Artículo completo
En la posmenopausia existe un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular1-3 debido a m#ltiples factores, entre los que se encuentran el aumento del !ndice de masa corporal, el aumento de la glucosa, modificaciones del metabolismo lip!dico y alteraciones de la hemostasia debidas, fundamentalmente, a la disminuci"n de la fibrin"lisis y al aumento de los factores de la coagulaci"n.La terapia estrogénica de sustituci"n en la posmenopausia tiene m#ltiples efectos,1-3 ya que mejora los s!ntomas climatéricos y previene las enfermedades cr"nicas como la osteoporosis. Adem s, se ha indicado que puede prevenir la coronariopat!as y, recientemente, se ha descripto su posible efecto beneficioso sobre la enfermedad de Alzheimer. Por contra, se ha indicado la posible relaci"n entre un ligero aumento del tromboembolismo venoso y el uso de terapia hormonal sustitutiva, pero se necesitan m s estudios para delimitar esta relaci"n.La terapia hormonal sustitutiva se asocia con disminuci"n del riesgo cardiovascular en la mujer posmenop usica,1-3 probablemente debido a diversos mecanismos como, por ejemplo, la mejora del perfil lip!dico, un efecto antiateroscler"tico, aumento de factores vasodilatadores y antiagregantes plaquetares, acci"n inotr"pica directa sobre el coraz"n, mejora del metabolismo de la glucosa, inhibici"n de la oxidaci"n de lipoprote!nas y, por #ltimo, un efecto favorable sobre el sistema hemost tico.4,5Aunque se ha indicado que el aumento de los niveles de Lp(a) constituye un factor de riesgo independiente para la aterosclerosis, el mecanismo fisiopatol"gico no se ha establecido completamente. De cualquier modo, la reposici"n hormonal disminuye los niveles de dicha lipoprote!na, que se encuentran elevados en la posmenopausia5,6Modificaciones del sistema hemost tico con la terapia hormonal sustitutiva 4,5,7-9Aunque algunos estudios manifiestan que la terapia estrogénica puede producir una hipercoagulabilidad sangu!nea, otros autores, sin embargo, no encuentran modificaciones de los par metros de la coagulaci"n como, por ejemplo, no incremento o incluso disminuci"n del factor VII. También se ha indicado una disminuci"n en los niveles de fibrin"geno y de la viscosidad plasm tica.En el art!culo que se est comentando, se observa un aumento de la actividad fibrinol!tica manifestado por un acortamiento del tiempo de lisis de las euglobulinas y un incremento del activador tisular del plasmin"geno (t-PA) en el grupo de mujeres con terapia, tanto a los 3-4 meses como a los 12 meses de terapia hormonal sustitutiva. Los niveles de PAI-1 disminuyen de forma significativa en el grupo de mujeres a los 12 meses de la ­7É3 terapia. Los niveles de prote!na S y prote!na C, aumentados de por s! en la menopausia, también disminuyen de modo significativo tras la terapia hormonal sustitutiva, pero dentro de los l!mites de la normalidad.Los niveles de Lp(a) descienden significativamente en aquellas mujeres que ten!an previamente cifras de Lp(a) elevadas, y en estas mujeres se ha observado una correlaci"n significativa entre el aumento de los niveles de estradiol y la disminuci"n de los niveles de Lp(a).5En un estudio posterior realizado por nuestro grupo para valorar el efecto de los niveles e isoformas de la Lp(a) sobre el sistema fibrinol!tico en la menopausia y su relaci"n con la terapia hormonal sustitutiva10 se lleg" a la conclusi"n de que el aumento de la actividad fibrinol!tica observado en las mujeres tras la terapia hormonal sustitutiva pod!a explicarse por dos mecanismos independientes: por una parte, por la disminuci"n en los niveles de PAI-1 y, por otra, por la disminuci"n de la inhibici"n en la generaci"n de plasmina debida a la reducci"n de los niveles de Lp(a). Fibrin"lisis en pacientes posmenop usicas con enfermedad cardiovascular. Efecto de la terapia hormonal sustitutivaAunque se dispone de datos limitados, el papel de la terapia hormonal sustitutiva en la prevenci"n secundaria de nuevos accidentes cardiovasculares en pacientes afectadas de enfermedad cardiovascular parece tan eficaz o incluso m s que en las mujeres sanas posmenop usicas.9 Recientemente se ha publicado un estudio que parece indicar que la terapia hormonal sustitutiva no reduce el riesgo de eventos coronarios en la mujer posmenop usica con enfermedad coronaria establecida; sin embargo, los propios autores indican que ello s"lo ocurrir!a en el primer a$o, y en los posteriores s! se reduce dicho riesgo.11 Desde hace tiempo se ha indicado la existencia de una disminuci"n de la actividad fibrinol!tica en la enfermedad coronaria, debida fundamentalmente a un aumento de los niveles circulantes de PAI-1. De hecho, el PAI-1 se ha indicado como un factor de riesgo independiente de reinfarto en pacientes j"venes. Por otra parte, el hallazgo de un aumento