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Definici"n y agentes etiol"gicosLos agentes causales más comunes de esta enfermedad son los dermatofitos, especialmente aquellas especies antrop"filas como Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes var interdigitale; con menos frecuencia hay casos producidos por Epidermophyton floccosum, Trichophyton tonsurans y Trichophyton schoenleinii. S"lo por excepci"n se detectan onicomicosis ocasionadas por dermatofitos no antrop"filos como Microsporum canis (1, 17, 19, 26). Este tipo de infecciones ungulares debidas a dermatofitos reciben también los nombres de tinea ungular onixis tricof!tica (17, 26). Los hongos del género Candida son responsables del 10% de las onicomicosis. Las especies más frecuentemente aisladas son C. parapsilosis, C. tropicalis, C. albicans, C. famata, C. glabrata y C. krusei. Salvo en el caso de las lesiones ungulares que acompa$an a la candidiasis mucocutánea cr"nica, el papel que desempe$an estos microorganismos en la patogenia de las alteraciones ungulares y periungulares es muy controvertido (26). Aproximadamente un 5% a 7% de las onicomicosis son ocasionadas por hongos miceliales (filamentosos) no dermatofitos. Estos micromicetos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza, particularmente en la tierra y sobre restos de vegetales, y sus esporas pasan al aire formando parte de la biota anem"fila (del aire). Con frecuencia son contaminantes de muestras cl!nicas y por esta raz"n el diagn"stico de este tipo de onicomicosis requiere comprobaciones especiales. Importancia de las onicomicosis y su epidemiolog!aLas infecciones f#ngicas de las u$as representan una causa muy frecuente de consulta cl!nica actualmente. Si bien debe reconocerse que su incidencia real es desconocida, se calcula que constituye entre el 1% y el 2% de las consultas dermatol"gicas, son responsables del 47% de las afecciones ungulares y comprometen a alrededor de 8% al 10% de la poblaci"n adulta del mundo (20, 24).La frecuencia de las onicomicosis aumenta con la edad. La tinea ungueum (onicodistrofia producida por dermatofitos) es más frecuente entre las personas de más de 20 a$os y, si bien afecta a ambos sexos, es ligeramente más com#n en los varones. Las u$as de los pies se afectan más asiduamente que las de las manos y las del hallux y el 5\' dedo están casi siempre alteradas. Los traumatismos deportivos (especialmente en el tenis y el f#tbol), el empleo de calzados inadecuados, la transpiraci"n excesiva y factores genéticos condicionan la aparici"n de esta afecci"n (18, 26).Las candidiasis ungueales, con excepci"n de aquellas que acompa$an a la candidiasis mucocutánea cr"nica, son también más comunes en la edad adulta. Las u$as de las manos son más frecuentemente afectadas y las mujeres sufren estas afecciones con mayor asiduidad que los hombres. La inmersi"n prolongada de las manos en agua, el contacto con detergentes y otras sustancias irritantes, la manipulaci"n de harinas y alimentos azucarados y el s!ndrome de Raynoud act#an como factores favorecedores de estas infecciones (1, 18, 26). Las onicomicosis debidas a hongos miceliales no dermatofitos presentan su máxima frecuencia en personas mayores de 50 a$os y comprometen habitualmente a u$as previamente lesionadas por traumatismos, problemas ortopédicos o trastornos circulatorios (1).S"lo las onicomicosis producidas por dermatofitos pueden considerarse infecciones transmisibles de persona a persona; la mayor parte de las infecciones ungulares por Candida reconocen su foco de infecci"n en la piel o el tubo digestivo del propio paciente y, como ya se$alamos, los hongos miceliales no dermatofitos son microorganismos ambientales tales como Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp., Acremonium sp. y Aspergillus terreus. Patogenia y manifestaciones cl!nicasHaremos una breve referencia a la anatom!a de las u$as a fin de facilitar la