La cirugía consiste en la resección del complejo bulloso responsable de los neumotórax y la realización de una abrasión pleural.Bibliografía1. Rivas JJ, Torres J, de la Torre M, Toubes ME. «Neumotórax», en: Caminero JA, Fernández Fau L, ed. Manual de Neumología y Cirugía Torácica, Madrid, Editores Médicos, 1721-1737, 1998.2. Ramos G. «Neumotórax espontáneo», Arch Bronconeumol, 30:1-4, 1994.3. Borro JM. «Factores asociados al neumotórax espontáneo», Arch ­7É3 Bronconeumol, 27:51-53, 1991.4. Beauchamp G. «Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum», en Pearson FG, ed. Thoracic Surgery, New York, Churchill Livingstone, 1037-1054, 1995.5. Baumann MH, Strange C. «Treatment of spontaneous pneumothorax», Chest, 112:789-804, 1997.6. Sharpe DAC, Dixon K, Moghissi K. «Spontaneous haemopneumothorax: a surgical emergency», Eur Respir J 8:1611-1612, 1995.7. Tatebe S, Kanazawa H, Yamazaki Y, Aoki E, Sakurai Y. «Spontaneous hemopneumothorax», Ann Thorac Surg, 62:1011-1015, 1996.8. Delius RE, Obeid RN, Horst M, et al. «Catheter aspiration for simple pneumothorax», Arch Surg, 124:833-836, 1989.9. Andrivet P, Djedaini K, Teboul JL, Brochard L, Dreyfuss D. Spontaneous pneumothorax. «Comparison of thoracic drainage vs immediate or delayed needle aspiration», Chest, 108:335-339, 1995.10. Rozenman J, Yellin A, Simansky DA, Shiner RJ. «Re-expansion pulmonary oedema following spontaneous pneumothorax», Respir Med, 90:235-238, 1996.11. Gimferrer JM, Fernández Retama P, Rami R, et al. «Tratamiento del neumotórax espontáneo mediante drenajes de pequeño calibre», Arch Bronconeumol, 26:144-146, 1990.12. Freixinet J, López L, Rodríguez de Castro F, Hussein M, Quevedo S, Hermosa MJ. «Neumotórax espontáneo primario. Estudio retrospectivo sobre 495 casos», Arch Bronconeumol, 31:276-279, 1995.13. Varela G, Arroyo A, Larrú E, Díaz-Hellín V, Gámez P. «Tratamiento del neumotórax con drenaje fino sin sello de agua», Arch Bronconeumol, 30:185-187, 1994.14. Teixidor J, Estrada G, Solé J, et al. «Neumotórax espontáneo. A propósito de 2507 casos», Arch Bronconeumol,30:131-135, 1994.15. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G, Loutsidis A, Hatzimichalis A, Bellenis I, Exarchos N. «Surgical treatment of spontaneous pneumothorax: ten year experience», World J Surg, 22:803-806, 1998.16. Mercier C, Page A, Verdant A, et al. «Out-patient management of intercostal tube drainage in spontaneous pneumothorax», Ann Thorac Surg, 22:163-166, 1976.17. Campisi P, Voitk AJ. «Outpatient treatment of spontaneous pneumothorax in a community hospital using a Heimlich flutter valve: a case series», J Emerg Med, 15:115-119, 1997.18. Boutin C, Astoul P, Rey F, Mathur PN. «Thoracoscopy in the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax», Clin Chest Med, 16:497-503, 1995.19. Hansen MK, Kruse-Andersen S, Watt-Boolsen S, Andersen K. «Spontaneous pneumothorax and fibrin glue sealant during thoracoscopy», Eur J Cardio-thorac Surg, 3:512-514, 1989.20. Cagirici U, Sahin B, Cakan A, Kayabas H, Buduneli T. «Autologous blood patch pleurodesis in spontaneous pneumothorax with persistent air leak», Scand Cardiovasc J, 32:75-78, 1998.21. Janzing HMJ, Derom A, Derom E, Eeckhout C, Derom F, Rosseel MT. «Intrapleural quinacrine instillation for recurrent pneumothorax or persistent air leak»,Ann Thorac Surg, 55:368-371, ­7É3 1993. 22. Alfageme I, Moreno L, Huertas C, Vargas A, Hernández J, Beiztegui A. «Spontaneous pneumothorax: long-term results with tetracycline pleurodesis», Chest, 106:347-350, 1994.23. Robinson LA, Fleming WH, Galbraith TA. «Intrapleural doxycycline control of malignant pleural effusions», Ann Thorac Surg, 55:1115-1122, 1993.24. Heffner JE, Unruh LC. «Tetracycline pleurodesis. Adios, farewell, adieu», Chest, 101:5-7, 1992.25. Van de Brekel JA, Durkens VA, Vanderschueren RG. «Pneumothorax: results of thoracoscopy and pleurodesis with talc poudrage and thoracotomy», Chest, 103:345-347, 1993.26. Weissberg D, Ben-Zeev I. «Talc pleurodesis: experience with 360 patients», J Thorac Cardiovasc Surg, 106: 689-695, 1993.27. Milanez JR, Vargas FS, Filomeno LT, Fernández A, Jatene A, Light RW. «Intrapleural talc for the prevention of recurrent pneumothorax», Chest, 106:1162-1165, 1994.28. Almind M, Lange P, Viskum K. «Spontaneous pneumothorax: comparison of simple drainage, talc pleurodesis and tetracycline pleurodesis», Thorax, 44: 627-630, 1989.29. Mathur R, Cullen J, Kinnear WJ, Johnston ID. «Time course of resolution of persistent air leak in spontaneous pneumothorax», Respir Med, 89:129-132, 1995.30. Chee CB, Abisheganaden J, Yeo JK, et al. «Persistent air leak in spontaneous pneumothorax. Clinical course and outcome», Respir Med, 92:757-761, 1998.31. Zapatero J, Peñalver R, Baschwitz B, et al. «Tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo primario: revisión 326 casos», Arch Bronconeumol, 26:65-67, 