de la s!ntesis de PAI-1 en arterias ateroscler"ticas12,13 parece indicar que el papel de este inhibidor fibrinol!tico no es s"lo trombogénico sino que puede también contribuir a la isquemia vascular al favorecer el desarrollo del proceso ateroscler"tico.En enfermas coronarias hemos observado disminuci"n de la actividad fibrinol!tica,14 debido fundamentalmente al aumento del PAI-1, tanto en la premenopausia como en la posmenopausia, en comparaci"n con su grupo control; el grupo de enfermas posmenop usicas presentaba los niveles m s elevados de PAI-1. Los niveles de Lp(a) aumentaron en posmenop usicas en comparaci"n con las premenop usicas. Después de la terapia hormonal sustitutiva se observ" una disminuci"n en los niveles de PAI-1 y Lp(a).Recientemente se ha detectado un polimorfismo en la regi"n promotora del gen del PAI-1, denominado 4G/5G, asociado a cambios en los niveles de PAI-1 circulantes.15 Por otra parte, se ha intentado correlacionar una mayor frecuencia del alelo 4G asociada con pacientes con enfermedad coronaria, aunque esta relaci"n no se ha confirmado por otros autores. En relaci"n a la ­7É3 correlaci"n entre los niveles de PAI-1 antigénico y polimorfismo 4G/5G de la regi"n promotora del PAI-1 también existe controversia en la literatura. Por ello nuestro grupo ha valorado la relaci"n entre los niveles de PAI-1 y el polimorfismo 4G/5G en la regi"n promotora del gen del PAI-1 en la mujer posmenop usica con enfermedad coronaria.16 Como conclusi"n indicamos que los niveles de PAI-1, tanto antigénico como funcional, est n influenciados por el genotipo del polimorfismo 4G/5G, observ ndose mayores niveles de PAI-1 en aquellas pacientes con el genotipo 4G/4G. Estos resultados sugieren que la influencia genética es m s evidente en grupos con niveles altos de PAI-1 como la paciente coronaria en la menopausia.En resumen,17 las pacientes coronarias mostraron una disminuci"n de la actividad fibrinol!tica, m s evidente en la posmenopausia. Se observ" aumento de los niveles de Lp(a) en la posmenopausia, tanto en las pacientes coronarias como en el control. Después de la terapia hormonal sustitutiva se obtuvo un aumento de la actividad fibrinol!tica y una disminuci"n de los niveles de Lp(a). Sin embargo, persiste una serie de interrogantes tales como las dosis "ptimas, el tipo y duraci"n de la terapia, su efecto en la mujer de m s edad; si el beneficio es general o fundamentalmente para los grupos de alto riesgo; si su efecto beneficioso sobre la enfermedad coronaria es mayor que el de otros tratamientos. En la actualidad, son de gran interés ghtas mostraron una disminuci"n de la actividad fibrinol!tica, m s evidente en la posmenopausia. Se observ" aumento de los niveles de Lp(a) en la posmenopausia, tanto en las pacientes coronarias como en el control. Después de la terapia hormonal sustitutiva se obtuvo un aumento de la actividad fibrinol!tica y una disminuci"n de los niveles de Lp(a). Sin embargo, persiste una serie de interrogantes tales como las dosis "ptimas, el tipo y duraci"n de la terapia, su efecto en la mujer de m s edad; si el beneficio es general o fundamentalmente para los grupos de alto riesgo; si su efecto beneficioso sobre la enfermedad coronaria es mayor que el de ot228 como la paciente coronaria en la menopausia.En resumen,17 las pacientes coronarias mostraron una disminuci"n de la actividad fibrinol!tica, m s evidente en la posmenopausia. Se observ" aumento de los niveles de Lp(a) en la posmenopausia, tanto en las pacientes coronarias como en el control. Después de la terapia hormonal sustitutiva se obtuvo un aumento de la actividad fibrinol!tica y una disminuci"n de los niveles de Lp(a). Sin embargo,las nuevas terapéuticas, como el empleo del raloxifeno, que se une al receptor del estr"geno y funciona como un antiestr"geno en tejido mamario y uterino pero como un agonista estrogénico en hueso y metabolismo lip!dico.Se precisan posteriores estudios a gran escala para evaluar definitivamente el papel beneficioso de la terapia hormonal sustitutiva, no s"lo en la enfermedad cardiovascular sino sobre otras patolog!as, tales como la enfermedad de Alzheimer.(c) SIIC, 1999 ­7É3 Dra. Amparo Estellés(*) .The effect of estrogen replacement therapy with or without progestagen on the fibrinolytic system and coagulation inhibitors in postmenopausal status/, American Journal of Obstetrics and Gineology 173:1849-1854, 1995. Por Gilabert J, Estellés A, Cano A, Espa$a F, Barrachina R, Grancha S, Aznar J y Tortajada M. (**)Trabajo realizado en colaboraci"n con los Dres. Cristina Falc" y Francisco Espa$a, del Centro de Investigaciones; el Dr. Juan Gilabert, del Centro Maternal; y el Dr. Justo Aznar, del Departamento de Biopatolog!a Cl!nica, del mismo instituto. N.de R.: la bibliograf!a citada se encuentra a disposici"n de los lectores.