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La investigación del déficit de agua -el principal nutriente- dispone como elemento de calificación instantánea sólo del examen clínico del paciente. En años recientes se ha agregado, pero sólo para fines de investigación, la medición de bioimpedancia por medio de analizador no invasivo de composición corporal.1 Puesto que las pérdidas agudas de peso corporal (superiores al 2% en 24 horas) corresponden a deshidratación del paciente, el estándar considerado ideal hasta el momento, para establecer presencia y magnitud de deshidratación, es la «ganancia de peso una vez hidratado el enfermo» de modo que(FORMULA: PRIMER MIEMBRO, CON EL SIGNO DE IGUAL. FIJATE QUE ES UNA RAZON)(peso hidratado) - (peso deshidratado) x 100 = (peso hidratado)(SEGUNDO MIEMBRO)% de deshidratación que tenía el enfermoComo es fácil ver, la información respecto del estado de hidratación del enfermo se adquiere a posteriori por este procedimiento. Puede constituir una excepción lo siguiente: cuando se conoce el peso corporal preenfermedad y esto no está más alejado de 7 días, es posible considerar aquel como el «peso hidratado». Tal situación, sin embargo, sólo se da en alrededor del 25% de nuestros enfermos internados por síndrome diarreico agudo SDA.2De acuerdo con el déficit de peso por pérdida de agua, generalmente se catalogan los niños de la siguiente forma: (CUADRO S/NUMERO A 2 COLUMNAS)Es importante tener presente que los niños con deshidratación intensa pueden tener evidencias de shock hipovolémico, lo que no es esperable con grados menores de deshidratación. De presentarse una situación de este tipo, el médico considerará la posibilidad de haber errado en la evaluación del estado de hidratación o que el enfermo tenga otra causa agregada de shock.Con frecuencia surge la pregunta de hasta dónde se extiende el último rubro de la clasificación: 10% de déficit o más. Se puede considerar que si el déficit llega a 15%, lo probable es que el enfermo se encuentre en situación definitivamente crítica, en shock hipovolémico.La calificación clínica del estado de hidratación debe contemplar situaciones que dificultan el buen desempeño del observador y que hacen más probablemente errónea la catalogación: á9É3 a- Recién nacidos, especialmente aquellos de bajo peso.b- Escolares, en quienes la utilidad de las manifestaciones clínicas que se buscan en el lactante se reduce considerablemente.c- La deshidratación hipernatrémica, en la cual lo esperable es una subestimación de la intensidad del trastorno, aproximadamente en un grado: un niño que parece levemente deshidratado probablemente está moderadamente deshidratado.d- La malnutrición calórico-proteica, donde es frecuente errar por sobrevaloración. Son niños con escaso panículo adiposo en donde al efectuar el signo del pliegue aparecerá como intenso o incluso permanente, especialmente si se le realiza en sitio inapropiado como la pared abdominal en vez de la región pectoral.e- La malnutrición proteica, con su acompañante de hipoproteinemia y de hipoalbuminemia, que puede asociarse al clásico edema en bota y manguito, así como a características de la piel en otras zonas del cuerpo, que dificultan a tal punto la calificación clínica del estado de hidratación, que el observador puede tener dudas respecto a si el paciente está deshidratado o sobrehidratado.La hipoalbuminemia se encuentra relacionada con malnutrición proteica pero aparentemente es más común que se desarrolle frente a infección.3 Como sea, en lactantes que ingresan al hospital por SDA hemos detectado este hallazgo en el 14,2%,3 en ausencia de edema notorio clínicamente y es de interés por cuanto crea o puede crear problemas en la valoración del estado de hidratación.f- La obesidad, que tiende a anular el valor del muy importante signo del pliegue cutáneo y en general a originar una subestimación del estado de hidratación.4Es importante considerar que el criterio «ganancia de peso al hidratarse» como medida del déficit de líquido alcanzado puede presentar ciertos inconvenientes que es necesario tener presente para controlarlos hasta