Artículo completo
El trauma vascular constituye la cuarta causa de muerte en los Estados Unidos de América. Anualmente 50 000 000 de personas se ven afectadas por esta situación y mueren por ello 100 000 pacientes. Aunque estos frecuentemente tienen múltiples traumas, las heridas de los grandes vasos son prácticamente las únicas causas que explicarían tantas muertes.1El objetivo de esta presentación es comentar la experiencia en el manejo del trauma en nuestro medio.Material y métodoSe analizaron las historias clínicas de 149 pacientes que ingresaron al Servicio de Urgencias del Hospital San Jerónimo de Montería durante el período comprendido entre enero de 1993 y diciembre de 1998, procedentes del área urbana de Montería, las diferentes regiones del Departamento de Córdoba, Sucre y Uraba.El rango de edad fue de 11 a 74 años, con un promedio de 32 años.Se recibieron 135 pacientes del sexo masculino (90.60%) y 14 del sexo femenino (9.40%). El mecanismo de producción de la lesión puede observarse en el cuadro 1. Ciento treinta y cuatro pacientes sufrieron traumas vasculares ocasionados por traumatismos penetrantes y 15, no penetrantes.(INSERTAR CUADRO 1) ResultadosLas estructuras vasculares más frecuentemente comprometidas fueron la arteria humeral en 24 casos, subclavia en 15, femoral superficial en 20, radial y cubital en 10 (cuadro 2).Las patologías asociadas fueron sección del aparato tendinoso en 18 pacientes, trauma neural en 17, pseudoaneurismas en 14 y fístulas arteriovenosas en 7 (cuadro 3).(INSERTAR CUADROS 2 Y 3)El diagnóstico fue clínico con ayudas no invasivas (Doppler) en el 94% de los pacientes y angiográfico en el 6% restante. En 4 de los 149 pacientes no se encontraron lesiones vasculares y 4 presentaron doble lesión arterial.Las intervenciones realizadas consistieron en anastomosis término-terminal (49.66%), interposición de injerto autólogo (vena safena) (24.83%), sutura primaria (10.06%), interposición de prótesis (2.01%), ligadura de vasos (5.36%), otros (8.05%) (cuadro 4). (INSERTAR CUADRO 4) ­7É3 Se realizaron cinco fasciotomías debido a la instauración del síndrome compartimental.Se amputaron 12 pacientes (8.05%), seis de ellos en miembros superiores y seis en miembros inferiores.La mortalidad fue del 5.51% (8 pacientes), cuatro por heridas cardíacas, de las cuales tres fueron por heridas penetrantes y una por estallido de la aurícula a causa de traumatismo cerrado de tórax; dos por lesión de la vena cava superior y dos por sección de arteria y vena subclavia (cuadro 5).(INSERTAR CUADRO 5)DiscusiónLa enseñanza más importante en el manejo del trauma vascular en la práctica civil es en gran medida producto de la evolución de principios derivados de la experiencia militar, Primera y Segunda guerras mundiales, Corea y Vietnam.2-4La violencia civil en los centros de población urbana sigue siendo fuente de heridas penetrantes por proyectiles de arma de fuego e instrumentos punzocortantes, al igual que las injurias vasculares debidas a traumas cerrados, los cuales se han incrementado.5La asociación de fracturas o luxación de las articulaciones pueden complicar aun más el trauma vascular.6En algunas instituciones muchos traumas vasculares intrahospitalarios iatrogénicos se producen en relación con procedimientos intervencionistas efectuados por radiólogos con fines diagnósticos y terapéuticos, cirugía urológica, gineco-obstétrica y ortopédica.4La clave en el manejo exitoso del trauma incluye el control de la hemorragia, el diagnóstico temprano, la rápida solución del problema o su tratamiento definitivo con el fin de evitar las secuelas producidas por la isquemia prolongada, el cuidado apropiado de las lesiones asociadas (venosas, neurológicas, óseas) y la presencia de un cirujano vascular con experiencia en el manejo de estos eventos.6La demora en la reconstrucción vascular mas allá de 6 a 8 horas reduce las posibilidades de rehabilitación definitiva del paciente y contribuye al aumento del porcentaje de amputaciones, presentación de síndromes compartimentales e infecciones.8-9 En nuestro caso, 12 pacientes ingresaron por urgencia luego de más de 10 hs de evolución, procedentes de zonas muy alejadas.En todo caso, el manejo de esta situación constituye un desafío quirúrgico. Así, el cuidado preoperatorio de la víctima con trauma es obviamente de mayor consideración cuando se presentan traumas múltiples. El control de la vía aérea y el cuidado de las injurias torácicas constituyen la prioridad uno.3-9Otras complicaciones relacionadas con la tardanza en el tratamiento del trauma incluyen la trombosis local, las