1990.32. Freixinet J, Canalís E, Rivas JJ, et al. «Surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracic surgery», Eur Respir J, 10:409-411, 1997.33. Izquierdo JM, Pac J, Casanova J, et al. «Videotoracoscopia en el tratamiento quirúrgico del neumotórax: a propósito de 46 casos», Arch Bronconeumol, 32: 76-78, 1996.34. Takeno Y. Thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1993; 56:688-690.35. Yim AP. «Video-assisted thoracoscopic suturing of apical bullae. An alternative to staple resection in the management of primary spontaneous pneumothorax», Surg Endosc, 9:1013-1016, 1995.36. Freixinet J, Canalís E, Sánchez-Lloret J, Roca MJ, López L, Callejas MA. «Cirugía toracoscópica videoasistida», Cir laparosc endosc, 193-98, 1994.37. Janssen JP, Van Mourik J, Cuesta-Valentín M, Sutedja G, Gingengack K, Postmus PE. «Treatment of patients with spontaneous pneumothorax during videothoracoscopy», Eur Respir J, 7:1281-1284, 1994.38. Loscertales J, Jiménez R, Ayarra FJ, García Díaz F, Arenas C, Girón JC. «Nuestra experiencia en el tratamiento del neumotórax espontáneo por videotoracoscopia», Cir Esp, 57:526-529, 1995.39. Jacques LF. «Videothoracoscopic operations for bullous lung disease», Chest Surg Cin N Am, 5:751-763, 1995.40. Elfeldt RJ, Thies J, Schroder DW. «Thoracoscopic resection of parenchymal blebs in spontaneous pneumothorax. Indications, ­7É3 operative management and results», Scand J Thorac Cardiovasc Surg, 29:75-78, 1995.41. Naunheim KS, Mack MJ, Hazelrigg SR, et al. «Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax», J Thorac Cardheight 288 42. Mouroux J, Elkaim D, Padovani B, et al. «Video-assisted thoracoscopic treatment of spontaneous pneumothorax: technique and results of one hundred cases», J Thorac Cardiovasc Surg, 112:385-391, 1996.43. Bertrand PC, Regnard JF, Spaggiari L, et al. «Immediate and long term results after surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax by VATS», Ann Thorac Surg, 61:1641-1645, 1996.44. Andrés B, Luján J, Robles R, Aguilar J, Flores B, Parrilla P. «Treatment of primary and secondary spontaneous pneumothorax using videothoracoscopy», Surg Laparosc Endosc, 8:108-112, 1998.45. Passlick B, Born C, Haussinger K, Thetter O. «Efficiency of video-assisted thoracic surgery for primary and secondary spontaneous pneumothorax», Ann Thorac Surg, 65:324-327, 1998.46. Celik M, Halezeroglu S, Senol C, et al. «Video-assisted thoracoscopic surgery: experience with 341 cases», Eur J Cardiothorac Surg, 14:113-116, 1998.47. Liu HP, Chang CH, Lin PJ, Hsieh MJ. «Thoracoscopic loop ligation of parenchymal blebs and bullas: is it effective and safe», J Thorac Cardiovasc Surg, 113:50-54, 1997.48. Waterworth PD, Kallis P, Townsend ER, Fountain SW. «Thoracoscopic bullectomy and tetracycline pleurodesis for the treatment of spontaneous pneumothorax», Respir Med, 89:563-566, 1995.49. Rieger R, Woisetschlager R, Schrenk P, Wayand W. «Thoracoscopic bleb resection selectively combined with pleurectomy for complicated spontaneous pneumothorax», Eur J Surg, 164:333-338, 1998.50. Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Mack, et al. «Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax», J Thorac Cardiovasc Surg, 105:389-392, 1993.51. Radberg G, Dernevik L, Svanvik J, Thune A. «A comparative study of thoracoscopy versus thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax», Surg Laparosc Endosc, 5:90-93, 1995.52. Crisci R, Coloni GF. «Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for recurrent spontaneous pneumothorax. A comparison of results and costs», Eur J Cardiothorac Surg, 10:556-560, 1996.53. Schramel FM, Sutedja TG, Braber JC, van Mourik JC, Postmus PE. «Cost-effectiveness of video-assisted thoracoscopic surgery versus conservative treatment for first time or recurrent spontaneous pneumothorax», Eur Respir J, 9:1281-1285, 1996.54. Martín de Nicolás JL, Gámez P, Marrón C. «Abordaje anterior en el tratamiento quirúrgico del neumotórax espontáneo bilateral mediante videotoracoscopia», Arch Bronconeumol, 32:111, 1996.55. Kim KH, Kim HK, Han JY, Kim JT, Won YS, Choi SS. «Transaxillary minithoracotomy versus video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax», Ann Thorac Surg, 61:1510-1512, 1996.56. Massard G, Thomas P, Wihlm JM. «Minimally invasive management for first and recurrent pneumothorax», Ann Thorac Surg, ­7É3 66:592-599, 1998. 57. Deslauriers J, Beaulieu M, Després JP, Lemieux M, Leblanc J, Desmeules M. «Transaxillary pleurectomy for treatment of spontaneous pneumothorax», Ann Thorac Surg, 30:569-575, 1980.58. Simansky DA, Yellin A. «Pleural abrasion via axillary thoracotomy in the era of video-assisted thoracic surgery», Thorax, 49:922-923, 1994.59. Waller DA, Forty J, Morritt GN. «Video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy for spontaneous pneumothorax», Ann Thorac Surg, 58:372-376, 1994.