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Complicaciones en el productoLa complicación más común y temida se asocia al desarrollo de trabajo de parto espontáneo subsecuente a la RPM o a la decisión de interrupción inmediata del embarazo, en embarazos pretérmino con productos inmaduros o prematuros. La mortalidad perinatal en la población general es de 1% a 2.6%, y si se asocia a prematurez se eleva a 31%. La RPM es responsable de 20% a 40% de los casos de prematurez y el síndrome de dificultad respiratoria es la causa primaria de morbimortalidad en estos recién nacidos. Una proporción alta de niños nacidos de embarazos complicados con RPM desarrollan procesos infecciosos, que pueden manifestarse como sepsis hasta en 26.3% de los casos. El riesgo para desarrollar infecciones está inversamente relacionado con la edad gestacional. El tratamiento profiláctico con antibióticos en el manejo expectante, aún controversial, ha mostrado ciertos beneficios en los neonatos. De modo reciente se han utilizado marcadores bioquímicos como la interleuquina 6, la interleuquina 8 y la fibronectina oncofetal, que permiten identificar aquellos casos con mayor probabilidad de complicación de infección y que podrían ser de utilidad en el manejo selectivo de casos complicados.En las pacientes en que se prolonga el embarazo y la RPM se asocia a disminución del volumen del líquido amniótico, es posible observar en el producto la tetralogía del oligohidramnios, con deformidades faciales, hipoplasia pulmonar, deformidades de extremidades y restricción del crecimiento. Otras complicaciones menos frecuentes, pero de riesgo alto, son el prolapso y compresión del cordón.Las complicaciones a largo plazo se circunscriben, de modo general, a aquellos casos en que el producto nace antes de 24 semanas de gestación, en los que la presencia de hemorragia intracraneana y la enterocolitis necrotizante generan secuelas a largo plazo.Complicaciones en la madreComo una alternativa a la interrupción del embarazo de embarazos pretérmino complicados con RPM, se tiene al manejo expectante, que a su vez tiene por complicación más común a la infección materna. Este manejo expectante tiene por objeto prolongar el período de latencia, que se define como el tiempo que transcurre entre la ruptura de las membranas y la iniciación de las contracciones uterinas efectivas. Bajo condiciones de intervención no agresiva, el período de latencia varía de manera inversa con el grado de madurez fetal. La incidencia de la infección materna guarda una relación directa con el período de latencia, diferentes estudios demuestran que 10% de las pacientes presentan evidencias histológicas de infección a las 12 horas después de que ha ocurrido la ruptura, 30% a las 24 horas y 45% a las 48 horas y más de la mitad a las 72 horas. El origen de la infección se explica en la mayoría de los caásos por vía ascendente desde el tracto genital y la colonización intraamniótica se facilita por la solución de continuidad de las membranas. Una ruta alterna de arribo de microorganismos al espacio intrauterino es por vía hematógena.La infección amniótica se presenta como promedio en el 26.4% de los casos complicados con RPM, en comparación con 9.1% de la población general, y es directamente proporcional al número de horas posterior a la RPM y al número de exploraciones vaginales que se realicen. Medidas generales para evitar complicacionesEn términos generales, hasta hace poco tiempo el diagnóstico de RPM condicionaba la interrupción inmediata de la gestación; pero en base a la mejor tecnología disponible para la atención del neonato pretérno, se ha desarrollado una serie de protocolos clínicos con conducta conservadora del embarazo. Estos esquemas, además de un buen protocolo de manejo que buscará impedir la infección o detectarla de modo temprano, incluyen el uso de corticoides exógenos, antibióticos profilácticos y monitorización del estado de madurez pulmonar del producto. Aunque los criterios clínicos poseen baja sensibilidad o especificidad, o ambas, para identificar la presencia de infección, el seguimiento clínico de frecuencia cardíaca materna y fetal cada 2 horas, temperatura materna cada 2 horas, junto con biometría hemática con cuenta diferencial, pueden ser de buena utilidad clínica. Existe una serie de normas generales para el manejo de pacientes con RPM, en las cuales están de acuerdo la mayoría de los autores y que pueden ser aplicables en todos los casos:1. Reducir al mínimo indispensable las exploraciones vaginales2. Los riesgos de infección son mayores en pacientes hospitalizadas que en las que permanecen en su domicilio; sin embargo, en estas últimas el diagnóstico temprano de infección es difícil.3. Debe realizarse con frecuencia la toma de signos vitales, así como la determinación de la fórmula blanca con cuenta diferencial, velocidad de sedimentación y los cultivos según sean necesarios.4. Se requiere de la colaboración de unidades de Perinatología para el diagnóstico de madurez pulmonar y vigilancia fetal.5. Deben usarse los antibióticos con fines curativos y no profilácticamente; en nuestra experiencia la penicilina sódica cristalina a altas dosis es de gran utilidad.6. Al menor signo de infección el útero debe ser evacuado de inmediato cualquiera que sea la edad gestacional y el tamaño fetal. La ruptura prematura de membranas por sí misma no es indicación de cesárea.7. Los casos de presentación pélvica se manejan mejor por operación cesárea que por vía vaginal, sobre todo en embarazos menores de 36 semanas.