comprensi"n de los términos que emplearemos en lo sucesivo. La u$a es un apéndice cutáneo especializado que cubre la parte dorsal de la #ltima falange de los dedos de las manos y los pies. Se originan en una zona llamada matriz ungular que se encuentra debajo del pliegue cutáneo proximal, presenta además dos pliegues laterales, el cuerpo consistente de la u$a se llama plato o lámina ungular y tiene en su parte proximal visible una zona blanca en segmento de c!rculo que se llama l#nula. La parte dorsal de la lámina ungular recibe el nombre de tabla externa y es normalmente lisa y brillante, la cara ventral se denomina hiponiquio y está en contacto con la piel del lecho subungular. La parte distal del plato ungular se llama borde libre. Las u$as crecen desde la matriz hacia el borde libre y su ritmo de crecimiento var!a con la edad, la época del a$o y las horas del d!a. El crecimiento es más rápido en los más j"venes, en las u$as de las manos con relaci"n a las u$as de los pies, durante el verano crecen más que en el invierno y durante el d!a más que en la noche (26).Onicomicosis distal subungular (ODS)Es la más com#n de las manifestaciones cl!nicas producidas por las onicomicosis. La mayor parte de las veces son producidas por dermatofitos y se originan como consecuencia de una tinea pedis cr"nica. Los pacientes suelen ser adultos de ambos sexos, mayores de 20 a$os y con antecedentes familiares de afecciones similares. La predisposici"n a este tipo de tinea ungueum es, por lo tanto, un carácter hereditario (1, 18). Los dermatofitos implicados en este proceso son antrop"filos y sus ant!genos dan origen a una respuesta de la inmunidad celular mediada por células Th2 que no confiere protecci"n al huésped. Se produce entonces una reacci"n inflamatoria muy escasa acompa$ada de una proliferaci"n abundante de la capa c"rnea de la piel y las u$as. La infecci"n sigue un curso cr"nico, casi asintomático y tiende a perpetuarse. La prueba cutánea con tricofitina produce, en algunos casos, una respuesta de tipo inmediato, mediada por IgE, pero la reacci"n de hipersensibilidad tard!a es habitualmente negativa. Cl!nicamente se traduce por intertrigos interdigitales de los pies, de aspecto escamoso y fisurado, las lesiones progresan hacia la planta, invadiendo los bordes laterales y los talones y producen hiperqueratosis con abundante descamaci"n (tinea pedis en mocas!n). El ataque del dorso del pie es infrecuente. Las u$as son atacadas por las hifas de los dermatofitos a partir del borde libre y penetran por el hiponiquio. Originan un hiperqueratosis ^que se acumula entre el hiponiquio y el lecho subungular, separando a la lámina ungular de la piel subyacente. Las lesiones progresan lentamente y en meses o a$os pueden abarcar la mayor parte de la superficie ungular, llegando incluso hasta la matriz de la u$a. La parte afectada se presenta opaca, de color amarillo-ocre, engrosada y con hiperqueratosis subungular. Esta sustancia c"rnea tiene una consistencia viable, pero habitualmente es semejante al cart"n mojado (17). El borde de la zona afectada puede ser regular o, con menor frecuencia, origina zonas de invasi"n en forma de espinas o astillas que se dirigen hacia la matriz y poseen el t!pico aspecto opaco y color amarillo ocre. Todo el proceso suele ser asintomático; cuando produce dolor, éste es originado por la presi"n del calzado sobre las u$as muy engrosadas o como consecuencia de vicios posturales del pie. No hay inflamaci"n periungular, ni desprendimiento de la cut!cula (1, 18, 26).Las u$as de los pies son afectadas con mayor frecuencia y, como ya puntualizamos, la u$a del hallux es la más comunmente atacada. La ODS compromete habitualmente s"lo una mano y se acompa$a de tinea mannum hiperquerat"sica, también unilateral. Onicodistrofias muy parecidas a la ODS producida por dermatofitos pueden ser ocasionadas por hongos miceliales no dermatofitos: entre