Artículo completo
ResumoNos últimos 28 anos, 210 meninos com hipospadia foram submetidos a uretroplastia, dos quais 120 (57%) apresentavam hipospadia peniana (mediana e distal) e 90 (43%) tinham hipospadia proximal. EstËo incluídos neste último tipo de hipospadia, 57 casos (63,3%) com genitália ambígua. As técnicas cirúrgicas utilizadas para corrigir as hipospadias foram: 1- Cirurgia em dois tempos operatórios (167 casos), sendo o primeiro tempo (ortofaloplastia) pela técnica de Blair-Byars-Milan em 146 casos e os outros 21 pacientes pela técnica de Glenn-Anderson-Braz (casos com transposiƒËo penescrotal); o segundo tempo (neo-uretroplastia), como complemento, foi através da técnica de Denis Browne-Milan; 2- Cirurgias num só tempo operatório (43 casos), foram as seguintes técnicas: retalho com vascularizaƒËo da base do meato ou «flip-flap»- vinte e um casos pela técnica de Mathieu-Barcat e cinco pela técnica de Mustardé; tr„s casos pela técnica de Lima (duplo retalho ilhado de prepúcio); dois casos pela técnica de Glenn-Anderson-Braz (transposiƒËo penescrotal com uretra curta); um caso pela técnica de Devine-Horton (enxerto livre de prepúcio); um caso pela técnica de Dessanti-Burger (enxerto livre de mucosa bucal); e dez usando-se enxerto livre de mucosa vesical (técnica de Memmelaar). Destes últimos, seis eram portadores de transposiƒËo penescrotal. O autor apresenta um estudo sobre hipospadia como anomalia isolada e também associada é genitália ambígua e (ou) transposiƒËo penescrotal. Discute sobre as técnicas cirúrgicas adotadas, apresenta os resultados, faz um estudo crítico comparativo e alerta sobre os aspectos estético e psicossocial dos pacientes que tiveram suas hipospadias corrigidas.IntroduƒËoEm virtude da hipospadia ser um assunto controverso, decorrente da exist„ncia de vários graus de hipospadias e, conseqüentemente, da produƒËo de inúmeras técnicas cirúrgicas para corrigi-las e, assim, condicionando a uma gama variável de resultados, o autor decidiu destarte apresentar, neste artigo resumido, suas prefer„ncias de técnicas, discutir algumas vantagens e desvantagens entre as operaƒões em um e dois tempos cirúrgicos e, finalmente, a correlaƒËo dos resultados entre estas anomalias.DiscussËoO p„nis tem dupla funƒËo, sexual e urinária. Se uma ou ambas funƒões estiverem prejudicadas, devido as anomalias, deformidade adquirida ou qualquer enfermidade, o p„nis deverá ser corrigido e (ou) tratado adequada e eficientemente, com bastante determinaƒËo, técnica impecável e meticulosa atenƒËo aos detalhes,(2) para assim se conseguir os almejados resultados funcional, estético, psíquico e social.Com refer„ncia ao tratamento cirúrgico, a meta principal é de se conseguir um aspecto funcional e estético normal,(7) isto é, através da ressecƒËo da flexËo ventral, do manuseio dos tecidos com delicadeza, de uma adequada hemóstase com eletrocautério, da utilizaƒËo de pele para revestir o p„nis, de prefer„ncia que seja de prepúcio, espessa e sem p„los, do estabelecimento de um di?metro amplo e um comprimento de uretra que chegue até o ápice da glande e, principalmente, da manutenƒËo da elasticidade, simetria própria do órgËo e da característica inerente ao p„nis, incluindo-se a apar„ncia.(1,13,17) Por outro lado, em virtude de existir vários graus de hipospadias, com uma espectro variável de resultados cirúrgicos, condicionam desta forma a produƒËo de inúmeras técnicas para sua correƒËo, porque nenhum procedimento pode ser aplicável para corrigir todos os tipos de hipospadias,(20) assim sendo, nËo existe um bom método para corrigir todas as hipospadias. Cada técnica deve ser adaptada ao tipo de hipospadia individualmente, mas o cirurgiËo deverá estar capacitado para utilizar os mais diversos procedimentos, a fim de escolher o método adequado ou ideal para aquele grau de hipospadia ou tipo de anomalia, procurando sempre simplificar o tratamento, dando-se prefer„ncia as técnicas em um tempo cirúrgico, mas nËo hesitar em indicar aquelas em dois tempos cirúrgicos, quando o caso assim permitir.(17)Como coadjuvante do tratamento cirúrgico, para os casos de hipospadia em p„nis hipoplástico, o autor(47) tem utilizado a hormonioterapia para estimular o crescimento do p„nis, com a finalidade de atingir um tamanho próximo ao da idade cronológica, como preconiza Duckett.