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Originariamente el endotelio fue considerado como una barrera inerte entre la sangre y la pared vascular, concepto modificado recientemente a través de numerosos estudios experimentales que han puesto en evidencia su importancia en la regulación funcional y estructural del aparato cardiovascular en lo referente al tono vascular, coagulabilidad y remodelamiento cardíaco y vasculaR.La célula endotelial puede sensar cambios hemodinámicos (presión de corte y distensión parietal) y hormonales (locales y/o circulantes) respondiendo con la síntesis y liberación de sustancias biológicamente activas que modulan el tono vascular, la coagulabilidad, la inflamación y el remodelamiento vascular. Actualmente se considera a la célula endotelial un marcador y un medidor de la homeostasis circulatoria: el óxido nítrico (ON), que ejerce un potente efecto vasodilatador, anticoagulante y antiproliferativo, al activar la formación de GMPc (guanosinmonofosfato cíclico). Asimismo, el ON inhibe la agregación y adhesión plaquetaria (efecto antitrombótico) y la adhesión monocitaria a la pared vascular (efecto antiinflamatorio). El ON es un gas difusible, producto de la acción de la enzima óxido nítrico sintetasa sobre el aminoácido L-arginina, y se libera como radical libre o compuesto nitrosilado. Una adecuada función endotelial dependerá del balance e interacción entre los factores vasodilatadores y anticoagulantes (principalmente ON) y los factores vasoconstrictores y procoagulantes (principalmente angiotensina II), que repercutirán sobre la función vascular en el corto plazo, o bien en las estructuras vasculares en el largo plazo (el ON inhibe el creciento vascular y la angiotensina lo estimula).Disfunción endotelialDiferentes estímulos exógenos o endógenos de carácter fisiológico o fisiopatológico influyen sobre este balance, y pueden llevar a disfunción endotelial: estrés de flujo sobre la pared arterial, hipoxia, citoquinas, oxidación lipídica, hipertensión, hiperglucemia, menopausia, radicales libres, nicotina e injurias virales e inmunológicas. La disfunción endotelial se asocia a numerosos factores de riesgo, que actuarían a través de un mediador desencadenante: el estrés oxidativo, inducido por la formación del anión superóxido y otros radicales libres que activan genes específicos sensibles al estado redox de las células vasculares. El estrés oxidativo estimula la síntesis de factores de transcripción (proteínas del núcleo celular: NF- kB y AP-1) que a su vez promueven la transcripción de genes pro inflamatorios como el factor estimulante de colonias (GM-CSF), moléculas de adhesión (VC AM-1) y la proteína quimioatractiva de monocitos (McP-1), desencadenando el proceso arterioesclerótico.Asimismo, recientes estudios experimentales han demostrado que la angiotensina II constituye un factor importante de estrés oxidativo y disfunción endotelial, al actuar como molécula pro inflamatoria, provocando la expresión de moléculas de adhesión, liberación de citoquinas, producción de factores de crecimiento y alteración de los macrófagos.La disfunción endotelial se asocia a numerosas enfermedades cardiovasculares, considerando que el endotelio por su ubicación estratégica es un órgano blanco para las injurias mecánicas y procesos vinculados a los factores de riesgo cardiovascular. Numerosas condiciones se asocian a la disfunción endotelial por alteración del tono vascular, coagulabilidad o remodelamiento vascular: hipertensión, insuficiencia cardíaca, menopausia y los principales factores de riesgo coronario (hipercolesterolemia y genotipos de la ECA). En todos éstos se evidencia una alteración de la vasodilatación endoteliodependiente (ON), que puede ser reversible con el control de los factores de riesgo, cambios de hábitos de vida y farmacoterapia (estatinas, IECA, antioxidantes, etc.).La evaluación de la disfunción endotelial se fundamenta, en la respuesta vasoactiva a drogas o estímulos mecánicos, en base a la observación de Ludmer, de la aparición de vasoconstricción paradojal a la acetilcolina en las coronarias arterioescleróticas. La valoración se realiza registrando las variaciones en el diámetro vascular y la velocidad de flujo que se producen con la acetilcolina, mediante la angiografía cuantitativa o la ultra sonografía de alta resolución.Tratamiento de la disfunción endotelialConsiderando la importancia de la disfunción endotelial en la aterogénesis precoz y su