ellos Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp., Acremonium sp. y Aspergillus terreus. En ocasiones estos micromicetos ambientales se asocian a dermatofitos, tornando incierto su papel en la producci"n de patolog!a ungular. Las onicomicosis por hongos miceliales son más comunes en personas a$osas, con problemas circulatorios u ortopédicos, por lo que su respuesta a los tratamientos con frecuencia es impredecible (1, 26).Onicomicosis blanco superficial (OBS)Esta forma cl!nica afecta la tabla externa del plato ungular y produce manchas blancas de contornos irregulares, como de yeso, que invaden escasamente el plato ungular. Se sit#an irregularmente sobre la superficie de la u$a y son asintomáticas (26). Frecuentemente se ha se$alado que su agente causal más com#n es Trichophyton mentagrophytes var interdigitale; sin embargo, en nuestro medio, puede ser ocasionada por T. rubrum y com#nmente acompa$a a u$as que presentan ODS (18). Raras veces hongos miceliales de los géneros Fusarium y Acremonium producen también esta forma cl!nica. Onicomicosis proximal profunda (OPP)La onicomicosis de este tipo, habitualmente producida por T. rubrum, se presenta en pacientes con deficiencias de la inmunidad mediada por células y es frecuentemente observada en personas HIV positivas (1, 18). Se produce por la invasi"n de las hifas a través del pliegue proximal de la u$a y atacan luego el hiponiquio de la zona de la matriz ungular. Produce una mancha blanca, situada profundamente, que avanza desde la matriz hacia la parte distal de la u$a. Suele acompa$arse de manifestaciones cutáneas de tinea pedis y los pacientes pueden exhibir otras u$as con la forma distal subungular de onicomicosis. Cuando esta forma cl!nica de onicomicosis se presenta en personas j"venes, sin antecedentes de inmunodepresi"n o de recibir tratamientos con corticosteroides, debe pensarse en la posibilidad de la infecci"n por el HIV (18).Distrofia ungular totalEste tipo de onicomicosis se presenta habitualmente en pacientes con defectos congénitos de la inmunidad, que padecen candidiasis mucocutánea cr"nica. Las u$as exhiben un aspecto anormal en toda su extensi"n, están opacas, engrosadas y su superficie es irregular y escamosa. La tabla externa está totalmente destruida y es completamente reemplazada por el aspecto distr"fico de un plato ungular cuyo espesor suele triplicar el normal. Algunas veces muestra pliegues ungulares inflamados (perionixis) (1, 26).En los casos en que la candidiasis mucocutánea cr"nica coexiste con enfermedad fibroqu!stica, se observan además los t!picos dedos en .palillos de tambor/ de la osteoartropat!a hipertrofiante ne#mica, con engrosamiento de las falanges distales y sus a)rticulaciones. En algunas personas, que destruyen la tabla externa de la u$a por limado u otras operaciones traumáticas, la onicomicosis distal subungular puede adquirir un aspecto cl!nico parecido al de la onicodistrofia total. En estos enfermos, sin embargo, el resto del cuadro dermatol"gico orienta al diagn"stico de onicomicosis por dermatofitos (18).Perionixis o paraoniquiaEs una inflamaci"n cr"nica de los pliegues ungularesque produce tumefacci"n del rodete periungular, eritema y separaci"n de la cut!cula. Esta #ltima permite crear un espacio, en forma de fondo de saco, que se sit#a en el pliegue proximal y en el cual es posible introducir un elemento de escaso espesor como un bistur! puesto de canto o una tarjeta (signo de la tarjeta) (18). Esta inflamaci"n evoluciona por meses, es muy poco dolorosa y al comprimir la zona periungular da salida, a través del pliegue proximal, de una secreci"n purulenta escasa. La u$a muestra surcos transversales (surcos de Beau) e hiperpigmentaci"n de los bordes laterales, que adquieren una tonalidad verde oscura. Afecta en forma casi exclusiva a las u$as de las manos (1, 26). El examen microsc"pico del material obtenido de los pliegues periungulares acusa con frecuencia la presencia