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Si bien investigaciones previas habían documentado asociaciones consistentemente poderosas entre angustia y depresión, no aportaban información clara en cuanto a la posibilidad de establecer un orden temporal entre los episodios iniciales de ambos síndromes. Este estudio fue diseñado para esclarecer estas cuestiones. Los datos utilizados con estos fines provienen de la Encuesta Nacional de Comorbilidad de los EE.UU (US National Comorbidity Survey [NCS]). La NCS es una encuesta nacional representativa de las prevalencias y correlatos de los trastornos clasificados en la Tercera Edición Revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-III-R) en la población de los hogares de los EE.UU. Se utilizó la edad retrospectiva de los informes sobre los episodios iniciales para estudiar las relaciones predictivas entre angustia y depresión.Se observaron estrechas asociaciones entre las prevalencias de por vida de los episodios de depresión mayor y de angustia (índices de riesgo relativo de 6.2 correspondientes a la asociación entre crisis de angustia y depresión, y de 6.8 para la asociación de trastorno de angustia y depresión. Estas asociaciones no resultaron significativamente modificadas por la inclusión o exclusión de sujetos con antecedentes de manía. La depresión primaria temporal resultó un predictor de un primer episodio de crisis de angustia subsiguientes, pero no de trastorno de angustia. Las crisis de angustia primarias temporales, con trastorno de angustia o sin éste, e independientemente de la persistencia de la angustia, fueron predictores de un episodio inicial de depresión mayor subsiguiente. Las asociaciones entre crisis de angustia y depresión resultaron atenuadas en los modelos que controlaban las experiencias vitales traumáticas previas y los antecedentes de otros trastornos del DSM-III-R.Los resultados son curiosos por diversos motivos. En primer lugar, demuestran que la comorbilidad de por vida entre angustia y depresión caracteriza a la mayoría de los sujetos con trastorno de angustia que residen en la comunidad, y a una minoría sustancial de los que padecen depresión mayor. En segundo término, la ausencia de una relación entre dosis y respuesta sugiere que la crisis de angustia primaria constituye un marcador y no un factor de riesgo causal para una depresión subsiguiente. En tercer lugar, la depresión primaria sería un factor de riesgo genuino para las crisis de angustia secundarias. No obstante, el hecho de que la depresión primaria sea un predictor de las crisis de angustia, pero no del trastorno de angustia, sugiere que la angustia secundaria constituye un marcador de la severidad de la depresión y no un estado comórbido.Estos hallazgos distan de ser definitivos, debido a que se basan ­7É3 en informes retrospectivos, entrevistas diagnósticas administradas y sólo una encuesta. No obstante, dan origen a importantes interrogantes que podrían conducir a una reconsideración fundamental de la comorbilidad entre angustia y depresión, en caso de ser replicados en futuros estudios epidemiológicos y clínicos. Particularmente, la investigación previa ha considerado, en general, que la angustia-depresión, al igual que la mayoría de las restantes variedades de comorbilidad entre trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, se debe esencialmente a un estado de ansiedad crónica primaria, que conduce a una respuesta de agotamiento que desencadena a su vez una depresión secundaria. No obstante, este estudio sugiere una dinámica notablemente diferente. El antecedente de angustia constituye un predictor de la depresión secundaria, independientemente de la persistencia de la angustia y de la evolución de las discretas crisis iniciales hacia conjuntos de crisis que reúnen los criterios correspondientes al trastorno de angustia. Esto sugiere que la existencia de la angustia inicial constituye un marcador de algún otro factor de riesgo subyacente, de mayor importancia para la depresión subsiguiente.La identidad de esta vulnerabilidad subyacente no resulta clara, en base a los resultados de la presente investigación. No obstante, dada la frecuencia de las crisis de angustia como antecedente de la depresión, resulta curioso especular que las intervenciones dirigidas a la prevención primaria de la depresión secundaria en pacientes con angustia podrían resultar útiles para prevenir el inicio del componente depresivo de la comorbilidad angustia-depresión. Esto reviste considerable interés, dado que el elevado riesgo de un primer episodio de depresión secundaria persiste durante varios años, después del inicio de la angustia, y en base al hecho de que se han demostrado resultados promisorios con el uso de bajas dosis de medicación antidepresiva, en la prevención de la recurrencia de los episodios de depresión mayor. Podría especularse que la farmacoterapia de la angustia primaria, en conjunción con la medicación de mantenimiento, podría ser eficaz para prevenir el inicio de la depresión secundaria. Las consecuencias de esta posibilidad sobre la salud pública resultan sustanciales, en base al hecho de que la comorbilidad angustia-depresión es considerablemente más discapacitante que la angustia pura, y a que la angustia preexistente es uno de los pocos factores de riesgo para la depresión, asociados a una elevada probabilidad de búsqueda de tratamiento antes del inicio de la depresión.Los desafíos persistentes en cuanto al esclarecimiento de las complejas interrelaciones entre angustia y depresión incluyen la inclusión de información sobre otros trastornos de ansiedad comórbidos que preceden tanto a la angustia como a la depresión. Entre ellos, los más importantes son la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada. El análisis de los modelos de comorbilidad que incluyen a estos cuatro síndromes constituye un importante desafío, y requiere una muestra de enormes dimensiones, para un análisis de elevada potencia estadística.Actualmente, estamos comprometidos en una iniciativa de gran envergadura que recolectará una muestra de tamaño suficiente como para posibilitar la confección de este análisis, e incluirá ­7É3 pruebas especialmente diseñadas para centrarse en el agrupamiento de estos cuatro trastornos. Esta iniciativa, denominada Iniciativa de la Salud Mental Mundial 2000 de la Organización Mundial de la salud (World Health Organization World Mental Health 2000 Initiative) desarrollará encuestas epidemiológicas comunitarias similares a la NCS en aproximadamente veinte naciones de todo el mundo, en el año 2000, entrevistando a más de 100 000 participantes.Esperamos incluir un componente intergeneracional en las encuestas, que nos permitirá estudiar no sólo las comorbilidades dentro de cada individuo, sino también la agregación familiar entre estos trastornos. Además, apuntamos a la posibilidad de ampliar un gran número de ensayos clínicos sobre angustia, con el fin de estudiar el impacto de la detección y el tratamiento tempranos de esta condición, sobre la prevención de la depresión subsiguiente.