fístulas arteriovenosas (en nuestro caso 7) y los falsos aneurismas (10), que de plantearse su diagnóstico se hace necesaria su pronta resolución.10-11Resumen ­7É3 Objetivo: presentar la experiencia en el manejo del trauma vascular en el Servicio de Urgencias del Hospital San Jerónimo de Montería, Colombia.Material y método: se analizaron las historias clínicas de 149 pacientes tratados desde enero de 1993 a diciembre de 1998. Edad promedio 32 años; sexo masculino: 90.60%; 42.06% por arma de fuego.Resultados: lesiones más frecuentes: arteria humeral (24), subclavia (15) y femoral superficial (20). Patologías asociadas: sección del aparato tendinoso (18), trauma neural (17), pseudoaneurismas (14). Diagnóstico: clínico con Doppler en el 93.95% de los pacientes. Tratamiento: anastomosis término-terminal (54.01%), interposición de injerto autólogo (vena safena) (27%), sutura primaria (10.94%), interposición de prótesis (2.18%), ligadura de vasos (5.83%), otros (8.05%). Doce amputaciones (6 en miembros superiores). Mortalidad: 5.51% (heridas cardíacas, vena cava superior, arteria y vena surclavia).Conclusión: el manejo exitoso depende del control de la hemorragia, el diagnóstico temprano, la rápida solución del problema o su tratamiento definitivo (a fin de evitar las secuelas producidas por la isquemia prolongada), el cuidado apropiado de las lesiones asociadas (venosas, neurológicas, óseas) y la presencia de un cirujano vascular con experiencia en el manejo de estos eventos. La demora en la revascularización reduce las posibilidades de rehabilitación definitiva del paciente y contribuye al aumento de complicaciones.Bibliografía1. Rich N y Spencer FC. «Vascular Trauma», Phyladelphia, Saunders Co., 19782. De Bakey ME y Simeone FA. «Battle injuries of arteries in Word War II; An. analisis of 2471», Ann Surg 123:534, 1946. 3. Rich N y cols. «Acute arterial injury in Vietnam 1000 cases», J. Trauma 10:359, 1970. 4. Franco CD, Goldsmith J y cols. «Management of arterial injuries produced by percutaneus femoral procedures», Surgery 113:419, 1993. 5. Drapanas T, Hewit PL y cols. «Civilian vascular injuries: A critical appraisal of three decades of management», Ann Surg, 173:351, 1970. 6. Snyder VH, Thal ER y cols. «Peripheral and abdominal vascular injuries», Rutherford RB, ed, «Vascular Surgery». Phyladelphia, Saunders Co., 588-602, 1984.7. Feliciano DV, Bitondo CG y Matto KL. «Civilian trauma in the 1980\'s: A 1 year experiencie whit 456 vascular in cardiac injuries», Ann Surg 1199:717, 1984. ­7É3 8. Flint LM y Richardson JD. «Arterial injuries whit lower extremit and fracture», Surgery 93:5, 1983.9. Perry MO. «The management of vascular injuries», Baltimore, Williams and Wilkins 187-201, 1981.10. Veith JF, Hobson RW, Williams RA y Wilson JE. «Vascular Surgery. Principles and Practice», Second ed. New York, Mc Graw Inc. 947-992, 1994.11. Zvonimir Lovaic. «Reconstruction of major arteries of extremities after war injuries», J Cardiovasc Surg 34(1):33, 1993. (CUADRO 1, A 3 COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 1. (COLUMNA 1)MecanismoArma de fuegoArma punzocortanteContusasAccidentes automovilísticosFracturasIatrogénicas(COLUMNA 2)Pacientes6155 8 610 5 (COLUMNA 3)Porcentaje42.0637.93 5.51 4.13 6.89 3.44 (CUADRO 2, A 2 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 2. Estructuras vasculares lesionadas.(COLUMNA 1) ­7É3 Arteria humeralArteria subclaviaArteria femoral y superficialArteria radial y cubitalArteria axilarArteria poplíteaHeridas cardíacasCarótida primitivaTibial anteriorFemoral comúnArteria radialIlíaca primitivaTibial posteriorVena cava inferiorVena cava superiorArteria mamaria internaArteria cubitalArteria pediaArteria mesentérica superior Arteria femoral profundaArteria femoral com, prof, supVena renal(COLUMNA 2)241520101010 9 9 8 5 5 4 4 4 2 2 2 2 1 1 1 1 (CUADRO 3, A 2 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 3. Lesiones más frecuentes asociadas.(COLUMNA 1)LesiónSección del aparato tendinosoTrauma neural ­7É3 PseudoaneurismasFístulas arteriovenosas(COLUMNA 2)Pacientes181714 7 (CUADRO 4, A 2 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 4. Intervenciones realizadas.(COLUMNA 1)Anastomosis término-terminalInterposición de injerto autólogoSutura primariaInterposición de prótesisLigadura de vasosOtros(COLUMNA 2)49.66%24.83%10.06% 2.01% 5.36% 8.05% (CUADRO 5, A 2 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 5. Mortalidad.(COLUMNA 1)Heridas cardíacasLesión de vena cava superiorSección arteria y vena subclaviaTotal(COLUMNA 2)4 pacientes2 pacientes2 pacientes8 pacientes