de levaduras y bacterias y en los cultivos se a!slan diversas especies del género Candida y bacterias, en especial Staphylococcus y enterobacterias (18).El papel desempe$ado por los hongos del género Candida en este tipo de lesi"n es muy controvertido, la infecci"n nunca es pura y los pacientes exhiben casi siempre factores locales o generales predisponentes que facilitan su aparici"n. La afecci"n es más com#n en la mujer adulta; y la inmersi"n prolongada de las manos en agua, el contacto con detergentes, el empleo de l!quido para ablandar las cut!culas y el cortado de las cut!culas son factores favorecedores. Los problemas circulatorios periféricos, como el s!ndrome de Raynaud, coexisten asiduamente. La inflamaci"n periungular suele iniciarse como una reacci"n de hipersensibilidad de contacto y luego se prolonga por la infecci"n secundaria con diversos microorganismos. OnicolisisEs la separaci"n del plato ungular del lecho subungular que comienza por el borde libre de la u$a. Los eczemas de contacto, la psoriasis, los traumatismos sobre las #ltimas falanges, el empleo de esmaltes permanentes, etc., han sido se$alados como causas de la onicolisis. Pueden ser observados tanto en las u$as de las manos como en las de los pies. En estas #ltimas hay que destacar la importancia del factor traumático, ya que las u$as pueden despegarse por hematomas subungulares producidos durante la práctica del tenis, el f#tbol o por el uso de calzados inadecuados (18). Con el tiempo estas onicolisis pueden presentar hiperqueratosis de la tabla interna (hiponiquio), y la u$a se torna opaca y adquiere un aspecto muy parecido al de las onicomicosis distales subungulares. En las u$as de las manos es frecuente la hiperpigmentaci"n, habitualmente producida por productos metab"licos secundarios de bacterias u hongos. En los pies la parte desprendida permanece opaca y amarillenta, salvo en casos de hematomas que presenta tonalidades moradas. El examen microsc"pico de las escamas obtenidas del hiponiquio muestra elementos levaduriformes y bacterias, y los cultivos permiten el aislamiento de los mismos microorganismos cultivados en las perionixis.Onicomadesis ­7É3 Se conoce con este nombre a la separaci"n de la u$a del lecho subungular cuando comienza en la zona vecina a la matriz. Esta separaci"n se origina habitualmente en un absceso o un hematoma. El factor traumático es, por lo tanto, fundamental en su patogenia, ya sea por el traumatismo en s! o por la inoculaci"n desde el exterior de microorganismos ambientales o que residen en la piel. La u$a desprendida se torna opaca y con frecuencia adquiere colores que var!an del amarillo ocre al verde oscuro. La lesi"n puede ser ligeramente dolorosa y a veces se acompa$a de perionixis. Es más frecuente en las manos que en los pies. El examen microsc"pico directo del material extra!do del lecho subungular y el hiponiquio puede mostrar hifas o seudohifas y bacterias, en tanto que los cultivos permiten el aislamiento de hongos de los géneros Candida, Acremonium o Fusarium y bacterias tales como Pseudomonas y Proteus. Diagn"stico diferencialTal como ya se$alamos, las onicomicosis son responsables de algo menos del 50% de la patolog!a ungular. Las manifestaciones cl!nicas de las restantes alteraciones de las u$as pueden ser confundidas con las micosis. Las onicodistrofias por psoriasis y las traumáticas pueden simular la forma distal subungular. Las lesiones de las u$as producidas por liquen rojo plano o por peque$os traumatismos sobre la lámina ungular se parecen a la onicomicosis blanco superficial. En las u$as de las manos, la onicolisis puede producirse por eczemas, psoriasis, liquen rojo plano y alopec!a areata. La perionixis se confunde con panadizos periungulares por bacterias y los surcos de Beau son ocasionados por cualquier causa que determine una detenci"n momentánea del crecimiento ungular a nivel de la matriz.Algunas de las manifestaciones