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El Programa Oficial de Control y Prevención del Alcoholismo en Chile se inicia en 1957 y se mantiene hasta hoy. Sus objetivos básicos son la prevención secundaria de la dependencia del alcohol, mediante el tratamiento masivo de pacientes, y la prevención primaria, educando en las escuelas para revertir su ingestión excesiva.1 Durante 42 años no se ha comprobado en el país una reducción de la prevalencia e incidencia del alcoholismo, sino una tendencia al aumento de prevalencia en adolescentes, mujeres y adultos mayores.La Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud se ha propuesto revisar los objetivos del programa, contrastándolo con los avances científicos en políticas del alcohol publicados en 1994-95 por la OMS-Europa.2,3Síntesis de la nueva política del alcohol Alcohol como un tema de Salud Pública. * Problema altamente significativo de Salud Pública, el alcohol, tiene también significación intersectorial para Servicios de Salud, bienestar, protección familiar, juventud, empleo y productividad, orden público, seguridad cantinera y crimen, agricultura, comercio, ingresos e impuestos. Es errado creer que es un problema circunscripto a una pequeña minoría que abusa de él. * Ni el nivel de consumo de un país ni las tasas de problemas del alcohol son inmutables; varían con el tiempo, razón para ser optimistas. En muchos países no existe una política intencional; se navega a la deriva o sólo por determinantes económicas. Sin embargo, la marea es controlable. * La cantidad ingerida a nivel individual o poblacional y los problemas del alcohol están generalmente relacionados. La relación dosis-respuesta, a nivel individual, se da entre ingestión de alcohol y cáncer, hipertensión, accidente vascular encefálico, daño cardíaco y cirrosis hepática, así como con accidentes de tránsito, otros accidentes, violencia hacia otros, suicidio y riesgo de ser atacado. Volumen y frecuencia de ingestión se relacionan con el desarrollo de dependencia alcohólica. En el plano poblacional se ha demostrado que el nivel de consumo per capita se relaciona con la mortalidad agregada en hombres de edad mediana y con la mortalidad general por cirrosis hepática, psicosis alcohólica, alcoholismo, pancreatitis, ciertos cánceres, suicido y violencia hacia otros. * Los problemas del alcohol, incluyendo la dependencia, deben ser definidos ampliamente: accidentes y afecciones agudas; patologías crónicas; problemas sociales, psicológicos y físicos, e impacto del alcohol en la familia y otras personas, del bebedor mismo, de los que manejan alcoholizados y de otros crímenes relacionados ­7É3 con su uso. La política deberá abarcar al total de la población bebedora, entendiendo e influyendo sobre el sistema dinámico total de los problemas del alcohol. Las medidas preventivas comprenden a todos los bebedores, incluyendo a los normales. La población bebedora funciona como un sistema y no como partes diferentes. Muchos de los objetivos problema están ampliamente distribuidos en la población bebedora más que concentrados en los bebedores anormales. La política orientada a los bebedores moderados, que manifiestan grados menores de riesgo individual pero que, en suma, contienen muchos problemas, puede, para algunos de éstos, producir un mayor beneficio de salud pública que al localizarse en una población menor, con mayor riesgo pero con una menor carga de problemas. A esto se lo denomina «paradoja de la prevención», aplicable a una parte de los problemas del alcohol, según su curva de riesgo.La evidencia de la investigación y las palancas de la política. Para reducir la ocurrencia de problemas del alcohol se requieren dos tipos de políticas interactivas. Primero, es necesario operar con medidas que afectan el consumo; y segundo, con medidas orientadas a contextos o conductas de alto riesgo -que aumentan la disponibilidad de alcohol dentro de un país por