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MaterialSe encontraron 40 pacientes a quienes se les evaluó edades, indicaciones prequirúrgicas, hallazgos laparoscópicos, operaciones translaparoscópicas efectuadas, sus complicaciones y evolución para tratar de sacar conclusiones valederas sobre indicaciones actuales y sus resultados.ResultadosLas edades oscilaron entre los 11 y 18 años, con una media de 15.7. La indicación más frecuente fue la amenorrea primaria en 20 de 40 pacientes, que representó el 50%. En segundo lugar se ubicaron las algias pelvianas (9 de 40) con un 22.5%, y entre ambas comprendieron el 72.5% de las indicaciones propuestas. El resto se repartió en patologías diversas como tumor de ovario, en 5 casos (12.5%); abdomen agudo, 3 casos (7.5%); amenorreas secundarias, 2 casos (5%), y búsqueda de un tumor primitivo en una adolescente con metástasis cerebrales de un carcinoma de origen desconocido, 1 caso (2.5%). Hallazgos operatorios:a) Amenorreas. Las causas de los retrasos puberales y las amenorreas primarias fueron: síndrome de Rokitansky-Kustner, 9 de 22, que representó el 41% de las pacientes. Disgenesias gonadales, 7 de 22 (31.9%). Insuficiencia ovárica precoz, 3 de 22 (13.6%) y síndrome de Morris 2 de 22 (9%).b) Algias pelvianas. De los 9 casos que consultaron por esta afección, 55.5% correspondió a endometriosis (5 de 9), 33.4% a malformaciones genitales internas (3 de 9) y 1 caso a adherencias post E.I.P., que representa el 11.1%.c) Los tumores de ovario encontrados fueron: 1 caso de disgerminoma, no estadificado originariamente para completar su estudio, 1 teratoma inmaduro con el mismo objetivo, 1 citoadenocarcinoma para completar tratamiento quirúrgico con omentectomía, un cistoadenoma mucinoso benigno y un quiste dermoide, que representó un 20% para cada patología.d) Abdómenes agudos. El diagnóstico diferencial de los abdómenes agudos y su corrección quirúrgica se distribuyó en forma igualitaria: 1 embarazo ectópico, 1 blastoma de ovario a pedículo torcido y 1 E.I.P., correspondiéndole el 33% a cada patología. Se efectuó tratamiento con cirugía laparoscópica en 13 de las 40 pacientes (32.4%). Dentro de las amenorreas primarias, se efectuaron 4 gonadectomías: 2 en disgenesias gonadales XY y 2 en síndrome de Morris. En las algias pelvianas, la cirugía laparoscópica permitió la resolución de 2 casos de endometriosis y de una malformación uterina con un hemiútero no funcionante, en el que se realizó una hemihisterectomía. En los tumores de ovario, se pudo completar el tratamiento de un cistoadenocarcinoma con omentectomía translaparoscópica, y dos quistectomías, una de un cistoadenoma mucinoso benigno y otra de un quiste dermoide. En los abdómenes agudos la laparoscopia sirvió para el tratamiento de todas las afecciones encontradas: 1 embarazo ectópico con salpingostomía, un blastoma de ovario a pedículo torcido con anexectomía y una E.I.P.; en este caso se realizó toma para cultivo y lavado peritoneal.DiscusiónNo hay duda de los beneficios de la laparoscopia para el diagnóstico de ciertas afecciones que requieren de su confirmación, o para valorar su evolución y tratamiento con una rápida recuperación y retorno a las actividades habituales. Sin embargo, por ser una metodología invasiva, durante muchos años se limitó al diagnóstico de amenorreas hipergonadotróficas y a la completa evaluación de las malformaciones uterinas.Además, en la actualidad, con el importante desarrollo de la imagentología, que permite una visualización bastante clara de los genitales internos y es una metodología no invasiva, se han limitado las indicaciones de laparoscopia en estos casos.Por otro lado, con el mejoramiento y sofisticación del instrumental han aparecido otras indicaciones que apoyan la utilización de este método, que permite no sólo arribar a un diagnóstico correcto sino, en muchos casos, solucionar el problema obviando una laparotomía, como ocurrió en 13 de nuestras 40 pacientes (32,4% de cirugías laparoscópicas efectuadas).La gonadectomía ha sido efectiva en la disgenesia gonadal con cariotipo XY para prevenir los gonadoblastomas. Las algias pelvianas crónicas no son tan frecuentes en adolescentes, pero cuando se presentan ofrecen dificultades diagnósticas. La laparoscopia tiene su indicación específicamente en la búsqueda de posibles focos endometriósicos peritoneales. Para encontrar esta patología a edades tempranas, hay que pensar en ella delimitando los grupos de riesgo e indicando con criterio la laparoscopia. Otra precisa indicación la constituyen los tumores de ovario, benignos o malignos. La patología quística, descartados los funcionales, puede resolverse por vía translaparoscópica, y los sólidos requieren una táctica más cuidadosa por la posible malignidad. El patólogo deber estar presente y observar por video la macroscopia. Ante dudas, laparotomía y biopsia por congelación. Si el aspecto es benigno, extracción encerrado en bolsa. Otra indicación ha sido en pacientes con carcinomas de ovario insuficientemente estadificados o tratados, en las que pudimos resolver con efectividad los objetivos propuestos.Finalmente mantiene su vigencia la indicación en las malformaciones complejas por agenesia u obstrucción. Permite clarificar el diagnóstico para una correcta devolución a la paciente y su familia y resolver adecuadamente la anomalía evitando la reiteración de operaciones.ConclusiónEl mejor conocimiento de la patología ginecológica en la adolescencia, las más sensibles imágenes que ahora brinda la ecografía, la inclusión de la resonancia magnética en la metodología diagnóstica y el mejoramiento técnico instrumental de la laparoscopia (video, instrumentos mini, etc.) han producido inevitables cambios en las indicaciones de esta última en adolescentes. Pesquisa de la endometriosis: en grupos de riesgo con algomenorrea persistente y ecografía sospechosa. (Los focos peritoneales no muestran imágenes ecográficas patológicas.) Diagnóstico y tratamiento de las malformaciones genitales obstructivas: si bien la RMN es el método de elección para el diagnóstico preoperatorio, la cirugía reconstructiva vaginal o pelviana debe hacerse bajo control video laparoscópico. Cirugía translaparoscópica en los quistes benignos de ovario: evaluación cuidadosa de los tumores sólidos (la ecografía transvaginal, el ecodoppler, la RMN y los marcadores tumorales permitirán un ajustado diagnóstico de malignidad). Extirpación de las gónadas con cromosoma Y en su genotipo. Abdomen agudo de origen ginecológico.Por el contrario, ha perdido indicación en las amenorreas hipergonadotróficas (menopausia precoz, disgenesia gonadal) y la agenesia uterovaginal, ya que sólo confirma lo que diagnosticaron los métodos de diagnóstico incruentos.(c) SIIC, 1999Dr. Ricardo Arturo Buquet