(17) Existem dois tipos de terapia hormonal para induzir este crescimento: 1- Gonadotrofina coriŠnica humana (GCH), que pode ser indicada isoladamente ou em associaƒËo com a testosterona; ambas usadas por via intramuscular (IM); 2- Testosterona na forma de sal, aplicada por via intramuscular ou tópica, esta última forma, nas apresentaƒões de adesivo ou creme (3g% ou 5g% ou 10g%).A testosterona tópica, na forma de creme, deveria ser aplicada através de fricƒões em toda extensËo do prepúcio e do púbis, duas a tr„s vezes ao dia. No entanto, esta apresentaƒËo está praticamente em desuso, por diversas razões: 1. o efeito da aplicaƒËo tópica certamente é sist„mico; isto foi comprovado pela elevaƒËo exagerada do nível de testosterona no soro, depois da absorƒËo deste hormŠnio pela pele; 2. o controle do teor de testosterona absorvido fica difícil, em virtude de: A) nËo se poder dosar a quantidade de creme aplicado e de hormŠnio absorvido, B) nËo ter par?metro algum para determinar a intensidade da fricƒËo sobre a pele e o número de vez que foi utilizada; C) em funƒËo dessas razões citadas, ocorrerá evidentemente seqüelas irreversíveis e inerentes ao uso exagerado deste hormŠnio; 3. problemas psicog„nicos poderËo também advir, devido é preocupaƒËo e ansiedade dos pais e da própria crianƒa, que ficam diariamente e durante meses, aplicando o creme e obviamente na subseqüente expectativa de conseguir um resultado quase que imediato, que muitas vezes demora ou és vezes nËo obtém. Portanto, conclui-se que deve-se dar prefer„ncia é testosterona IM,(48) isolada ou associada a GCH.O autor(48) tem usado os seguintes esquemas:Crianƒas: AdministraƒËo apenas de 100 UI de GCH/kg de peso corporal/IM, a cada quatro dias, num total de quatro doses;Adolescentes: Usar a mesma dosagem das crianƒas, mas, caso seja insuficiente para se conseguir o tamanho desejado, no m„s seguinte a última aplicaƒËo do GCH, complementa-se com enantato de testosterona na dose de 25-50mg/m„s/IM, num total de quatro doses/ano.Com relaƒËo aos tratamentos cirúrgicos, propriamente dito, atualmente os procedimentos num só tempo operatório t„m tido uma aceitaƒËo quase que global e, por sua vez, a técnica do MAGPI é a que tem sido amplamente usada para reparar somente a hipospadia coronal quando nËo t„m chordee.(8,9,1l,12,49) Por outro lado, o autor cr„ que esta é uma boa técnica para cirurgiões inexperientes ou para aqueles que nËo se preocupam muito com o aspecto estético, principalmente, com relaƒËo a posiƒËo do meato externo que sempre deve ficar localizado no ápice da glande, no final da correƒËo cirúrgica da hipospadia.Mathieu(24) quando descreveu sua técnica usando o flip-flap, a indicou somente para hipospadias distais e medianas sem chordee e obteve resultados estético e funcional satisfatórios; esta técnica tem apresentado baixo índice de complicaƒões, que pode chegar por volta de 5%, 8% e 17%, no entanto, é um procedimento que necessitará de maior perman„ncia hospitalar e de derivaƒËo urinária,(10,22,25) sËo estas as desvantagens quando comparada ao MAGPI, porém, esta última deve somente ser indicada na hipospadia coronal. O autor,(21) para hipospadias distais sem chordee, do ponto de vista estético e usando a técnica de Mathieu-Barcat ou Mustardé, obteve melhores resultados que o MAGPI, ao comparar seu casos com dos outros autores, tanto ao examinar os pacientes como através de fotografias apresentadas em publicaƒões.Outra técnica de flip-flap é aquela descrita por Mustardé(26) ou com modificaƒões,(27,28,50) t„m resultados funcional e estético semelhantes a do Mathieu, mas apresenta uma relativa vantagem sobre esta, porque, requer apenas uma linha de sutura para confeccionar o tubo da neo-uretra e diminui assim o risco de formaƒËo de fístula;(28) como desvantagem, quando comparada ao MAGPI, necessita também de hipospadia coronal. O autor,(21) para hipospadias distais sem chordee, do ponto de vista estético e usando a técnica de Mathieu-Barcat ou Mustardé, obteve melhores resultados que o MAGPI, ao comparar seu casos com dos outros autores, tanto ao examinar os pacientes como através de fotografias apresentadas em publicaƒões.Outra técnica de flip-flap é aquela descrita por Mustardé(26) ou com modificaƒões,(27,28,50) t„m resultados funcional e estético semelhantes a do Mathieu, mas apresenta uma rederivaƒËo urinária e hospitalizaƒËo mais prolongada. Por outro lado, nËo deve ser indicada nas hipospadias medianas e proximais, pelo risco de formaƒËo de p„los,(27,28) embora originariamente Mustardé,(26) com a finalidade de evitar este tipo de complicaƒËo, desviou lateralmente o retalho de pele.Quanto as técnicas de retalho ilhado de prepúcio, a descrita por Duckett(17) tem tido uma grande aceitaƒËo e está indicada também para hipospadias proximais. Como vantagem, a presenƒa do pedículo vascular que irriga o retalho de prepúcio que formará a neo-uretra, evitará a necrose, como também proporcionará é neo-uretra acompanhar o crescimento do p„nis, fato que nËo ocorre com os enxertos livres. Duckett(17) teve 10% de complicaƒões e considerou satisfatórios os resultados anatŠmico, funcional