asociación con numerosos factores de riesgo, la intervención terapéutica plantea la necesidad de emplear en su control recursos de carácter no farmacológico y farmacológico. Actualmente el tratamiento específico de la disfunción endotelial, como nuevo blanco terapéutico en la prevención y tratamiento de la arterioesclerosis, tiende a jerarquizarse en base a diferentes estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos que evidencian sus beneficios, aunque quedan por dilucidar los mecanismos precisos que llevan a la disfunción endotelial.a) Tratamiento no farmacológico. Implica fundamentalmente el cambio de hábitos de vida en lo referente a la dieta, actividad física y eliminación de tabaco. La dieta debe ser hipograsa con bajo tenor de colesterol (menos de 300 mg/día) y el agregado de L-arginina (precursor del ON) que experimental y clínicamente mejora la vasodilatación endoteliodependiente. Asimismo es conveniente realizar una actividad aeróbica regular y continuada y abandonar el tabaco en los fumadores.b) Tratamiento farmacológico. Se emplean diferentes grupos de drogas que se han utilizado previamente en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares con el objetivo fundamental de mejorar la vasodilatación endoteliodependiente.1) Hipocolesterolemiantes. Se utilizan principalmente las estatinas (atorvastatina) y la colestiramina, que presentan enérgica actividad en el control del colesterol LDL y el perfil lipídico aterogénico. Las estatinas han demostrado mejorar la disfunción endotelial a nivel coronario, estabilizando las placas ateroscleróticas y disminuyendo los eventos coronarios ulteriores aun en ausencia de regresión angiográfica. Los resultados terapéuticos en la disfunción endotelial con estatinas han demostrado ser superiores cuando se asocian a antioxidantes.2) Inhibidores de la ECA (IECA). Los IECA presentan un efecto terapéutico multifactorial en la preservación de la función endotelial al actuar favorablemente sobre la pared arterial en el balance de vasodilatadores y vasoconstrictores, estimulantes e inhibidores del crecimiento, factores pro y anticoagulantes y factores pro y antiinflamatorios. En términos generales, los IECA presentan efectos cardioprotectores y vasculoprotectores, antiisquémicos y ateropreventivos, restaurando la función endotelial y estabilizando las placas ateroscleróticas.Uno de los primeros estudios epidemiológicos que puso en evidencia el efecto beneficioso de un IECA (quinapril) fue el TREND, en 129 coronariópatas normotensos en tratamiento con quinapril (40 mg/día) y seguidos durante 6 meses. Los resultados evaluados con angiografía pretratamiento y postratamiento evidenciaron mejoría sustancial de la vasodilatación coronaria endoteliodependiente sin modificación paralela de los valores tensionales o lipídicos. Se ha sugerido que el quinapril incrementa la producción de óxido nítrico en la pared vascular.3) Antioxidantes. Estudios experimentales y epidemiológicos recientes evidencian la importancia de los antioxidantes, especialmente vitamina E, en la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria al preservar la función endotelial disminuyendo el estrés oxidativo y la oxidación de las LDL. Asimismo han demostrado beneficios en la disfunción endotelial y reestenosis de las angioplastias, especialmente con el empleo de probucol, antioxidante y citoprotector.4) Reemplazo estrogénico. Los estrógenos han demostrado en la posmenopausia que mejoran el perfil lipídico y la función endotelial. Recientemente se ha evidenciado la presencia de receptores estrogénicos en las células endoteliales y musculares lisas de los mamíferos, considerándose la posibilidad de una acción directa de los estrógenos en la pared vascular probablemente a través de un incremento de la ON sintetasa.5) Diabetes mellitus e insulino resistencia. El troglitazone, fármaco novedoso para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo II e insulino resistencia, ha demostrado efectividad en el control del metabolismo hidrocarbonado y la disfunción endotelial que presentan estos enfermos.6) Tratamientos futuros en desarrollo. Se ha propuesto y se encuentran en desarrollo diferentes alternativas de manipulación de la vía metabólica del óxido nítrico.a- Incremento del sustrato de óxido nítrico: la L-arginina.b- Disminución del catabolismo de ON, IECA y antioxidante.c- Incremento de la enzima ON sintetasa de la pared vascular a través de técnicas de ingeniería genética.