acuerdos comerciales, reducción del precio de las bebidas o reducción de restricciones en el expendio-. El impuesto al alcohol es un efectivo mecanismo ambiental para reducir, en forma amplia, los problemas del alcohol, afectando la conducta de todos los bebedores. Dicho simplemente, pero con precisión científica completa, el impuesto al alcohol es un instrumento político ambiental eficaz y fácilmente disponible, que se puede aplicar a salvar vidas y revertir el sufrimiento relacionado con el alcohol. Medidas ambientales que influyen en el acceso físico al alcohol también contribuyen, eficazmente, a la prevención de los problemas que provoca: la edad mínima legal de ingestión, las restricciones de venta en ciertas horas o días, número y ubicación de expendios, etc. estructuran el mercado del alcohol para limitar el consumo. Las contramedidas para el manejo de vehículos en estado de alcoholización son eficaces si se aplican rigurosamente y se les da un amplio perfil público. El tratamiento masivo de bebedores problema es un aporte destacable a las políticas de salud pública, sin separar la prevención del tratamiento. La programación de acción en la comunidad es un potencial de acción global sobre los problemas del alcohol; además, su respaldo activo es un prerrequisito para la aplicación exitosa de cualquier política de salud pública y debe formar un aspecto integral de las políticas del alcohol. Otras medidas, como la educación escolar, educación pública, etiquetas de advertencia y restricción de la propaganda, así como fijar límites indicativos para un supuesto «beber sin riesgo», no son eficaces o actúan a plazos muy largos, por lo que su evaluación es dificultosa. El efecto beneficioso de pequeñas dosis de alcohol en la afección coronaria no es significativo al nivel de la política, con el análisis actual. Es necesario mezclar las políticas eficaces y definir las políticas prioritarias.Resultados. Se ha publicado la reducción de diversas tasas de problemas del alcohol observada en todos los países que han aplicado la nueva política. Un ejemplo destacable sucedió en ­7É3 Ontario, Canadá,6 con datos únicos, ya que ninguna otra área del mundo tiene un acopio semejante de información referida a intervenciones relacionadas con la bebida. Se comparan el consumo per capita, indicadores de problemas y disponibilidad de alcohol en Ontario, entre 1975 y 1991. Se logró la reducción del consumo, de 11.5 a 9.3 litros de etanol (19.1%); de la tasa de hospitalizaciones por alcohol, de 227.2 a 76.3 por 100000 individuos mayores de 20 años a 76.3 (66.4%); de la tasa de mortalidad por cirrosis, de 19.1 a 13 por 100000 habitantes (1.9%); de arrestos por conducir alcoholizado, de 512.2 a 332.8 por 100.000 (35%). El descenso de la tasa de mortalidad por accidentes de conductores alcoholizados fue de 7.4 a 3.2 por cada 100000 personas (56.8%) y el promedio de la reducción de las tasas de problemas alcanzó a un 50%. En cambio, el número total de expendios de alcohol subió desde 6285 a 14689 (134%) y el de licores lo hizo de 535 a 621 (16%). El precio del alcohol, como porcentaje del ingreso disponible, prácticamente no varió (+0.04%). Los autores concluyen que «la baja del consumo de alcohol y sus problemas parecen no relacionados con la disponibilidad». «Los cambios en los niveles de tratamiento y prevención son más consistentes con el menor uso de alcohol, y menos problemas relacionados con él». Un 37.5% de los trabajadores de Ontario están cubiertos por un programa preventivo que induce a bebedores problema a tratamiento precoz, con 14800 casos al año, un 25% de todos los tratamientos, una masa crítica capaz de influir en la reducción de las tasas descritas.En síntesis: «La tarea central de nuestra futura política sobre alcohol es la reducción significativa de la ocurrencia de los problemas del alcohol en Chile, y para ello es de primera prioridad reducir el consumo. La reducción, por