Artículo completo
El objetivo de este trabajo fue evaluar las anormalidades de la estructura miocárdica en pacientes con enfermedad renal en estadio terminal mediante un análisis cuantitativo de los ecocardiogramas bidimensionales. Este enfoque de caracterización tisular in vivo está basado en el análisis de la distribución de la escala de grises de las amplitudes del eco dentro de una región comprometida del corazón, lo cual, se ha demostrado, proporciona información confiable sobre la histología de los tejidos examinados.Los resultados del estudio demuestran la presencia de una estructura miocárdica patológica en pacientes bajo tratamiento crónico de hemodiálisis sin disfunción sistólica evidente del ventrículo izquierdo. Estos hallazgos no son sorprendentes, dado que en la literatura se halla ampliamente informado que la hipertrofia ventricular izquierda, que es un hallazgo habitual en este subgrupo de pacientes, se caracteriza por cambios histológicos peculiares debido a una fibrosis significativa entre los miocardiocitos y al depósito intersticial de minerales dentro de las fibras. Por nuestra parte, fuimos capaces de llevar a cabo autopsias en 4 pacientes que habían sido sometidos previamente a evaluación por ecocardiografía cuantitativa en los dos meses previos al fallecimiento. En estos pacientes, la histología miocárdica mostró claramente que los cardiomiocitos se hallaban separados por capas anchas de colágeno con distribución focal diseminada de fibrosis.Debido a la aplicación relativamente nueva de esta técnica ecocardiográfica para la evaluación in vivo de la estructura miocárdica, un aspecto técnico que fue recalcado por los árbitros es el relativo a la reproducibilidad de estos parámetros estadísticos. Por esta razón, realizamos un estudio para evaluar la reproducibilidad a corto plazo de las características videodensitométricas en sujetos normales y en pacientes urémicos. Merece destacarse que la reproducibilidad entre dos imágenes tomadas con 2 horas de diferencia en condiciones instrumentales estrictamente comparables fue muy alta, lo cual resalta aun mas las aplicaciones de esta técnica para el análisis de tejidos.Desde el punto de vista clínico, una de las principales cuestiones señalada por el estudio fue la significativa relación negativa entre la entropía (un índice del desorden de la distribución tonal) y el producto calcio x fosfato, lo que muestra que cuanto más alto era este producto, lo cual favorece la formación de depósitos cálcicos en el miocardio, menor era el desorden tonal observado con ecografía cuantitativa en el área miocárdica en estudio. Este hallazgo puede ser explicado por un efecto homogeneizante masivo sobre la distribución de los niveles de gris generada por los depósitos minerales irregulares dentro ­7É3 de las fibras. En base a esta premisa, quisimos evaluar si existía alguna relación entre las anormalidades de la estructura miocárdica en la calcificación del anillo mitral, lo cual es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedad renal terminal y se relaciona con el metabolismo anormal del calcio y el fósforo. Los pacientes con calcificación anular mitral mostraron un patrón ecográfico más heterogéneo y menos refractario en comparación con el grupo sin calcificación del anillo mitral. Más aun, los pacientes con calcificación anular mitral eran de mayor edad, hacía más tiempo que estaban en diálisis y presentaban mayor gravedad de las calcificaciones vasculares periféricas. Por el contrario, en forma interesante, no se detectaron diferencias en el producto calcio x fosfato ni en los niveles de parathormona entre los pacientes con calcificación anular mitral o sin ella. Estos hallazgos sugieren que existen dos mecanismos patogénicos separados que constituyen la base del depósito de sales cálcicas a nivel anular mitral y a nivel miocárdico. Dado que el tratamiento crónico con hemodiálisis podría inducir teóricamente cambios en la estructura miocárdica debido al estado anémico, a los cambios hemodinámicos agudos (por el procedimiento de diálisis) y crónicos (por la fístula arteriovenosa), actualmente estamos prestando atención a los pacientes con insuficiencia renal severa en estadio prediálisis. Hemos estudiado más de 40 pacientes de este tipo, y los hemos comparado con 110 pacientes sometidos a diálisis y con un grupo de pacientes hipertensos con función renal normal. Todos los grupos resultaban comparables en cuanto a edad y grado de hipertrofia ventricular izquierda. En el grupo de pacientes con insuficencia renal crónica no sometidos a diálisis también se observó una estructura miocárdica anormal caracterizada por una patrón ecográfico más refractario y heterogéneo a nivel del septo interventricular. En consecuencia, estos resultados han sido atribuidos al estado urémico y no al procedimiento de diálisis.En el futuro, el principal punto a investigar es si los cambios en la estructura miocárdica, que han sido hallados en este estudio en los pacientes sin disfunción ventricular izquierda, podrían representar durante el segumiento un factor adicional importante de morbilidad y mortalidad cardíaca en la insuficiencia renal crónica.Bibliografía1. Morales MA, Ferdeghini EM, Pizzarelli F, Piacenti M, Dattolo P, Pelosi G, Distante A y Maggiore Q. «Characterisation of myocardial tissue in patients undergoing maintenance hemodialysis by quantitative echocardiography», J Am Soc Echocardiogr 9:480-487, 1996.2. Pizzarelli F, Morales MA, Ferdeghini EM, Dattolo P, Piacenti M, Pelosi G y Maggiore Q. «Studies on the mechanisms underlying the myocardial texture changes in uremics», Contrib Nephrol 119:197-201, 1996.3. Morales MA, Ferdeghini EM, Pizzarelli F, Piacenti M, Cerrai T, Distante A y Maggiore Q. «Videorecording of direct computer ­7É3 acquisition for videodensitometric analysis of 2-D echo images: what agreement», Computers in Cardiology, IEFE Computer Society Press, 705-708, 1996.4. Mazzaferro S, Coen G, Bandini S, Borgatti PP, Ciaccheri M, Diacinti D, Ferranti E, Lusenti T, Mancini G y Monducci I. «Role of ageing, chronic renal failure and dialysis in the calcification of mitral annulus», Nephrol Dial Transplant 8(4):335-340, 1993.5. Morales MA, Ferdeghini EM, Pizzarelli F, Piacenti M, Dattolo P, Pelosi G, Distante A y Maggiore Q. «Mitral annullar calcification and abnormalitis of myocardial structure in uraemia: a common mechanism» Eur Heart J 16(abst suppl):238, 1995.6) Morales MA, Ferdeghini EM, Pizzarelli F, Piacenti M, Dattolo P, Pelosi G, Distante A y Maggiore Q. «Abnormal myocardial structure in uraemia. A videodensitometry study on 2D echocardiographic images», Echocardiography 14(6):20, 1997.