donde sea posible. Entre ellos:a- La balanza utilizada puede no estar bien calibrada, o estar deteriorada.b- Si se usan balanzas diferentes al inicio y en ocasión de constatar la ganancia de peso, es posible obtener un error.c- Pesadas efectuadas por diferentes personas también pueden ser origen de error.d- Si el niño es pesado antes o después de haber eliminado deposiciones u orina recientemente, puede generarse una diferencia de importancia. Lo mismo es válido mencionar respecto de la alimentación así como del peso de los elementos para inmovilización cuando está recibiendo hidratación parenteral.f- En presencia de franco bazuqueo al examen abdominal, evidenciando abundante contenido intestinal, es posible que el paciente se hidrate sin cambio muy importante del peso, por eliminación simultánea del líquido de este tercer espacio.Las consecuencias de una valoración errónea del estado de hidratación pueden ser muy serias y dependen de la dirección del error. Es así como, si se considera hidratado a un niño deshidratado, el paciente no mejorará con el tratamiento hidratante indicado y es posible que ante la constatación de oliguria se considere una insuficiencia renal. Por otro lado, si se estima deshidratado a un niño bien hidratado, llamará mucho la ­7É3 atención que no parece corregir su trastorno aparente al aumentar el aporte de volumen. Al mismo tiempo, se detectará la existencia de poliuria y se pensará que ésta es la causa del problema, por lo que se iniciará su estudio. Una situación particularmente seria es la de considerar sobrehidratado a un niño con edema, hipoalbuminemia y verdaderamente deshidratado. En tal caso, el tratamiento con restricción de volumen se acompañará de agravación «inexplicable» del paciente.Los métodos propuestos para calificar de estado de hidratación han sido numerosos, pero mencionaremos aquellos probablemente más empleados.Método clínico tradicional (MCT)Es el más empleadpor médicos, no utiliza ningún sistema de puntaje pero efectúa una valoración de cada signo por separado y una globalización que lo conduce a definir ausencia de deshidratación o deshidratación en algunos de sus grados. Una enumeración de los elementos de juicio que considera este método sería: fontanela anterior deprimida, ojos hundidos, sequedad de mucosas, signo del pliegue positivo, llanto sin lágrimas, respiración acidótica, compromiso de conciencia y signos que orientan a la presencia de shock, tales como cianosis y enfriamiento distal de extremidades, relleno capilar ungueal enlentecido, taquicardia con ruidos cardíacos apagados, pulso blando, filiforme o ausente y presión arterial baja. A esto se agrega un ajuste, que el observador realiza, tomando en cuenta la edad y el estado nutricional del niño.Método clínico (MC)Se suele denominar así al método utilizado por el personal técnico paramédico para calificar estado de hidratación en el niño. Tiene elementos del MCT e incluye presencia o características de estado de conciencia, ojos, llanto con o sin lágrimas, fontanela anterior, signo del pliegue, emisión de orina, carácter de las deposiciones y finalmente establece pulso y presión arterial. Con estos elementos concluye: enfermo hidratado o enfermo deshidratado en alguno de sus grados, y puede avanzar juicio sobre la existencia de shock.5Método de Fortin y Parent6)Emplea parte de los elementos de juicio del MCT (lengua - pliegue - ojos - fontanela - color y temperatura de extremidades - respiración - estado neurológico ) asignándoles un puntaje según intensidad, para generar un margen global de 0 a 17 puntos. Nuestra experiencia con este método, en manos de médicos, ha indicado que es inferior al MCT.Esquema propuesto por la Organización Mundial de la Salud Este procedimiento diagnóstico es probablemente el más conocido. Se encuentra detallado en la Tabla 1 y es posible ver que la información se obtiene del examen físico del paciente y de una prueba para detectar si existe o no sed y cómo bebe. La clasificación final es en tres categorías: enfermo hidratado, con algún grado de deshidratación y paciente muy deshidratado, probablemente en estado