que frecuentemente motivan la consulta por pensar en una onicomicosis son la onicoquisis y las estr!as longitudinales. Las primeras producen el desprendimiento de láminas finas de la tabla externa del plato ungular en su porci"n distal y puede ser ocasionada por mantener las manos h#medas durante varias horas o en contacto con sustancias irritantes; la administraci"n de cistina suele mejorarla. Las estr!as longitudinales son observadas en personas mayores de 50 a$os, como una manifestaci"n más del envejecimiento cutáneo y también forman parte de la onicodistrofia producida por el liquen rojo plano. Diagn"sticoLuego del examen cl!nico el paso más importante es el estudio micol"gico. La preparaci"n del paciente es una etapa crucial y tiene por finalidad reducir al máximo la presencia de sustancias extra$as que interfieran con la observaci"n microsc"pica y evitar los microorganismos contaminantes. Los enfermos deben suspender todo medicamento con acci"n antif#ngica, tanto sistémico como t"pico, alrededor de 2 semanas antes del examen. Igualmente interrumpirán el uso de pomadas, polvos o esmaltes de u$as por lo menos 3 d!as antes. La zona será higienizada con agua y jab"n de tocador y es aconsejable que el d!a previo se realicen 3 ba$os con agua y sal (1 cucharada de sal fina para 1 litro de agua hervida y entibiada). Cuando la zona a examinar son las u$as de los pies, el paciente concurrirá a la consulta con calzado cerrado y medias, y cuando sean las u$as de las manos se efectuará un #ltimo lavado con agua y jab"n en el consultorio, inmediatamente antes de la extracci"n del material (17, 18).Para la obtenci"n de la muestra a estudiar se preparan dos portaobjetos esterilizados a la llama de un mechero Bunsen y un bistur! peque$o, llamado sindesm"tomo, que se sumerge en alcohol de 96\' y se esteriliza flameándolo dos veces en la llama del mechero.En las onicomicosis distales subungulares, las onicolisis y las onicomadesis la muestra se obtiene raspando con el sindesm"tomo entre la lámina ungueal y el lecho subungular, donde se acumula la capa c"rnea blanda. En las onicomicosis blanco superficial se raspa la tabla externa de la u$a y en las proximales profundas se recurre al uso de láminas de bistur! desechables, de buen filo, para extraer capas de la lámina ungular que abarquen el mayor espesor posible. El examen microsc"pico directo se lleva a cabo colocando parte de la muestra obtenida entre porta y cubreobjetos con una gota de una soluci"n que aclare la capa c"rnea. Con este #ltimo prop"sito se emplea el hidr"xido de potasio al 40% en agua o en tinta azul negra indeleble de Parker. También pueden usarse soluciones de hidr"xido de potasio al 40% con 10% de dimetilsulf"xido e igual proporci"n de glicerina. La clarificaci"n de la capa c"rnea se incrementa calentando suavemente la preparaci"n hasta el desprendimiento de las primeras burbujas (17, 18).También es aconsejable la utilizaci"n del blanco calcofluor (Blankophor), que se disuelve en soluciones de hidr"xido de potasio y permite la observaci"n de elementos f#ngicos mediante la microscopia de fluorescencia. Esta técnica es particularmente #til en muestras con escasas hifas o levaduras (1, 3). La observaci"n se lleva a cabo con 400 aumentos ("ptica seca fuerte).Los dermatofitos aparecen como hifas hialinas tabicadas y ramificadas, a veces fragmentadas en artroconidias, de 4 a 6 fm de diámetro. Los hongos del género Candida se presentan como seudohifas o elementos levaduriformes brotantes de 3 a 6 fm de diámetro.El resto del material cl!nico es utilizado para la realizaci"n de cultivos. Con este fin se emplea habitualmente el medio de Sabouraud modificado por Emmons, que contiene 2% de dextrosa y 1% de neopeptona en agar (19). A este medio se adicionan antibi"ticos antibacterianos, frecuentemente una mezcla de cloranfenicol y estreptomicina en la concentraci"n final de 500 y 100 fg/ml, respectivamente. Este medio