ejemplo de 8.5 a 6 l de etanol per capita requiere múltiples acciones, con la prioridad siguiente probada en otros países:a) Subir el precio, vía impuestos, de las bebidas alcohólicas en forma proporcional a su concentración de etanol, única medida eficaz, por sí sola, para bajar el consumo.b) Disminuir la disponibilidad de las bebidas alcohólicas mediante el control de los lugares de expendio: número, horario, ubicación, etc.c) Aplicar ampliamente las contramedidas del manejo de vehículos en estado de alcoholización, destacando el hecho en los medios de comunicación, a largo plazo.d) Invertir ampliamente en programas de tratamiento y prevención.e) Desarrollar programas a nivel nacional, de acción comunitaria global, orientados a reconocer el problema y a apoyar, desde el liderazgo local, las medidas para controlarlo.Propramas de acción comunitariaCon la limitada y breve experiencia que hemos vivido en Chile con un programa intracomitario para el alcoholismo, nos interesó analizar la quinta y última prioridad que se asigna en la nueva política a la acción global comunitaria en el libro de OMS-Europa (1994), que estamos revisando.Primera prioridad. El aumento del precio del alcohol es la única medida más eficaz por sí sola para frenar la demanda de consumo ­7É3 de alcohol poblacional y es la que acumula históricamente la mayor cantidad de investigaciones, desde l975.4Segunda prioridad. La disponibilidad de bebidas alcohólicas le sigue en importancia y en volumen de investigaciones (115 ítems, expuestos en 18 páginas).Tercera prioridad. Las contramedidas del manejo de vehículos en estado de alcoholización acumulan años de creciente eficacia, siempre que sean aplicadas en forma visible y rigurosa (74 referencias en 8 páginas).Cuarta prioridad. El estudio del impacto del tratamiento y prevención a nivel masivo es más reciente, pero su importancia es cada vez mayor (70 ítems en 8 páginas).Quinta prioridad. La acción global comunitaria, reconocida como muy pobre en la investigación (11 referencias en 1 página) queda como el eslabón más débil, en la última prioridad.El análisis comprueba que la investigación en acción global comunitaria está a nivel embrionario, mientras las otras cuatro prioridades muestran un robusto desarrollo de investigación empírica que las avala. A continuación sintetizamos la página que se dedica al análisis de organizaciones comunitarias, dentro del capítulo 8 del libro. Afirma que estas intervenciones intentan modificar hábitos de ingestión de la población y las ideas sobre el alcohol. La organización comunitaria implica una comunión entre muchos sectores, con orientación multifactorial del problema. Suele combinarse con campañas en medios de comunicación. Se han utilizado también organizaciones de defensa de la población para potenciar iniciativas de Salud Pública (Wallack, 1990). Uno de los escasos estudios se hizo en Nueva Zelandia, con diseño casi experimental, para conseguir un mayor apoyo popular para restringir la disponibilidad y publicidad del alcohol, y subir su precio. Se consiguió mayor apoyo popular, medido por encuestas de opinión y mayor incidencia de líderes sociales y políticos, acerca de problemas asociados al consumo crónico de alcohol (Casswell y Gihnoil 1989).En otros proyectos se evaluó el impacto más directo sobre los individuos, utilizando pequeños grupos educativos en la comunidad (Wallack y Barrows, 1983; Giesbrecht y cols., 1990). Estos últimos autores estudiaron en una pequeña comunidad, al sur de Ontario, si la distribución global del consumo de alcohol variaba al mortificarse los hábitos de ingestión de un número significativo de bebedores excesivos mediante Intervenciones y consejos personales, estimulando al mismo tiempo programas complementarios mediante la organización y movilización de la comunidad. Se redujo, significativamente, el consumo de alcohol de participantes del programa, pero no bajó la cantidad de alcohol consumido en la comunidad ni hubo cambios en la distribución del consumo por la población entrevistada. Se concluye que la evaluación de las campañas de las organizaciones comunitarias es muy reciente, pero están siendo estudiadas con mucho interés.La experiencia chilena en acción comunitaria globalEnumeraremos aquí algunos indicadores de evaluación del Programa ­7É3 Intracomunitario de Alcoholismo (1968-1973), en el Area Sur de Santiago y en Antofagasta.