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La composición de la leche humana no se mantiene constante, no sólo entre diferentes mujeres, sino también para una misma mujer, a lo largo del período de lactancia. Se han encontrado diferencias de concentración incluso dentro de una misma toma, aunque dichas variaciones no son tan importantes como las anteriores reseñadas. Se ha comprobado que diversos factores, fisiológicos o de otro tipo, influyen directa o indirectamente en las variaciones observadas.1,2,3 Sin embargo, según algunos autores, la composición de la leche humana, aunque varía durante el período de lactancia, se mantiene casi uniforme para etapas individuales de lactancia y es independiente del status nutricional de la madre;4 probablemente, dicha composición se mantiene a expensas de las reservas maternas (por ejemplo, movilización del calcio de los huesos). Se ha señalado que son vanos los intentos de influir la concentración de algunos elementos traza por suplementación de los mismos en la dieta de la madre.4,5Factores fisiológicosMomento de la lactancia.6 Los estudios longitudinales de la composición de la leche materna, realizados a lo largo del período de lactancia, han permitido observar que, en general, se produce una reducción progresiva de las concentraciones de los oligoelementos. Normalmente se presentan en el calostro concentraciones muy elevadas; pero, después, esas concentraciones disminuyen rápidamente durante la fase de transición y se mantienen estables o siguen bajando a un ritmo más lento durante el resto del período de lactancia. Esta evolución es algo variable en los distintos oligoelementos.El zinc muestra el mayor descenso durante los tres primeros meses.6,7 La disminución pronunciada de este elemento, publicada por Casey y cols.,8,9 comienza desde aproximadamente 8-11.5 mg/l en el primer día tras el nacimiento, 4.6 mg/l en el séptimo día, 3 mg/l en el día 289 y continúa descendiendo después del primer mes de lactancia, alcanzando 0.6 mg/l en el quinto mes10 y 0.5 mg/l a los doce meses de lactancia.Las concentraciones de hierro y cobre son bajas y permanecen relativamente constantes (desde aproximadamente 0.35 mg/l en el primer mes a 0.20 mg/l al sexto mes).10,11El hierro contenido en la leche humana disminuye con el avance de la lactancia: 0.5-1 mg/l en el calostro, disminuyendo a 0.2-0.4 mg/l en la leche madura.6,12,13Sin embargo, el cobre tiene concentraciones más altas tras el parto, alcanzando 0.62 mg/l el primer día,9,14 declinando a 0.41 mg/l al final del primer mes,8 0.36 mg/l en las 6-8 semanas12 y 0.21-0.25 mg/l sobre las 20 semanas.9,12,14La información sobre los cambios de concentración durante la lactancia del manganeso es fraccionaria.9,15,16 Stasny y cols.15 señalan que el manganeso contenido en la leche humana disminuye desde 6.6 µg/l durante el primer mes de la lactancia a 3.5 µg/l en el tercer mes. Vuori16 encuentra niveles más altos al inicio y al final de la lactancia que en el período intermedio, con concentraciones en un rango de 4 a 8 µg/l. Casey y cols.8 obtienen concentraciones de 5.4 µg/l en el día 1, descendiendo a 4.1 µg/l en el día 28. Y Lonnerdal y cols.17 determinan valores de 4 a 8 µg/l entre los meses 2 a 4.Los cambios longitudinales del selenio han sido estudiados por Higashi y cols.18 Aunque existen muchos trabajos sobre el contenido de selenio en la leche humana, pocos establecen sus variaciones a lo largo del tiempo.18-23 Si bien hay gran variabilidad individual, todos ellos revelan que la concentración de selenio declina durante las primeras semanas de lactancia, desde niveles muy altos en el calostro (40-80 µg/l) a niveles más bajos típicos de la leche madura (10-40 µg/l) durante el primer mes de lactancia.18,20-22,24 Continúa este declinar entre el primer y tercer mes, y permanece invariable hasta el sexto.25 Smith y cols.21 también encuentran una concentración en calostro (41 µg/l) superior a la leche madura (16 µg/l). Levander y cols.26 hallan una concentración de 20 µg/l en el primer mes, disminuyendo a 15 µg/l entre los 3-6 meses.Vuori y cols.,27 así como otros autores,28,29 muestran una variación del cadmio a lo largo de la lactancia. Durante el primer mes, la media de concentración es de 2 µg/l (1.7-3.1 µg/l), disminuyendo a 1.5 µg/l (1.3-2.5 µg/l) durante