e psicológico. No entanto, esta técnica deverá somente ser realizada por cirurgiões com muita experi„ncia.As técnicas do duplo retalho ilhado de, Lima e col.,(30) Asopa(31) e outros,(32,33) tiveram entre 19% e 22% de complicaƒões, mas, o autor(21) teve 100% de complicaƒões com a técnica de Lima; nesta em particular, o p„nis fica torcido para esquerda na maioria das vezes, e freqüentemente, será necessário fazer uma segunda cirurgia complementar, para corrigir este aspecto estético inconveniente.Com refer„ncia és técnicas com enxerto livre, vários tecidos t„m sido usados para confeccionar a neo-uretra, quando da utilizaƒËo de prepúcio as complicaƒões variaram de 20%, 30% e 40%(2,19,51) e com resultados estéticos satisfatórios em 60% dos casos,(19) mas, tem sido utilizada somente para hipospadias peniana e penescrotal; para as mais proximais, alguns autores(19,29,49) associam-na ao método de Thiersch-Duplay, com uma grande desvantagem sobre as demais técnicas, que é a formaƒËo de p„los na uretra.(49)Quando o prepúcio é insuficiente para construir o tubo que servirá de neo-uretra, tem-se lanƒado mËos de outros tecidos, quais sejam: a) Pele extragenital, com índice de complicaƒões que variam de 14% a 37%, principalmente relacionados a retraƒËo do enxerto e (ou) estenose;(34,35) b) Mucosa vesical, oferece algumas vantagens, nËo cresce p„los, apresenta características histológicas semelhantes é uretra, tende a reepitelizar superfícies cruentas com relativa facilidade e se aplica nos casos de múltiplas cirurgias anteriores com insucesso,(36) porém as desvantagens sËo mais graves, além da necessidade de abrir a bexiga, a mucosa vesical é muito friável e tem elevado poder de retraƒËo, proporcionando taxas de complicaƒões variando de 40% a 77%;(52-54) c) Mucosa oral, tem as mesmas vantagens que a anterior e nËo necessita abrir a bexiga, no entanto, é aplicada somente para p„nis que necessitem de uma uretra com 4cm de extensËo, somando-se as mesmas desvantagens da anterior e com índice de complicaƒões em torno de 66%;(37,38) d) Tecido obtido da cultura de epitélio de uretra,(39) tem os mesmos inconvenientes das técnicas anteriores, adicionando-se a necessidade de biologia celular.(6)Com relaƒËo aos procedimentos em dois tempos operatórios, o primeiro tempo (ortofaloplastia), geralmente através da técnica de Blair-Byars,(40) mas, algumas vezes, na tentativa de se retificar melhor o p„nis, diversos autores t„m usado a técnica de Nesbit;(55) contudo, o autor(21) acredita que este método tem um grande inconveniente, que é a possibilidade de lesar a inervaƒËo dorsal do p„nis no ato da realizaƒËo das plicaturas, motivo que o levou a jamais utilizar este método, mesmo porque existem, também, outros recursos para atingir o citado objetivo. O segundo tempo, a neo-uretroplastia, praticamente tem sido realizada através da técnica de Denis Browne, que tem sofrido uma série de modificaƒões(3,5,10,15,41,42) e em todos os casos a derivaƒËo urinária é obrigatória, sendo uma das desvantagens deste procedimento, como também a perman„ncia hospitalar prolongada, além de ser submetido a dois atos cirúrgicos, com todos seus inconvenientes; no entanto, sobrepõe-se és técnicas em um tempo operatório pelos resultados estético e funcional, que em geral t„m sido superiores,(45,46,56) como também pode ser utilizada em qualquer tipo de hipospadia, principalmente, para aqueles casos que já sofreram múltiplas cirurgias. Pode também ser praticada por cirurgiões com pouca experi„ncia,(5,56) conquanto tenham adquirido os conhecimentos primários. Somando-se aos baixos índices de complicaƒões, que podem variar de 5,5% a 31%,(3,5,56,57) este método tem sua melhor aplicaƒËo na TPE.(45,46) Por outro lado, os resultados da técnica em dois tempos cirúrgicos descrita por Belt-Fuqua(14,43) sËo inferiores a estes e a outras em um só tempo operatório.(23)No entanto, deve-se ser esclarecido que, certamente, nËo existe um simples procedimento aplicável a todos os pacientes com este complexo de anormalidades.(58)Muitos cirurgiões e mais recentemente Macedo e col.(18) t„m aceitado como resultado satisfatório quando o p„nis com hipospadia, após ter sido corrigido, apresenta o meato no sulco bal?nico (coronal); assim sendo, consideraƒões estéticas sËo assim colocadas como secundárias; segundo Woodard e col.,(19) esta preocupaƒËo de se levar o meato uretral ao ápice da glande, para alguns, tem sido visto como impraticável, como assim foi citado por Macedo e col.