* A nivel D5 -comunidad- se constató después de 3 años del programa el paso efectivo de conocimientos para reconocer al alcohólico y al bebedor excesivo.* En la población La Victoria se evaluó el porcentaje de pacientes abstinentes, tratados por monitores -D4- y técnicos -D3-, dos años después de la terapia; se logró un 65% de abstinencia. Los equipos profesionales de atención primaria en consultorios periféricos del Area Sur de Santiago lograron solo un 31% de abstinencia dos años después del tratamiento.* A nivel D4 -monitores- y D3 -técnicos- se evaluó el número y calidad de los centros de Alcohólicos Recuperados creados en el Area Sur en 5 años de programa. El número aumentó de 3 a 35, con un gradiente de mayor a menor calidad de su acción, que depende de su tiempo de evolución y del grado de organización de la comunidad que lo circunda.* En torno del Centro de Alcohólicos Recuperados de la población La Victoria se desarrollaron, en 5 años, instituciones de fomento de la salud mental, como clubes de vacaciones, grupos «comprando juntos», ramas femeninas y de adolescentes del Centro, jardín infantil para prevención primaria de la privación sensorial, prevención secundaria de trastornos emocionales en esposas de alcohólicos, etc.* A nivel D2 -profesionales de colaboración- y DI -profesional jefe de programa- se evaluó en la Consulta Externa del Hospital de Antofagasta el número de casos nuevos que, con los mismos recursos, consultaron por alcoholismo en tres períodos de tiempo sucesivos de 1.5 años cada uno, entre 1970 y 1974; se aplicó tres modelos de programas: asilo-hospital psiquiátrico, programa integral o intracomunitario, y Unidad de Salud en hospital general. En el primer período, modelo Asilar, se atendieron 53 casos nuevos de alcoholismo; en el segundo, modelo Integral, 256 casos nuevos, y en el tercero, Unidad de Salud Mental, 70 casos nuevos. La captación de casos nuevos, fundamental para la prevención secundaria de la enfermedad, aumenta casi 5 veces al pasar del modelo Asilar a uno Integral, y luego baja a menos de un tercio al pasar del modelo Integral al de Unidad de Salud, centrado en profesionales de instituciones oficiales de salud.5Si este programa integral o intracomunitario se hubiera extendido a la mitad de la población chilena de la época, se habría logrado una masa crítica para reducir sustancialmente los problemas del alcohol en Chile; entonces la prioridad de los programas comunitarios sería mayor.El análisis de resultados de otros programas comunitarios de alcoholismo y -drogas en Chile, como los dirigidos por el Dr. Mauricio Troncoso (Comunidad Terapéutica Multifamiliar) y el padre Sergio Nasser (Pastoral de Alcoholismo y Drogadicción)- sería de gran interés para iluminar el rol protagónico indiscutible de la comunidad organizada en el control y prevención de los problemas por uso de sustancias.El impacto de grupos de ayuda mutua. Alcohólicos Anónimos y similares ­7É3 Alcohólicos Anónimos (AA) nació en EE.UU. en 1935 y hoy se extiende por 132 países con cerca de 2 millones de alcohólicos en tratamiento; el 70% del total está en EE.UU. y Canadá. En 1990 había en EE.UU. 46400 grupos activos, con alrededor de un millón de miembros. Los grupos son más numerosos que los consultorios externos. Se ha estimado, en Canadá, que un incremento de 1% de miembros de AA puede resultar en un 0.06% de baja de mortalidad por cirrosis hepática, así como cambios comparables, o mayores, en otros problemas