de shock hipovolémico. Estas decisiones ­7É3 en el diagnóstico van asociadas a las respectivas conductas terapéuticas de los planes de tratamiento A, B y C.7 (CUADRO 1)El plan A corresponde al conjunto de medidas que constituyen el manejo del síndrome diarreico agudo sin deshidratación. El plan B trata el cuadro que ya presenta algún grado de deshidratación, pero no intenso. Estos utilizan la rehidratación oral. El plan C corresponde a niños con deshidratación intensa y eventualmente en estado de shock hipovolémico. Su tratamiento inicial es exclusivamente por vía parenteral.Nivel de error de los métodosEn la Tabla 2 es posible observar que el MCT ha mostrado error de 19,1% a 25,62% para calificación, por médico, en 2 clases y de 25,6% a 32,4% para tres clases, haciendo excepción de la cifra 20,5%, obtenida por un observador estimado experto. Para esta forma de clasificación, el procedimiento propuesto por Fortin y Parent mostró un nivel de error significativamente mayor que el MCT. El esquema OMS generó resultados comparables al MCT cuando el operador era un médico. Sin embargo el técnico paramédico con error de 30,2% por método clínico (MC) mejoraba a 21,3% empleando el esquema propuesto por la OMS, haciéndose así comparable al médico, desde este punto de vista. (CUADRO 2)La cifra entre paréntesis () corresponde al número de categorías en que se dividió el grupo. Así, 2 categorías corresponden a una discriminación entre hidratados y deshidratados. Tres, corresponden a hidratados, algún grado de deshidratación (leve o moderada) e intensa deshidratación. En el método de Fortin, que asigna un puntaje, serían 0-3 (paciente hidratado o con deshidratación leve), 4-8 (indica deshidratación moderada) y 9-17 puntos (deshidratación intensa). Entre paréntesis rectos [] se encuentra el intervalo de confianza del 95% para el nivel de error respectivo.Evaluación del estado de hidratación por la madreEn el consultante ambulatorio, una subestimación del problema real puede tener consecuencias desastrosas para el enfermo; y a la inversa, una sobreestimación conducirá a gran preocupación familiar, consultas médicas potencialmente reiteradas, eventual saturación de servicios de mayor complejidad y aun hospitalización innecesaria ante la presión familiar por obtener lo que creen es necesario. En nuestro medio, las madres raramente subestiman el estado de hidratación o el nivel de gravedad de sus hijos y francamente lo sobreestiman.8En una comparación de la valoración realizada por la madre del consultante, no formalmente entrenada, y el médico tratante, encontramos que en 329 menores de 5 años en atención ambulatoria por SDA, las madres evaluaron el estado de sus hijos según hidratación en el 62,6%, por nivel de gravedad en el 35,3% y no ­7É3 se pronunciaron 2,1%. Se pudo apreciar que la capacidad materna para subrogar la calificación efectuada por médico es significativa pero escasa (índice kappa de 0,21; p<0,05). En la gran mayoría de las ocasiones la madre sobrevaloró el trastorno en relación al médico. Quienes evaluaron por nivel de gravedad no alcanzaron un grado significativo de asociación con la opinión médica.Los elementos de juicio empleados por las madres que calificaron como deshidratados a sus hijos fueron: manifestaciones generales como decaimiento, fiebre, inquietud o falta de fuerzas (42,3%), sequedad de piel y/o mucosas (29,2%), palidez(21,9%), vómitos frecuentes o diarrea abundante (20,3%), ojos hundidos u ojeroso (16,2%), pérdida de mucho líquido acompañada de escasa ingesta (14,5%), sed (10,4%), cara enflaquecida (7,3%), signo del pliegue positivo (4,8%), llanto sin lágrimas (4,8%), no orina o tiene orina muy amarilla (4,1%).El origen de la información que les permitió emitir un juicio fué: no señala ninguno (35,8%), médico del Consultorio Externo o de la Unidad de Emergencia (32,5%), experiencia con otro hijo o el mismo consultante (25,2%), familiares o amigos (21,1%), técnicos paramédicos y enfermeras (20,3%), televisión, revistas, colegio, etc. (26,0%).Es importante señalar que la acertada evaluación clínica del estado de hidratación requiere, para