(18) «nËo há necessidade de trazer o neomeato uretral até a extremidade mais distal da glande», conduta que Uygur(63) nËo concorda e também porque existem táticas e técnicas para se colocar o meato no ápice da glande, como a clivagem e colocaƒËo de enxerto livre de pele nesta área da glande para depois fazer a uretra (Figura 6). A inadvertida remoƒËo do excesso de pele do dorso do p„nis também é prejudicial. Woodard e col.,(19) cita que «nas últimas décadas grandes vantagens t„m sido estabelecidas em benefício da arte e da ci„ncia no reparo das hipospadias, visando evitar estes fatos» e para que assim, no final, o p„nis com hipospadia possa adquirir pelo menos o aspecto inerente ao p„nis circuncidado e o meato da uretra fique centralizado no ápice da glande (Figura 7).Por outro lado, nËo pode-se deixar de relacionar a hipospadia é GA, principalmente pelo fato de se considerar a hipospadia como sendo uma situaƒËo intermediária do pseudo-hermafroditismo masculino,(1) este último poderá ter uma incid„ncia de 40% ou mais, entre os diagnósticos dos estados intersexuais,(57) como também em crianƒas com criptorquia bilateral e hipospadia o diagnóstico de intersexo está presente em 30% dos casos;(62) mas para considerar esta associaƒËo com o pseudo-hermafroditismo masculino, principalmente o idiopático, devemos levar em consideraƒËo alguns critérios diagnósticos (Quadro 8). Por estes motivos, todos os pacientes portadores de hipospadia e (ou) testículos nËo palpáveis que apresentem, também, algum dos estigmas citados, deverËo ser investigados completamente sobre a possibilidade de intersexualidade.(61,62)Como comentários finais, faz-se necessário enfatizar que tem havido poucas publicaƒões sobre os pacientes com TPE, com ou sem hipospadia, com uretra curta (Figura 9), como também associada ou nËo a GA;(44-46) a casuística do autor, provavelmente, deverá ser uma das maiores na literatura pesquisada, ou melhor, dos 39 casos atendidos pelo autor, 29 pacientes foram operados e 21 deles (72,4%) estËo com seus genitais corrigidos. Outro aspecto importante e que também deve ser considerado como primordial para o futuro desses pacientes, é a hipoplasia peniana ou microp„nis quando presentes, principalmente naqueles casos com GA e TPE. Destarte, é essencial que na correƒËo de genitália ao se retirar a fibrosa ventral também se obtenha o máximo de alongamento do p„nis, para isto é necessário, além do estímulo com GCH,(21,47,48) que se faƒa a cirurgia em dois tempos operatórios, haja vista, após este alongamento o prepúcio torna-se insuficiente tanto para revestir o p„nis como para confeccionar o tubo para a neo-uretra.ConclusËo1. Pacientes com hipospadia grave e criptorquia uni ou bilateral devem ser investigados quanto é possibilidade de estado intersexual, devido ser elevada a associaƒËo entre estas anomalias.(4)2. A hipospadia peniana poderá ser corrigida através de cirurgias em um só tempo operatório, com resultados satisfatórios e baixo índice de complicaƒões.3. Nas hipospadias penescrotal e proximal, quando associada a estados intersexuais e principalmente és TPE, é aconselhável utilizar procedimentos em dois tempos operatórios, porque apresentam relativamente baixo índice de complicaƒões e os resultados estético e funcional t„m sido melhores que os das técnicas num único tempo operatório.4. Em virtude das técnicas de Lima (duplo retalho ilhado), Memmelaar (enxerto livre de mucosa vesical) e Dessanti-Burger (enxerto livre de mucosa bucal) terem apresentado alto índice de complicaƒões, o autor deixou de utiliza-las.5. As técnicas com enxerto livre (pele, mucosa, cultura de epitélio etc.) t„m alguns inconvenientes: a) alto índice de complicaƒões, b) alto grau de retraƒËo pós-operatória ou estenose, c) a neo-uretra nËo acompanha o crescimento do p„nis, provavelmente devido é falta de um pedículo vascular para manter uma boa irrigaƒËo; como conseqü„ncia, o p„nis ficará encurtado e pequeno, fato comprovado através de pacientes, que tiveram complicaƒões e foram reoperados.6. Na hipospadia proximal, se por acaso o cirurgiËo se propuser, realmente, a retirar toda a fibrosa ventral e conseqüentemente obter a adequada retificaƒËo do p„nis e o alongamento necessário para que fique próximo ao da idade cronológica, certamente, nËo obterá prepúcio suficiente para revestir o p„nis nem tampouco para confeccionar o tubo da neo-uretra, a fim de corrigir a hipospadia num só tempo operatório. O autor tem observado que, em geral, quando se faz a cirurgia, com qualquer técnica de um tempo cirúrgico, ou o p„nis permanece pequeno, ou mantém alguma curvatura, dando a falsa impressËo de bom resultado, sem se levar em conta as complicaƒões que com freqü„ncia sËo advindas. O autor estará a disposiƒËo para discutir estas afirmaƒões e inclusive com relaƒËo é levar o meato ao ápice da glande, que sempre é possível.7. Com relaƒËo a localizaƒËo do meato uretral, Uygur(63) no seu estudo sugere que «o lugar normal