del alcohol.Es notable la magnitud de su acción, si comparamos sus 46400 grupos activos con las 6000 unidades de tratamiento especializado en EE.UU. que procesan 350000 pacientes vs. un millón de AA.6No sólo la cobertura es mucho mayor sino la disponibilidad sin discriminación ni horarios, la gratuidad del servicio, la calidez afectiva de la comunicación, la catarsis colectiva en grupos de apoyo, la velocidad de crecimiento del programa en la periferia comunitaria.AA constituye el modelo o estructura para otras enfermedades o trastornos crónicos tanto mentales como somáticos, que requieren instalar conductas permanentes de autoayuda y de ayuda mutua. Su acción masiva constituye un motor para la organización y desarrollo de la comunidad.En Chile, AA, con 141 centros, comparte la acción con la Unión de Rehabilitadores de Alcohólicos de Chile (URACH) con 169 centros, sumando en total 310 agraciones, repartidas en todo el país en el caso de URACH, y concentradas en la región metropolitana en el caso de AA (107 de 141 centros).7En Chile existen 20 centros de alcohólicos recuperados por millón de habitantes, mientras en EE.UU. se da una cifra nueve veces mayor, 185 por millón. La inversión más apropiada de mejor relación costo-beneficio, costo-eficacia y costo-equidad para avanzar en la política del alcohol sería aumentar sustancialmente el número y la calidad de la atención en sociedades de ayuda mutua.En cambio, el número de instituciones oficiales de tratamiento especializado en EE.UU. sólo alcanza a 6.000, 24 por millón de habitantes, mientras en Chile, los tres niveles de atención, primaria, secundaria y terciaria, suman 431 instituciones oficiales, 28 por millón de habitantes.Se puede afirmar que la comunidad en naciones desarrolladas crea espontáneamente programas de acción global en políticas del alcohol que superan largamente el aporte de las instituciones oficiales o gobiernos. En países en desarrollo la mejor inversión en políticas del alcohol sería la que estimula y apoya esta acción espontánea de sociedades de alcohólicos recuperados, sin descuidar la inversión en todas las políticas que se comprueben eficaces para disminuir el consumo y los problemas del alcohol.Finalmente, destaquemos una fecha histórica crucial. Al evaluar personalidades y movimientos valiosos para la humanidad durante el siglo XX, la revista Time8 destaca a Bill Wilson, un hombre de negocios de Baltimore, EE.UU., quien en una de sus múltiples recaídas, en lugar de beber alcohol, buscó a un amigo alcohólico, el Dr. Robert Smith, convenciéndolo después de un mes de trabajo, de optar por la abstinencia. Ese día, el 10 de junio de 1935, ­7É3 nació Alcohólicos Anónimos, sin duda el avance más importante del siglo que termina en el campo del alcohol y la drogadicción. Posteriormente Wilson declaró: «En el despertar de mi conciencia espiritual, apareció una visión de una sociedad de alcohólicos».Bibliografía1. Marconi J. «Estado actual del Progran Nacional de Control y Prevención del Alcoholismo en Chile», Rev Neuropsiquiatría Lima 29:373-381, 19662. Edwards G (ed.). «Alcohol y Salud Pública». Prous Science, Barcelona 19973. Holder H y Edwards G (eds.). «Alcohol and Public Policy». Oxford University Press, Oxford, 19954 Österberg E. «El precio afecta el consuma y los problemas del Alcohol». En Holder H y Edwards G (eds.), «Alcohol and Public Policy», Oxford University Press, Oxford, 1995 5. Marconi J. «Diagnóstico, Programación y Evaluación en Salud Mental Intracomunitaria», Rev Psiquiatría XI:2199-104, 19946. Babov T. «Intervenciones dirigidas al individuo: su significado social y de Salud Pública». En Holder H y Edwards G (eds.), «Alcohol and Public Policy: Evidence and Issues», Oxford University Press, Oxford, 19957. «Lugares de atención para personas con problemas de drogas, alcohol y benzodiazepinas». Publicaciones de Salud Mental, Ministerio de Salud, 19978. «Bill Wilson», Time, 14 Jun 1999