el tercer mes y a 1.5 µg/l (1.2-2 µg/l) en el sexto. Mamas izquierda y derecha. Algunos autores señalan diferencias inconsistentes en la concentración de oligoelementos en la leche humana de la mama izquierda a la derecha.30 Sin embargo, otros investigadores informan variaciones significativas entre ambas mamas. Así, se indican variaciones evidentes de zinc en el 25.6 % de los casos31 y surgen variaciones altamente significativas en la concentración de manganeso en ambas mamas.32Tiempo de toma de muestra durante la tetada. Se ha manifestado que a lo largo de una misma tetada se producen variaciones importantes de algunos oligoelementos.Así, en una investigación se señala que la concentración media de hierro aumenta significativamente desde el principio de la tetada hasta el final (0.23-0.34 mg/l).33 En otro estudio se indican variaciones significativas; en el caso del zinc, entre principio y final de la tetada, esto ocurre en el 14.9% de los casos.31 Para el selenio, se ha encontrado una concentración significativamente mayor en las muestras recogidas al final de la tetada.25 También se hallaron diferencias significativas en la concentración de manganeso en ambas porciones de leche materna.32Otros autores señalan diferencias significativas pequeñas30 o niegan la existencia de variaciones a lo largo de la tetada para todos los oligoelementos, considerando sólo las variaciones de hierro y selenio.21,34Hora del día. Picciano y Guthrie35 dan una información detallada sobre las variaciones de concentración diarias, semanales y dentro del día para el zinc. Dichas variaciones fueron reafirmadas posteriormente,7 aunque esta opinión no es compartida por otros autores.34 Se han señalado variaciones de concentración dentro del día en 7 de 10 madres.31Algunos investigadores no han encontrado diferencias de concentración de selenio en distintas muestras de leche materna tomadas a lo largo del día.21,22 Sin embargo, parece ser que se han observado variaciones en la concentración de este elemento en muestras de leche tomadas antes y después de la alimentación de la madre.21Variaciones estacionales. Aunque se han observado variaciones estacionales en las concentraciones de algunos oligoelementos en un estudio realizado sobre un número elevado de muestras de mujeres de distintos países,36 no se ha podido determinar ningún efecto sistemático ni una correlación con cualquiera de las estaciones.Estado de nutrición de la madre. Según algunos investigadores,4 el estado de nutrición de la madre, reflejado generalmente en la situación socioeconómica, no parece influir en medida significativa en la concentración de los oligoelementos en la leche; la composición de la leche humana es independiente del status nutricional de la madre. Además, los intentos para incrementar la concentración de elementos traza en leche materna, vía suplementación, resultaron insatisfactorios.4,5,7,35Se ha informado que, si bien el contenido de algunos oligoelementos en la dieta materna no está correlacionadocon los correspondientes niveles en la leche,6,12,37 parece existir una correlación positiva entre la ingesta dietética del manganeso y el nivel de concentración correspondiente en la leche humana.6,12Sin embargo, otros autores encontraron correlaciones entre la ingesta dietética de hierro y su concentración en leche humana.6,12,38 Suplementaciones dietéticas con 30 mg/día no afectan su concentración en la leche humana.5,35 Por ello, la concentración de hierro en la leche humana no es afectada por el status materno.35Tampoco existen trabajos publicados que presenten correlaciones significativas entre la ingesta dietética de zinc y la concentración en la leche humana.12,39 La suplementación de zinc adecuada a la dieta no afecta apreciablemente la concentración en la leche materna.7,35,40No parece haber tampoco una correlación significativa entre la ingesta dietética de cobre y las concentraciones halladas en la leche humana.6,7,12Diversos autores han observado diferentes concentraciones de oligoelementos entre los grupos urbano-acomodado, urbano-pobre y rural, pero sin que haya podido establecerse ninguna tendencia coherente.36Otros investigadores, finalmente, señalan una influencia significativa de la dieta de la madre, durante la lactancia, en la concentración de oligoelementos, existiendo