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Según series recientes, la frecuencia del dolor de espalda en la población infantil va en aumento. Ello se debe a un mayor conocimiento del tema por parte de la comunidad médica y a un aumento real debido al empeoramiento de los hábitos de vida. La incidencia se desconoce por ser un síntoma por el que frecuentemente no se acude al médico. Nuestro grupo1 encontró que el 2.9% de las consultas de Ortopedia Infantil fueron por dolor de espalda. La serie de Harreby8 encontró que el 11% de los adultos revisados había tenido dolor de espalda durante la adolescencia. Y en la serie de Combs4 la frecuencia de dolor de espalda fue similar al encontrado en la población adulta. No obstante, la incidencia varía con la edad. Cuanto mayor es el niño, más frecuente se hace el dolor de espalda. Su incidencia anual varía del 11% a los 12 años de edad, al 22% a los 15 años. La tasa de prevalencia alcanza el 50% a los 15 años.3 Para Burton,3 más importante que la incidencia es la frecuente recurrencia del dolor aunque, enfatiza que es rara su progresión. ClínicaDe entre todas las causas descriptas15,1,16,3,9,2 existen algunas que, de inicio, producen síntomas acompañantes. Son esos síntomas los que nos deben hacer pensar en una etiología subyacente. Hollingworth10 describe los signos de riesgo como signos acompañantes que indican una enfermedad causal. De entre ellos destaca: comienzo por debajo de 4 años, persistencia de los síntomas más allá de 4 semanas, impotencia funcional, enfermedad sistémica, empeoramiento de los síntomas, afectación neurológica o presencia de escoliosis de inicio reciente. EtiologíaPara Burton3 y Queiruga18 en cerca de dos tercios de las lumbalgias en los niños no se aprecia alteraciones orgánicas. El otro tercio presentaría una enfermedad subyacente causante del dolor. Factores etiológicos. El aumento de la actividad física en niños se asoció con una mayor presencia de lumbalgia, lo que podría significar que una mayor fuerza flexora de los músculos del tronco podría producir estiramientos y lesiones musculotendinosas.16,3 Troussier,23 objetivó en su estudio multivariante que cinco variables estuvieron relacionadas con la lumbalgia: aumento de la edad, lesiones previas de la espalda, voleibol, sexo femenino y tiempo de estancia viendo televisión. Kristjansdottir12 en 1997 estudió la prevalencia de dolor de cabeza, estómago y espalda en una población de escolares. Tomaron una población de 2173 niños de entre 11 y 16 años, y estudiaron los pacientes que presentaron los tres tipos de dolor ­7É3 conjuntamente. Los resultados fueron la presencia de un 78% de prevalencia de dolor triple mensual y el 40% semanal. Causa tumoral. La causa tumoral del dolor de espalda sigue siendo una etiología relativamente frecuente, incluyendo tumores óseos y medulares.2 En la serie de Mottl15 el tumor más frecuente fue el astrocitoma, seguido del ependimoma, PNET y el papiloma de plexo. En este sentido es importante poder diferenciar el origen tumoral de la lumbalgia del resto de las etiologías.2 Martínez14 comparó dos poblaciones de niños con dolor de espalda, la primera de causa tumoral y la segunda de causa discal. Los enfermos con lumbalgia de causa discal fueron mayores de 11 años, mientras que los de causa tumoral presentaron lumbalgia durante la primera década de la vida. No hubo diferencias en cuanto a la presentación y exploración clínica, aunque en los casos tumorales presentaron síntomas atípicos por lesiones de otros aparatos. No obstante, la radiología siguió siendo de gran utilidad, mostrando diferencias significativas en cuanto a lesiones detectables en los casos tumorales (p = 0.001);14 por el contrario, no fue efectiva en casos de hernias discales. Pero el dolor de causa tumoral puede complicarse aun más con la resección quirúrgica cuando dicha resección afecta a las columnas óseas, produciendo deformidades secundarias, especialmente tras laminectomías, que acarrean más dolor de espalda en la edad adulta.15 También la radioterapia puede ser fuente de dolor de espalda al producir necrosis ósea y deformidades secundarias.15 Su administración requiere programas de control posterior que intenten aminorar la presencia de deformidades mediante el uso de corsés externos. Patología discal. La patología discal comienza a ser una etiología en alza cuando se revisan los últimos trabajos publicados. La hernia discal en niños está aumentando su incidencia según algunos autores.11 Una actividad deportiva de competición ya en la edad infantil hace que la columna se sobrecargue durante el crecimiento y produzca lesiones del disco intervertebral, pudiendo llegar a la extrusión completa del núcleo pulposo. La hernia discal en el niño pasa desapercibida clínicamente a causa de la ausencia frecuente de ciática (80%). Ello se debe a que suelen ser hernias centrales (75%) que no rompen el ligamento central posterior.22 Una vez diagnosticadas, el tratamiento médico es de elección, comenzando con el uso de antiinflamatorios, corsés externos de sujeción y la realización de ejercicios de fisioterapia adecuados en el momento que la mejoría del dolor lo permita. Algunos autores14,22 proponen la discectomía como método de elección, aduciendo que la curación es del 88% de los casos, evitando además el largo período de tratamiento médico.22El