de cultivo permite el crecimiento abundante y rápido de los hongos, pero tiene el inconveniente de producir escasa fructificaci"n, lo que dificulta la identificaci"n de las especies aisladas. Para evitar este problema recurrimos a medios de cultivo con hidratos de carbono naturales, tales como el agar-miel de Sabouraud, el lactrimel de Borelli o el medio con banana, avena y leche ideado por nosotros (18). Uno de los medios de cultivo utilizados debe contener cicloheximida (ActinioneR Upjohn); este antibi"tico inhibe el desarrollo de hongos contaminantes y se agrega hasta la concentraci"n de 500 fg/ml. Deben ser utilizados también medios sin cicloheximida para permitir el desarrollo de los hongos miceliales no dermatofitos. La siembra se lleva a cabo en tubos de ensayo o placas de Petri que contengan los medios de cultivo, se colocan sobre el agar fragmentos lo más peque$os posible y la incubaci"n se realiza a 28x C durante tres semanas (19).La identificaci"n de los hongos aislados se efect#a mediante el examen macrosc"pic&o de las colonias, los caracteres microsc"picos del cultivo y el estudio de ciertas propiedades bioqu!micas (5, 15, 16, 19).Los estudios histopatol"gicos no se realizan en forma rutinaria, pero tienen particular valor para facilitar el diagn"stico de las onicomicosis producidas por hongos miceliales no dermatofitos. En estos casos deben repetirse dos o tres veces los exámenes micol"gicos extremando las medidas dereparaci"n de la zona a estudiar, a fin de evitar las contaminaciones. Si en los estudios micol"gicos se a!sla la misma especie en forma reiterada, se hace el examen histopatol"gico con hematoxilina-eosina y PAS, a fin de comprobar la invasi"n de la lámina ungular por parte de las hifas (1).TratamientoComo ya fue se$alado la onicomicosis distal subungular producida por dermatofitos es la forma cl!nica observada con mayor frecuencia. Su tratamiento es un problema dif!cil, ya que ning#n esquema terapéutico resuelve la totalidad de los casos y con frecuencia se requiere una mezcla de tratamientos sistémicos con medidas locales para resolver cada caso (15).La griseofulvina y el ketoconazol, empleados en otro tiempo, han sido abandonados debido a su baja eficacia y la frecuente aparici"n de efectos colaterales.El itraconazol puede indicarse de acuerdo a dos esquemas terapéuticos: 200 mg/d!a, administrados después de una comida durante 3 meses, o 400 mg/d!a, suministrados en dos tomas con las comidas principales, 7 d!as de cada mes, durante 3 a 4 meses seguidos. En general el tratamiento es bien tolerado y su eficacia var!a, seg#n las series, entre el 60% y el 70% (2, 7, 8, 25). La evaluaci"n cl!nica y micol"gica se efect#a 4 a 5 meses después de finalizada la administraci"n del tratamiento. Dada la baja frecuencia de hepatotoxicidad se considera que no es indispensable la realizaci"n de controles de la funci"n hepática durante la administraci"n de esta droga. Antes de indicar cualquier tratamiento sistémico para las onicomicosis, debe recordarse que éstos están contraindicados durante el embarazo y que las mujeres en edad fértil deben tomar medidas anticonceptivas de máxima seguridad durante el mismo. Igualmente serán examinados los pulsos pedios y tibiales posteriores, particularmente en pacientes mayores de 50 a$os y del sexo masculino, con el fin de evitar el suministro de drogas de acci"n sistémica con pocas posibilidades de llegar al foco de la infecci"n. También deben tenerse en cuenta las interacciones con otros medicamentos, especialmente los neutralizantes de la acidez gástrica, los hipoglucemiantes orales, benzodiazepinas, terfenadina, rifampicina y fenito!na (3, 10, 21).La terbinafina, es una alilamida que act#a en forma muy eficaz contra los dermatofitos. Se la administra por v!a oral a raz"n de 250 mg/d!a, durante 3 a 4 meses. La tolerancia suele ser bastante buena y, como en el caso anterior, no son indispensables los controles