do meato externo é no ápice da glande» e conclui que «se após a cirurgia de hipospadia anterior a posiƒËo do meato alcanƒar outra parte fora do ápice da glande nËo será considerado um sucesso, caso seja levado em conta o resultado e o futuro do paciente tendo em vista a satisfaƒËo do cirurgiËo e dos pais. É responsabilidade do cirurgiËo realizar adequadamente a cirurgia para que a maioria dos casos alcance as metas propostas para a correƒËo cirúrgica da hipospadia».8. Os resultados das cirurgias de hipospadia dependerËo de uma série de fatores,(16,59,60) quais sejam: a) realizar a cirurgia adequada e eficientemente; b) operar com determinaƒËo, meticulosa atenƒËo aos detalhes e com técnica impecável; c) escolher a técnica adequada ao tipo de hipospadia; d) utilizar instrumentos apropriados e fios finos de sutura; e) manusear os tecidos com delicadeza e efetuar uma adequada hemóstase com eletrocautério; f) usar pele para revestir o p„nis que seja espessa e sem p„los; g) estabelecer um di?metro amplo e um comprimento de uretra que chegue até o ápice da glande; h) realizar com cuidado a escolha e a colocaƒËo do curativo. Assim se conseguirá, como resultado final, a manutenƒËo das características inerentes ao p„nis e os desejados resultados funcional, estético, psicológico e social.ResumenEn los últimos 28 años, 210 niños con hipospadias fueron operados a través de uretroplastia: 120 (57%) presentaban hipospadias peneano (mediano y distal) y 90 (43%) tenmían hipospadias proximal. Están incluidos en este último tipo de hipospadia 57 casos (63,3%) con genitales ambiguos. Las técnicas quirúrgicas elegidas para corregir las hipospadias fueron: 1) Cirugía en dos tiempos quirúrgicos (167 casos); el primer tiempo (ortophaloplastia) se realizó con la técnica de Blair-Byars-Milan en 146 casos y la de Glenn-Anderson-Braz (casos con transposición penoescrotal) en los restantes 21; el segundo tiempo (neouretroplastia), como complemento, se llevó a cabo con la técnica de Denis Browne-Milan. 2) Cirugía en uno solo tiempo quirúrgico (43 casos), que se desarrolló con las siguientes técnicas: colgajo vascularizado de la base del meato o «flip-flap» (21 casos por la técnica de Mathieu-Barcat y 5 por la técnica de Mustardé); 3 casos por la técnica de Lima (doble colgajo aislado de prepucio); 2 casos por la técnica de Glenn-Anderson-Braz (transposición penoescrotal con uretra corta); 1 caso por la técnica de Devine-Horton (injerto libre de prepucio); 1 caso por la técnica de Dessanti-Burger (injerto libre de mucosa de la boca); y 10 mediante injerto libre de mucosa de vejiga (técnica de Memmelaar). Entre estos últimos, seis pacientes presentaban transposición penoescrotal. El autor presenta un estudio al respecto de hipospadias como anomalía aislada y también asociada a genitales ambiguosa y/o transposición penoescrotal. Discute las técnicas quirúrgicas elegidas, presenta los resultados, realiza un estudio comparativo entre ellas y llama la atención sobre los aspectos estético y psicosocial de los pacientes después de la corrección.SummaryIn the last 28 years, 210 children bearing hypospadias were submitted to urethroplasty. Among them, 120 (57%) had showed penile or distal hypospadias, and 90 (43%) were proximal one. The 57 cases (63,3%) with ambiguous genitalia are included in the hipospadias proximal group. Two kinds of surgery techniques to correct the hypospadias were used: 1- Two-stages surgery (167 cases), the first stage (ortophaloplasty) through Blair-Byars-Milan technique on 146 cases, and 21 patients through the Glenn-Anderson-Braz technique (penescrotal transposition cases); In the second stage (neourethroplasty), as a complement, the Denis Browne-Milan technique has been used. 2- One-stage surgery (43 cases), through the meatal based vascularized flap or «flip-flap» techniques- the Mathieu-Barcat technique was used in twenty-one cases, and three cases through the Mustardé technique; the Lima (double island preputial graft) technique in three cases; the Glenn-Anderson-Braz (penescrotal transposition with short urethra) technique in two cases; the Devine-Horton (free preputial graft) technique in one case; the Dessanti-Burger (free mouth mucosal graft) technique in one case; the Memmelaar (free bladder mucosal graft) method in ten cases, in which, six had shown penescrotal transposition. The author reports a work on hypospadias, as single anomaly, or associated to ambiguous genitalia and/or penescrotal transposition. These is an evaluation of the surgical techniques used and their results. He also raises points out esthetically and psychosocial aspects, over who had their hypospadias operated. (CUADROS CUADROS CUADROS CUADROS CUADROS)Quadro 1. RelaƒËo