ciertas correlaciones. En el caso del selenio, por ejemplo, su concentración parece estar relacionada en la leche con la ingesta de tocoferoles y ácidos grasos poliinsaturados, así como con el contenido de proteínas.23 También se han señalado correlaciones significativas entre las ingestas alimentarias y los correspondientes niveles en la leche.El contenido de selenio en la leche materna se correlaciona positivamente con la concentración plasmática materna y con la actividad de la glutatión-peroxidasa plasmática,26,41 indicando que el contenido de selenio en la leche humana está influido por el status materno.Asimismo, Bratter y cols.42 han encontrado una correlación negativa entre el contenido de zinc en la leche humana y la ingesta dietética de selenio de la madre. Ello sugiere la existencia de una interacción intracelular a nivel de la glándula mamaria.Se ha observado un incremento de selenio en la leche de 1978 a 1983 en Suecia;23 una tendencia similar ha sido descrita en Finlandia.43 La disminución de la concentración de selenio en la leche humana durante la lactancia en madres finlandesas fue menos marcada en 1980 (11.8; 10.9 y 10 µg/l en el mes 1, 2 y 3 posparto) cuando la media de selenio ingerido fue de 50 µg/día, que en 1976 (10.7 y 5.8 µg/l al mes y 3 meses), cuando la media de ingesta fue 33 µg/día. Kumpulainem y cols.44 han publicado que la suplementación de madres finlandesas con 100 µg/día de selenio, como selenito o fermentos, incrementa su concentración en el suero y leche materna.En Alemania, en cambio, se ha observado una disminución progresiva de selenio42,45-47 que sugiere que su ingesta dietética en las madres alemanas ha sufrido un descenso significativo desde 1978,48 posiblemente debido al efecto de lixiviación en los suelos y a los trabajos agrícolas (por ejemplo, alteración en el tipo y composición de los cereales) que puede conducir a una reducción del selenio ingerido.49Estos hechos se han reflejado en los cambios de los hábitos alimentarios de la madre o en los procedimientos de suplementación de selenio, tales como el enriquecimiento de la alimentación animal a partir de 1980 en Suecia.La alimentación vegetariana también parece condicionar, según se indica en un estudio, el nivel de concentración de algunos oligoelementos en la leche materna.50Otros. Según se indica en la literatura, otros factores fisiológicos, como las enfermedades de la madre, el uso de medicamentos y de anticonceptivos hormonales, deben tenerse en cuenta a la hora de establecer los niveles de concentración de oligoelementos en la leche humana.36,51,52 (INSERTAR EL CUADRO 1, ENTRE LOS TITULOS "FACTORES FISIOLOGICOS" Y "FACTORES NO FISIOLOGICOS") Factores no fisiológicosInfluencias geoquímicas. Se cree que las influencias geoquímicas constituyen la principal fuente de la variabilidad observada en la concentración de los oligoelementos en la leche materna.En una investigación, se indica la variabilidad geográfica observada en la concentración de elementos traza en la leche humana de Filipinas, Guatemala, Hungría, Nigeria, Suecia y Zaire.36 Sillanpaa,53 en un trabajo similar, da la concentración de cinco oligoelementos en el suelo de algunos países. Al comparar ambos estudios se puede observar que en Hungría ambas concentraciones son bajas mientras que en Filipinas son generalmente elevadas. Es probable que esa variación sea un reflejo de las cantidades existentes en alimentos que, en general, dependen del medio geoquímico en que se han cultivado.54 Del mismo modo, el consumo de gran cantidad de pescado puede incrementar la concentración de mercurio en la leche.55Las grandes diferencias en el contenido de selenio en la leche materna, observada por muchos investigadores23,24,41,56,57 se han relacionado con variaciones geográficas,21,57 que posiblemente reflejan las diferencias en la ingesta materna. En Estados Unidos se ha establecido un rango medio de 15 a 20 µg/l en la leche materna;21,26,41,57 en Gran Bretaña, la leche humana madura contiene una media de 14 µg/l (rango 8-19 µg/l);58 mientras que en los países donde el contenido en el suelo es más bajo, tales como Nueva Zelanda (7.6 µg/l),24 Finlandia (6 µg/l)19 y Bélgica (9.4 µg/l),20 la concentración de selenio en la leche materna es sólo de un 32 a un 66% de los valores estadounidenses.23,24,42 