mantenerse en un buen nivel, de ejercicio diagnóstico frecuente. En los lugares donde esto no ocurre, el nivel de error del MCT aumenta o es mayor. En ciertos medios, la sobrevaloración del trastorno de hidratación ha conducido, en ocasiones, al uso repetido de bolos de solución fisiológica u otra ante el planteamiento de deshidratación intensa y probable estado de shock hipovolémico, con el desarrollo de hipernatremia en algunos niños.En educandos de pregrado y posgrado de la carrera de Medicina, es indispensable enfatizar los aspectos semiológicos y constatar el nivel de concordancia clínica alcanzado entre ellos al finalizar el respectivo programa docente. En este sentido, hemos comprobado grados de acuerdo catalogables como bajos, tanto en pregrado como en posgrado. Ello significa que ante un mismo enfermo es común la presencia de opiniones discordantes acerca de aspectos semiológicos de observación común.9Bibliografía1. Meyers A. «Fluid and electrolyte therapy for children», Curr Opinion Pediatr 6:303-309, 1994.2. Emilfork M, Duffau G, Goldenberg E y Mendez M. «Caracterización del síndrome diarreico agudo del lactante. I. Aspectos clínicos», Rev Pediatría (Santiago) 30:203-209, 1987.3. Duffau G y Vallejos E. «Hipoalbuminemia en lactantes sin edemahospitalizados por síndrome diarreico agudo. Factores asociados»,Rev Pediatría (Santiago) 37: 71-78, 1994.4. Duffau G y Guerrero C. «Valoración clínica del estado de hidratación del lactante. Magnitud del error», Rev Pediatría ­7É3 (Santiago) 34:209-212, 1991.5. Duffau G y Emilfork M. «Evaluación del estado de hidratación en niños hospitalizados por diarrea aguda. Comparación de dos métodos», Acta Pediatr Esp 50:842-850, 1992.6. Fortin J y Parent M. «Dehydration scoring system for infants»,Trop Pediatr Env Child Health 24:110-114, 1978.7. «WHO. The management and prevention of diarrhea. Practical guidelines» Third edition. Geneva, Switzerland, 1-30, 1993.8. Duffau G, Mihovilovic C, Barrera O y Guerrero C. «Evaluación materna y por técnicos paramédicos del estado de hidratación en niños con diarrea aguda. Empleo del esquema propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS)», Acta Pediatr Esp 54:580-592, 1996.9. Duffau G, Navarrete R y Fernandez C. «Estudio de concordancia clínica en educandos de pre y post título en Pediatría», Rev Pediatría (Santiago) 41:62-63(abstr), 1998. (CUADRO S/NUMERO A 2 COLUMNAS)(COLUMNA 1)Déficit (% de pérdida del peso corporal) 2 o < 3 - 56 - 910 o >(FIN COLUMNA 1)(COLUMNA 2)ClasificaciónHidratadoDeshidratación leve (+)Deshidratación moderada (++)Deshidratación intensa (+++)(FIN COLUMNA 2) (CUADRO 1, A 4 COLUMNAS)(TITULO)Criterio OMS para valorar estado de hidratación en niños.(COLUMNA 1)1 ObserveCondiciónOjosLágrimasBoca y lenguaSed2 ExploreSigno del pliegue ­7É3 3 Decida4 Trate(FIN COLUMNA 1)(COLUMNA 2)ABien, alertaNormalesPresentesHúmedasBebe normal, sin sedDesaparece rápidamenteNo tiene signos de deshidrataciónUse Plan A(FIN COLUMNA 2)(COLUMNA 3)B*Intranquilo, *irritableHundidosAusentesSecas*Sediento, bebe rápido y ávidamente*Desaparece lentamenteSi presenta 2 o más signos con al menos un *, tiene deshidrataciónUse el Plan BPese al niño si es posible(FIN COLUMNA 3) (COLUMNA 4)C*Comatoso, *hipotónicoMuy hundidos y secosAusentesMuy secas*Bebe mal o no es capaz de beber*Desaparece muy lentamente (>de 2 seg)Si presenta 2 o más signos con al menos un *, tiene deshidratación graveEstado comatoso indica shockPese al niño(FIN DE COLUMNA 4) (CUADRO 2, A 6 COLUMNAS)(TITULO)Evaluación del estado de hidratación en lactantes con SDA por distintos métodos.(CABEZAL SOBRE COLUMNAS 3, 4, 5 Y 6)Método y % de error ­7É3 (COLUMNA 1)EvaluadorMédico1991199219951996Técnico paramédico1996(FIN COLUMNA 1)(COLUMNA 2)n14534152242225225(FIN COLUMNA 2)(COLUMNA 3)Fortin41.4 (3)[33.6 - 49.7](FIN COLUMNA 3)(COLUMNA 4)OMS33.0 (3)[27.2 - 39.4]27.7 (2)[22.2 - 33.8]21.3 (2)[16.3 - 27.4](FIN COLUMNA 4)(COLUMNA 5)MCT32.4 (3)[25.0 - 40.7]20.5 (3)[9.3 - 38.4]25.6 (3)[19.9 - 31.2]30.2 (3)[24.5 - 36.4]25.6 (2)[20.3 - 31.7]19.1 (2)[14.3 - 24.9](FIN COLUMNA 5)(COLUMNA 6) ­7É3 MC30.2 (2)[24.4 - 36.7](FIN COLUMNA 6)