de funci"n hepática. La evaluaci"n cl!nica y micol"gica debe realizarse después de 4 meses de finalizado el tratamiento. Su eficacia es del 70% al 75% y puede resolver casos en los que el itraconazol fracas" (4, 6, 12, 13, 22).El fluconazol a raz"n de 200 mg dos veces por semana, durante 8 a 9 meses, resulta eficaz en el 40% a 50 % de los casos. Tiene la ventaja de su mejor tolerancia (18).Los tres tratamientos son más eficaces para tratar las u$as de las manos y en esta localizaci"n se requieren tratamientos más cortos, dos pulsos de itraconazol, 45 a 60 d!as de terbinafinaa oral a raz"n de 250 mg/d!a, durante 3 a 4 meses. La tolerancia suele ser bastante buena y, como en el caso anterior, no son indispensables los controles de funci"n hepática. La evaluaci"n cl!nica y micol"gica debe realizarse después de 4 meses de y 3 a 4 meses con fluconazol (15, 21, 23, 25).La eliminaci"n mecánica de las porciones afectadas de las u$as es un recurso #til, que reduce el tiempo de tratamiento oral e incrementa el n#mero de curas completas. Se utiliza con este prop"sito pomadas de urea al 40% asociadas a compuestos az"licos al 1% o 2%, en curas oclusivas. Su aplicaci"n repetida durante 4 semanas determina una reducci"n marcada de la consistencia de la u$a, que puede ser fácilmente extra!da, sin producir dolor. El lecho subungular es luego tratado con antif#ngicos locales. El empleo de lacas con ciclopirox olamina al 8% o con amorfolfino al 5% ha demostrado un bajo !ndice de eficacia en el control de este tipo de onicomicosis cuando el grado de invasi"n es claramente inferior al 50% de la superficie ungular. Estos tratamientos locales deben ser utilizados durante varios meses, pero tienen la ventaja de poder ser indicados a todos los pacientes. Las onicomicosis debidas a hongos miceliales no dermatofitos responden peor a los tratamientos mencionados. En general debe preferirse al itraconazol por su más amplio espectro de acci"n (9) y deben tenerse muy en cuenta todos los tratamientos que eliminen mecánicamente la u$a afectada. Las infecciones ungulares por hongos del género Scytalidium, frecuentes en zonas tropicales, son resistentes a todos los tratamientos (15).Las onicomicosis blanco superficial tienen una mejor respuesta a los tratamientos, tanto locales como sistémicos. Debido a su invasi"n más superficial de la lámina ungular es más fácilmente controlada por las lacas. La forma profunda proximal s"lo responde a los tratamientos sistémicos. Estos se administran en las mismas dosis y durante lapsos similares a los indicados para la forma distal subungular. La eficacia de los tratamientos depende del estado inmunitario del paciente.Las onicolisis deben ser tratadas con medidas locales tales como el recorte de las u$as a nivel del desprendimiento de la lámina ungular y la inmersi"n del dedo afectado en una soluci"n alcoh"lica antiséptica. Esta soluci"n está compuesta por: ácido salic!lico 1 g, ácido benzoico 0.50 g, nipagin 0.25 g, alcohol 96x 45 ml y propilenglicol 5 ml. El dedo se sumerge durante 1 minuto, 1 o 2 veces por d!a y después de cada inmersi"n se seca con secador de cabello.Las paraoniquias o perionixis se tratan con la misma soluci"n antiséptica asociadas a la aplicaci"n, una vez por d!a, de cremas con corticosteroides y az"licos durante 1 a 3 meses. Los tratamientos por v!a oral no gozan actualmente de gran prestigio en el control de estos #ltimos dos tipos de onicomicosis. Si bien son #tiles, no abrevian el lapso de tratamiento, aumentan el costo de la atenci"n e incrementan las posibilidades de la aparici"n de efectos colaterales (18).Las onicomadesis son tratadas mediante el recorte de la u$a desprendida y la aplicaci"n de la soluci"n antiséptica anteriormente mencionada. En ocasiones puede utilizarse también cremas o aerosoles con ciclopirox olamina, que unen a su acci"n antif#ngica la actividad antibacteriana. (C) SIIC, 1999 Profesor Dr. Ricardo Negroni