dos pacientes com transposiƒËo penescrotal: registro hospitalar, iniciais dos nomes, diagnoses, anomalias ou afecƒoes associadas, técnicas cirúrgicas e evoluƒËo. caso registro paciente diagnóstico anomalia associada cirurgia resultado 1 --- AA URETRA CURTA --- ðNICO TEMPO CURADO 2 060.040 DP HV OVOTESTE E TESTàCULO DOIS TEMPOS CURADO 3 061.134 ALBS DGM SINUS UROGENITAL DOIS TEMPOS CURADO 4 065.056 JLP PHM UTRàCULO PROSTœTICO DOIS TEMPOS CURADO 5 073.623 RAMJr PHM GINECOMASTIA + PV DOIS TEMPOS CURADO 6 087.997 HBO SSR UTRàCULO PROSTœTICO MEMMELAAR REOPERADO 7 094.029 EFVS PHM UTRàCULO PROSTœTICO DOIS TEMPOS CURADO 8 096.051 CKW DGM SINUS UROGENITAL + GONODOBLASTOMA BIL. DOIS TEMPOS CURADO 9 096.682 HMA PHM VEROMONTANUM BàFIDO ðNICO TEMPO CURADO 10 098.775 CJA PHM (IDIOPœTICO) DOIS TEMPOS CURADO 11 099.944 CAA PHM GINECOMASTIA DOIS TEMPOS CURADO 12 100.342 RGPA PHM UTRàCULO PROSTœTICO DOIS TEMPOS CURADO 13 112.122 FGV PHM UTRàCULO PROSTœTICO MEMMELAAR + DOIS TEMPOS REOPERADO CURADO 14 113.171 AN PHM HIPOPLASIA PENIANA DOIS TEMPOS CURADO 15 113.520 APA PHM UTRàCULO PROSTœTICO DOIS TEMPOS CURADO 16 118.420 CSC PHM (FAMILIAL INCOMPLETO) DOIS TEMPOS CURADO 17 120.628 JSPFo PHM SINUS UROGENITAL DOIS TEMPOS CURADO 18 121.844 GRMN DGM SINUS UROGENITAL DOIS TEMPOS CURADO 19 --- MAIR URETRA CURTA ANOMALIA ANORRETAL MEMMELAAR CURADO 20 --- MAR PHM DEFICIÚNCIA MENTAL MEMMELAAR CURADO 21 124.525 JAPC PHM (IDIOPœTICO) DOIS TEMPOS CURADO 22 129.572 LRS PHM UTRàCULO PROSTœTICO MEMMELAAR + DESSANTI REOPERADO 23 142.331 AVD PHM HIPOPLASIA PENIANA + GINECOMASTIA + PV DOIS TEMPOS CURADO 24 142.507 LSO PHM (FAMILIAL INCOMPLETO) GINECOMASTIA + HIPOPLASIA PENIANA DOIS TEMPOS CURADO 25 147.778 LCP PHM (IDIOPœTICO) DOIS TEMPOS CURADO 26 149.149 FHN PHM (FAMILIAL INCOMPLETO) DOIS TEMPOS CURADO 27 151.406 JSS PHM ANORQUIA DIREITA + PV DOIS TEMPOS CURADO 28 154.707 GSF PHM HIPOPLASIA PENIANA MEMMELAAR REOPERADO 29 190.358 GA PHM ANOMALIA ANORRETAL + HIPOPLASIA PENIANA DOIS TEMPOS CURADO Quadro 2. Técnica em dois tempos cirúrgicos (Dennis Browne-Milan): resultados em porcentagens das complicaƒões.COMPLICA€ÕES CASOS PORCENTAGENS FàSTULA NA URETRA PENIANA 26 12,4% ESTENOSE DE URETRA 12 5,7% ESTENOSE DE MEATO DA URETRA 13 6,2% DIVERTàCULO NA URETRA 3 1,4% LITàASE DE URETRA COM PÚLOS 3 1,4% DEISCÚNCIA DE SUTURA 7 3,3% TOTAL DE PACIENTES (167) 42 25% Quadro 3. COMPLICA€ÕES CASOS PORCENTAGENS ESTENOSE DE MEATO DA URETRA 8 38% FàSTULA URETRAL 5 24 TOTAL DE PACIENTES (21) 8 38% Quadro 4. Técnica num tempo cirúrgico (Mathieu-Barcat): resultados e porcentagens das complicaƒoes Complicaƒões Casos PorcentagnsESTENOSE DE MEATO DA URETRA 1 20% FàSTULA URETRAL 1 20% TOTAL DE PACIENTES (5) 1 20% Quadro 5. Técnica num tempo cirúrgico (Mathieu-Barcat): resultados e porcentagens das complicaƒoes. COMPLICA€ÕES CASOS PORCENTAGENS ESTENOSE DE MEATO DA URETRA 4742 66,6% FàSTULA URETRAL 2 66,6% DEISCÚNCIA DE SUTURA 1 33,3% TOR€ÌO DO PÚNIS (todos necessitaram de correƒËo) 3 100% TOTAL DE PACIENTES (3) 3 100% Quadro 6. Técnica num tempo cirúrgico (Mammelaar-Barcat): resultados e porcentagens das complicaƒoes.COMPLICA€ÕES CASOS PORCENTAGENS ESTENOSE DE URETRA 5 50% FàSTULA URETRAL 3 30% DEISCÚNCIA DE SUTURA 4 40% NEO-UREtROPLASTIA SEM COMPLICA€ÌO 2 20% TOTAL DE PACIENTES (10) 8 80% Quadro 7. Regra dos setes erros: relaƒËo de 21 erros que podem ocorrer na correƒËo da hipospadia de conformidade com os cuidados no pré, trans e psoperatorio com os cuitados atp PROPOSI€ÌO TÉCNICA PÓS-OPERATÓRIO 1. CHORDEE INADEQUAMENTE RESSECADO BORDAS DA PELE TRAUMATIZADAS POR INSTRUMENTOS CUIDADOS INADEQUADOS DAS COMPLICA€ÕES 2. EXPOSI€ÌO CIRðRGICA INADEQUADA CATETER INELœSTICO CROSTAS NO MEATO URETRAL 3. PELE DO ENXERTO LIVRE RETIRADA DE LOCAL INADEQUADO EPITÉLIO URETRAL EVERTIDO E PELE INVERTIDA CURATIVOS MUITO PEQUENOS OU MUITO GRANDES 4. MEATO URETRAL ESTENOSADO HEMÓSTASE INADEQUADA HEMATOMAS NÌO DRENADOS 5. NEO-URETRA DE DI?METRO INADEQUADO MATERIAIS DE SUTURA IMPRÓPRIOS DRENAGEM URINœRIA INSUFICIENTE 6. LINHAS DE SUTURA JUSTAPOSTAS USO INAPROPRIADO DE DRENO INFEC€ÌO NÌO CONTROLADA 7. PELE UTILIZADA PARA URETRA OU POUCO ESPESSA OU CONTENDO PÚLOS RETALHOS MALVASCULARIZADOS E SOB TENSÌO RESSUTURA IMEDIATA DA FàSTULA OU DA DEISCÚNCIA DE SUTURA Quadro 8. RelaƒËo das estruturas anatŠmicas quando presentes, que sËo utilizadas como critérios para se diagnosticar o PHM idiopático e outros eventuai estados intersexuais - Veromontamum indistinguível ou bifendido - Presenƒa de utrículo prostático (remanescenteS Mülleriano ou divertículo de uretra no Veromontamum ou vagina em fundo cego ou pseudovagina) - Persist„ncia dos ductos de Müller- com ou sem vagina - Genitália ambígua com ou sem remanescenteS Mülleriano - Criptorquia unilateral (testículo nËo palpáveL) com hipospadia - Criptorquia bilateral com pseudovagina- com ou sem hipospadia - Genital externo assimétrico com hipospadia- sem utrículo prostático - Próstata subdesenvolvida (hipoplástica) ou ausente - TransposiƒËo penescrotal com ou sem hipospadia + COM vagina em fundo cego EPIGRAFES EPIGRAFES EPIGRAFESFigura 1. Hipospadia com todo os componentes anatŠmicos que caracterizam esta anomalia: meato uretral ectópico, prepúcio com formato de «capuz», p„nis encurvado ventral e ainda um fusËo penescrotal.Figura 2. Hipospadia mediana sem curvatura ventral e com excesso de prepúcio na regiËo dorsal.Figura 3. TransposiƒËo penescrotal: observar a glande na transiƒËo escrotoperineal, os excrotos separados e emergindo sobre o penis que está implantado bem abaixo do pube.Figura 4. Utrículo prostático ou pseudovagina que se extende até a bexiga.Figura 5. Um caso de TPE que nËo foi possível operar (natimorto). TransposiƒËo penescrotal completa: o p„nis está localizado no períneo e o escroto na regiËo pubiana (setas).Figura 6. Aspecto da hipospadia após o primeiro tempo operatório: meato uretral amplo (meatoplastia), p„nis retificado (ortofaloplastia) e glande clivada (notar o enxerto livre de pele). Esta última promoverá o meato uretral ficar no ápice da glande.Figura 7. Aspecto após o segundo tempo cirúrgico (neo-uretroplastia): verificar através do jato de urina que o meato está centralizado no ápice da glande.Figura 9. TransposiƒËo penescrotal com uretra curta: notar o escroto se estendendo por cima do p„nis e a uretra curta repuxando o p„nis, mantendo-o curvado ventralmente.Figura 10. Neo-uretroplastia: verificar o p„nis retificado e a delineaƒËo de uretra, que deve ser de di?metro ampo e que se estenda até o ápice da glande. Refer„ncias1. Devine CJJr, Horton CE: A one stage hypospadias repair. J Urol 85:166-172, 19612. Devine CJJr, Horton CE: Hypospadias repair. J Urol 118:188-193, 19773. Donnelly BJ, Prenderville JB: The Denis Browne repair for hypospadias: A review of 14 years of consecutive experience. J Urol 125:706-707, 19814. Mills C, McGovern J, Mininberg D, et al: An analysis of different technique for distal hypospadias repair: The price of perfection. J Urol 125:701-702, 19815. Yarbrough WJ, Johnston JH: Crawford modification of Denis Browne hypospadias procedure. J Urol 117:782-783, 19776. Romagnoli G, Luca M, Faranda F, et al: One-step treatment of proximal hypospadias by the autologous graft of cultured urethral epithelium. J Urol 150:1204-1207, 19937. Livne PM, Gibbons MD, Gonzales ETJr: Meatal advancement and glanuloplasty: An operation for distal hypospadias. J Urol 131:95-98, 19848. Gibbons MD: Nuances of distal hypospadias. Urol Clin North Am 12:169-174, 19859. Gibbons MD, Gonzales ETJr: The subcoronal meatus. J Urol 130:739-742, 198310. Barcat J: Symposium sur l\'hypospadias: Étude anatomo-clinique. Ann Chir Inf 10:285-388, 196911. Duckett JW: MAGPI (meatoplasty and glanuloplasty): A procedure for subcoronal hypospadias. Urol Clin North Am 8:513-529, 198112. Nasrallah PF, Minott HB: Distal hypospadias repair. J Urol 131:928-930, 198413. Byars LT: Functional restoration of hypospadias deformities: With a report of 60 completed cases. Surg Gynec Obstet 92:149-154, 195114. Hensle TW, Mollitt DL: Experience with the Belt-Fuqua hypospadias repair. J Urol 125:703-705, 198115. Robertson M, Walker D: Psychological factors in hypospadias repair. J Urol 113:698-700, 197516. Manley CB, Epstein ES: Pearls, tricks, and quirks of hypospadias surgery: Hypospadias repair in infancy. Urol Clin North Am 8:573-577, 198117. Duckett JW: The island flap technique for hypospadias repair. Urol Clin North Am 8:503-511, 198118. Macedo, AJr, Leslie B, Sigolo H C, et al.: Análise da posiƒËo do meato uretral em meninos: Implicaƒões em cirurgia de hipospadias multi-operadas. J Bras Urol 25:108-112, 199919. Woodard JR, Cleveland R: Application of Horton-Devine principles to the repair of hypospadias. J Urol 127:1155-1158, 198220. Perlmutter AD, Vatz AS: Meatal advancement for distal hypospadias without chordee. J Urol 113:850-852, 197521. Braz A, Caivano VC, Andrade MCM: Cirurgias reconstrutoras de genitália ambígua e hipospadia no sexo masculino: Estudo crítico e experi„ncia de 25 anos. Pediatr Mod 33:489-509, 199722. Sadlowski RW, Belman AB, King LR: Further experience with one-stage hypospadias repair. J Urol 112:677-680, 197423. Gipson M, Rickwood MK: Experience with the Van Der Meulen one-stage hypospadias repair. J Pediatr Surg 14:177-179, 197924. Mathieu MP: Traitement en un temps de l\'hypospadias balanique ou juxtabalanique. J Chir 29:481-486, 193225. Gonzales ET Jr, Veeraraghavan KA, Delaune J: The management