tratamiento quirúrgico consiste en la discectomía por vía posterior, y en casos de hernias centrales puede aplicarse una discectomía anterolateral extraperitoneal.11 La sintomatología mejora con ambos procedimientos en unos 3 meses, pudiendo el niño reincorporarse a su vida normal. Existen además otras modalidades de tratamiento igualmente efectivas, como la quimionucleólisis.7 ­7É3 Existen otros procesos discales que causan dolor de espalda. Entre ellos destaca la discitis. El dolor se asocia a fiebre, irritabilidad y rechazo a la bipedestación o sedestación.13 La elevación de la velocidad de sedimentación asociada con alteraciones en la radiología simple o en la gammagrafía son los métodos diagnósticos. La RNM es en la actualidad el método más específico y sensible, mostrando incluso los cambios patológicos más precozmente que el resto de las pruebas.13 La punción del disco y su cultivo logran encontrar gérmenes sólo en la mitad de los casos.13 El tratamiento se basa en la administración de antibióticos, antiinflamatorios y reposo en cama. El uso de ortesis correctoras evita la tendencia a producir alteraciones del eje de la columna. La calcificación del disco intervertebral puede ser otra causa de dolor de espalda.24 La localización cervical tiene un comienzo más agudo de dolor y produce una restricción de la movilidad, pero tiende a desaparecer espontáneamente en el transcurso de unos meses. Es frecuente la multifocalidad. La afectación torácica y lumbar no produce sintomatología, pero no tiene tendencia a la remisión espontánea.24 Enfermedad psicosomática. La causa psicosomática incluye niños con problemas sociales del entorno4 con falta de integración. Escoliosis. Es bien conocido que la escoliosis no es dolorosa durante el crecimiento. Pero se ha visto que ciertas curvas sí pueden asociarse a dolor de espalda, y su etiología no está aún muy aclarada cuando se trata de curvas idiopáticas. Ramírez y colaboradores20 estudiaron 2442 pacientes con escoliosis idiopática, para determinar la prevalencia de dolor de espalda y su asociación con patologías subyacentes. El 23% tuvo dolor de espalda en el momento del diagnóstico y un 9% más tuvo dolor durante el período de observación. Se encontró una asociación entre el dolor y la edad superior a 15 años, con la madurez esquelética (un signo de Risser mayor a 2), con el estado posmenaquial o con un accidente. No hubo asociación por sexos, historia familiar de escoliosis, discrepancia de longitud, magnitud o tipo de curva. En el último control del seguimiento, el 58% de quienes habían tenido dolor de espalda en la presentación no tuvieron síntomas adicionales.20 Sólo el 9% sí tuvo una enfermedad de base: espondilólisis con o sin espondilolistesis, cifosis de Scheurmann, hernia discal, siringomelia, médula anclada o tumores intraespinales. Cuando un paciente presenta lumbalgia persistente y escoliosis, debemos realizar una cuidadosa historia clínica así como un pormenorizado examen clínico y una radiología de la zona.1 A pesar de ello no siempre es necesario comenzar un estudio diagnóstico completo que evalúe todos los pacientes con escoliosis y dolor de espalda.20,18Cifosis de Scheuerman. Llamada hipercifosis del adolescente. Su frecuencia es desconocida. Harreby8 encontró que el 13% de la población con lumbalgia presentó una patología subyacente, y la cifosis de Scheuermann fue la más frecuente (torácica o lumbar). Además detectó la asociación de lumbalgia con antecedentes familiares; ambos resultaron factores de riesgo, y asociados en el 88% de los enfermos.8 ­7É3 Popko en su estudio17 demostró la pérdida de la densidad ósea en la cifosis de Scheuermann en aquellos niños que presentaron asociado dolor de espalda, pero esta osteopenia detectada puede estar causada por la menor movilidad del enfermo. MisceláneaLa osteoporosis idiopática juvenil5 es una causa infrecuente de lumbalgia. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con enfermedades metabólicas que afectan a la edad prepuberal. Su diagnóstico se hace por exclusión, pero la densitometría sería la prueba definitiva. Los casos de osteoporosis intensa pueden llegar incluso a fracturas vertebrales por compresión, siendo en este caso a varios niveles.5 Otra causa rara de lumbalgia es la urolitiasis infantil,6 habitualmente causada por enfermedades que producen hipercalciuria. El 22% de dichos enfermos presentan dolor de espalda como síntoma de inicio y posteriormente pueden desarrollar el complejo sindrómico urolitiásico, con hematuria (46%) o dolor abdominal (15%). Bibliografía1. Abril JC, Martos LA, Queiruga JA y Díaz A. «Back pain in children», An Esp Pediatr 46:133-1377, 1997. 2. Abril JC, Calvo E, Alvarez L, Castillo F, Fernández D, Vallejo C y De Lucas C. «Síndrome lumbociático maligno. A propósito de 21 casos de metástasis vertebrales», Rev Clín Esp 193:131-135, 1993. 3. Burton AK, Clarke RD, McClune TD y Tillotson KM. «The natural history of low back pain in adolescents», Spine 21:2323-2328, 1996.4. Combs JA y Caskey PM. «Back Pain in children and adolescents: a retrospective review of 648 patients», South Med J 90:789-792, 1997.5. Dimar JR, Campbell M, Glassman SD, Puno RM, Johnson JR. «Idiopathic juvenile osteoporosis. An unusual cause of back pain in an adolescent», Am J Orthop 24:865-869, 1995.6. 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