Los valores más extremos son los de China,56 tanto inferiores, 2.6 µg/l en un área endémica de la enfermedad de Keshan, como superiores, en áreas con selenosis (283 µg/l).Como se puede observar en la Cuadro 2, es obvio que existen diferencias significativas en los niveles de concentración de oligoelementos en la leche humana de diferentes países, aunque con muy pocas excepciones, no es posible establecer conclusiones definitivas al respecto.59(INSERTAR CUADRO 2)Influencias ambientales. Las condiciones ambientales parecen tener gran importancia como determinantes de las concentraciones de la mayor parte de los elementos. En una investigación realizada con mujeres de una ciudad, cuya atmósfera estaba especialmente contaminada por plomo, se hallaron elevadas concentraciones de este elemento en la leche (420 ± 20 µg/kg) frente a niveles de 30 µg/kg en los grupos control.60 Es probable que ese mismo factor explique las elevadas concentraciones observadas en un estudio más amplio citado anteriormente59, en Hungría y Suecia.Otros. Otros factores considerados fueron, por ejemplo, los hábitos de consumo de alcohol y tabaco.51,52,61-63)ConclusionesMúltiples son los factores que afectan la concentración de los elementos traza en la leche humana, como lo describe el gran número de estudios llevados a cabo.Actualmente, la nutrición infantil es un tema de investigación latente, ya que los lactantes son sumamente susceptibles a los efectos de carencias o desequilibrios en oligoelementos y requieren de un aporte adecuado para su buen crecimiento y desarrollo.Sin embargo, hoy es necesario todavía una mayor investigación en el estudio de los contenidos de elementos esenciales y tóxicos y sus formas químicas en leche humana y fórmulas infantiles.64,65 En este sentido, se debe considerar que los conocimientos sobre los requerimientos, biodisponibilidad e intervalos de tolerancia de gran parte de los oligoelementos, con respecto al desarrollo del cuerpo humano, son todavía insuficientes.66,67Los estudios de especiación de leche humana y fórmulas infantiles68 pueden ser el camino a seguir con el fin de adquirir un mayor conocimiento de las proteínas de unión de los distintos elementos traza, así como de los procesos de metabolización que se producen en el organismo del lactante. 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Factores que determinan la concentración de oligoelementos en la leche materna.Factores fisiológicos- Momento de la lactancia- Mamas izquierda y derecha- Tiempo de toma de muestra durante la tetada- Hora del día- Variaciones estacionales- Estado de nutrición de la madre- OtrosFactores no fisiológicos- Influencias geoquímicas- Influencias ambientales- Otros (FIN CUADRO 1)***************************(CUADRO 2, A CUATRO COLUMNAS) (TITULO)Cuadro 2. Concentración de oligoelementos en la leche humana de diferentes países.56 (COLUMNA 1)ElementoAs (µg/l)Cd (µg/l)Co (µg/l)Cr (µg/l)Cu (µg/l)F (µg/l)I (µg/l)Fe (µg/l)Pb (µg/l)Mn (µg/l)Hg (µg/l)Mo (µg/l)Ni (µg/l)Se (µg/l)Zn (mg/l) (COLUMNA 2)Valoresfrecuentes0.25 - 3.01 0.20 - 0.71.0 - 1.5250 - 40010 - 2640 - 80350 - 6003 - 61 - 31 - 410 - 2015 - 251.5 - 2.0 (COLUMNA 3)Relativamente altosFilipinas = 24Guatemala, Nigeria yFilipinas = 2-5Chile, Grecia, Italia yFilipinas = 1.2-3Nigeria y Filipinas = 4Australia, Finlandia, Grecia, Nueva Zelanday Turquía = 500-700Filipinas = 118JapónChile, Italia, Filipinas,Turquía y Zaire = 700 - 1700Hungría, Malasia, Filipinas,España, Suecia y partes deEE.UU. = 12 - 26Nigeria, Filipinasy Zaire = 11 - 40Nigeria, EE.UU. (Alaska)y Zaire = 5India, Filipinasy Japón = 9 - 24Alemania = 39 Filipinas y Chile = 33 - 62Chile, Etiopía, Finlandia,Guatemala, Italia, Españay Nueva Zelandia = 3 - 7.2 (COLUMNA 4)RelativamentebajosEtiopía, Hungría, Suecia,ex URSS y Zaire ¾ 200Zaire = 7.5Zaire = 15Alemania y partes deEE.UU. = 200 - 250Guatemala, Nigeria y Zaire = 3 - 5Finlandia = 1.5Australia, Finlandiay Nueva Zelandia = 10Hungría, Suecia, Turquíay Yugoslavia = 0.8 - 1.3 (PIE DEL CUADRO 2)Nota. Los valores frecuentes representan aquellos que se encontraron repetitivamente en los diferentes países de estudio. Los países que defieren anormalmente de estos valores se consideran como relativamente altos o bajos, expresándose su valor de concentración. (FIN CUADRO 2)***************************