of distal hypospadias with meatal-based, vascularized flaps. J Urol 129:119-120, 198226. Mustardé JC: One-stage correction of distal hypospadias: And other people\'s fistulae. Brit J Plast Surg 18:413-422, 196527. Kim SH, Hendren WH: Repair of mild hypospadias. J Pediatr Surg 16:806-811, 198128. Belman AB: The modified Mustardé hypospadias repair. J Urol 127:88-90, 198229. Hodgson NB: Use of vascularized flaps in hypospadias repair. Urol Clin North Am 8:471-481, 198130. Lima SVC, Cavalcanti ACC, Araujo LAP: One-stage hypospadias repair: An alternative. Urology 22:414-415, 198331. Asopa R, Asopa HS: One stage repair of hypospadias using double island preputial skin tube. Indian J Urol 1:41-43, 198432. Klauber GT: Distal hypospadias, chordee and torsion: The Allen-Spence procedure and new modifications. J Urol 114:765-768, 197533. Meyersfield S, Landau S, Cole AT: Allen-Spence repair for coronal and distal penile hypospadias with chordee. J Urol 118:1056-1057, 197734. Burbige KA, Hensle TW, Edgerton P: Extragenital split thickness skin graft for urethral reconstruction. J Urol 131:1137-1139, 198435. Hendren WH, Crooks KK: Tubed free skin graft for construction of male urethra. J Urol 123:858-861, 198036. Memmelaar J: Use of bladder mucosa in a one-stage repair of hypospadias. J Urol 58:68-73, 194737. Dessanti A, Rigamonti W, Merulla V, et al: Autologous buccal mucosa graft for hypospadias repair: A initial report. J Urol 147:1081-1084, 199238. Burger RA, Müller SC, El-Damanhoury H, et al: The mucosal graft for urethral reconstruction: A preliminary report. J Urol 147:662-662, 199239. Romagnoli G, Luca MD, Faranda T, et al: Treatment of posterior hypospadias by autologous graft of cultured urethral epithelium. N Engl J Med 323:527-530, 199040. Blair VP, Byars LT: Hypospadias and epispadias. J Urol 40:814-825, 193841. Milan R: Cirurgia plástica em genitália masculina, hipospadias, reconstruƒËo de uretra. Presented at the XIII Brazilian Congress of Plastic Surgery, Porto Alegre, April 197642. Marberger H, Pauer W: Experience in hypospadias repair. Urol Clin North Am 8:403-419, 198143. Hendren WH: The Belt-Fuqua technique for repair of hypospadias. Urol Clin North Am 8:413-455, 198144. Glenn JF, Anderson EE: Surgical correction of incomplete penescrotal transposition. J Urol 110:603-606, 197345. Braz A, Carnevale J, Reis MS, et al.: TransposiƒËo de p„nis e escroto: ApresentaƒËo de 16 casos e uma nova proposiƒËo cirúrgica. Pediatr Mod 21:241-250, 198646. Braz A, Carnevale J, Faria SM, et al.: TransposiƒËo de p„nis e escroto: ApresentaƒËo de 18 casos e uma nova proposiƒËo de técnica cirúrgica. Clín Pediatr 13:24-38, 198947. Braz A: Curso de patologias cirúrgicas do p„nis e escroto na crianƒa: aula 11- Hipospadia. Pediatr Atual 11:59-69, 199848. Braz A: Curso de patologias cirúrgicas do p„nis e escroto na crianƒa: aula 7- Microp„nis. Pediatr Atual 10:73-82, 199749. Devine CJJr: Chordee and Hypospadias. Urologic Surgery. 3th ed., chap 76, Lippencott Co. pp. 775-797, 198350. Klimberg I, Walker RD: A comparison of the Mustardé and Horton-Devine flip-flap techniques of hypospadias repair. J Urol 134:103-104, 198551. De Sy WA, Oosterlinck W: One-stage hypospadias repair by free full-thickness skin graft and island flap techniques. Urol Clin North Am 8:491-501, 198152. Coleman JW: The bladder mucosal graft technique for hypospadias repair. J Urol 125:708-710, 198153. Keating MA, Cartwright PC, Duckett JW: Bladder mucosa in urethral reconstruction. J Urol 144:827-834, 199054. Fairbanks JL, Sheldon CA, Khoury AE, et al: Free bladder mucosal graft biology: Unique engraftment characteristics in rabbits. J Urol 148:663-666, 199255. Nesbit RM: Congenital curvature of the phallus: Report of three cases with description of corrective operation. J Urol 93:230-232, 196556. Gearhart JP, Witherington R: The Denis-Browne hypospadias repair revisited. J Urol 122:66-67, 197957. Braz A: Unidade de intersexo: Casuística e experi„ncia de 12 anos. Pediatr Mod 28:349-375, 199258. Rushton HG: Editorial: Hypospadias. J Urol 152:1241-1242, 199459. Cromie WJ, Bellinger MF: Hypospadias dressings and diversions. Urol Clin North Am 8:545-558, 198160. Falkowski WS, Firlit CF: Hypospadias surgery: The X-shaped elastic dressing. J Urol 123:904-906, 198061. Stecker JFJr, Horton CE, Devine CJJr, et al: Hypospadias cripples. Urol Clin North Am 8:539-564, 198162. Bauer SB, Retik AB, Colodny AH: Genetic aspects of hypospadias. Urol Clin North Am 8:559-564, 198163. Uygur MC, Ersoy E, Erol D: Analysis of meatal location in 1.244 healthy men: Definition of the normal site justifies the need for meatal advancement in pediatric anterior hypospadias cases. Pediatr Surg Int 15:119-120, 1999.