Artículo completo
CASUàSTICA E MÉTODOS: Os autores apresentam os principais achados referentes a EDT, através de um estudo retrospectivo dos prontuários dos pacientes internados no Hospital Universitário Lauro Wanderley/UFPB atendidos no período de 1987 a 1997, com diagnóstico clínico, radiológico e laboratorial. O enfoque maior foi a constituiƒao de um protocolo terap„utico, instituído precocemente, com o propósito de evitar as seqüelas irreversíveis, sobretudo, a mais grave, a neurotuberculose.RELATO DOS CASOS CLàNICOS:CASO N.• 1: FBP, 15 anos, sexo masculino, melanodérmico, natural e procedente de Joao Pessoa- PB, admitido em 10.11.88, com queixa de dor e abaulamento em regiao dorsal, após esforƒo físico, há cinco meses, mitigando ao repouso. Negava febre ou queixas respiratórias. Referia Ter irmao portador de deformidade da coluna vertebral há tr„s anos. Ao exame físico, apresentava déficit ponderal, vício postural, abaulamento localizado na regiao dorsal, indolor é palpaƒao, sem sinais flogísticos, com dor a flexao e é extensao e ao teste da musculatura paravertebral. Os exames complementares evidenciaram pesquisa seriada de BAAR, no escarro, negativa, PPD ("Purified Protein Derivative") de 15mm, radiografia do tórax sem anormalidades, radiografia da coluna torácica com escoliose dorsal sinistro-convexa, deformidade uniforme de D10 e imagem fusiforme paravertebral; cintilografia óssea com Tc99m revelou aumento anormal na concentraƒao do difosfonato radioativo em D9 e D10 e, o restante do esqueleto axial e apendicular com captaƒões normais do rádiofármaco. Foi instituído esquema tuberculostático com Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida (RIZ) durante doze meses.Comentários: trata-se de um paciente jovem, 15 anos com comunic?ncia intradomiciliar de tuberculosa e aparecimento posterior de gibosidade, com defici„ncia ponderal e vício postural. Mesmo com exames complementares seriados de BAAR negativos e radiografia do tórax normal; porém, com radiografia da coluna torácica revelando escoliose sinistro-convexa e imagem fusiforme paravertebral, ao nível de D10 , ratificamos seu diagnóstico pela cintilografia óssea com Tc99m. Propiciaram uma prova terap„utica tuberculostática , conforme os critérios preconizados de Cantrell.CASO N•. 2: FAZ, 19 anos, sexo masculino, leucodérmico, natural e procedente de Santa Rita- PB, atendido em 10.03.89, com queixa de dor intensa em regiao dorsolombar há quinze dias, após torƒao e com dificuldade é deambulaƒao. Referia ainda: febre, perda de peso, tosse seca e desconforto respiratório ao esforƒo. Ao exame físico, apresentava-se com déficit ponderal e anemia. Sem anormalidades é ausculta respiratória. Os exames complementares revelaram: pesquisa seriada de BAAR no escarro negativa, PPD nao reator e radiografia simples da coluna lombar, em AP, com formaƒao abscedida ossifluente ao nível de L3 e L4 . Foi instituído esquema tuberculostático com Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida durante doze meses. Comentários: diante de um quadro clínico e radiológico convencional sugestivo de tuberculose pulmonar, associado é radiografia simples da coluna lombar em que se evidencia formaƒao abscedida ossifluente a nível L3 e L4 , e, mesmo diante de exames seriados de BAAR negativos e PPD nao-reator, formulamos um diagnóstico de Espondilodiscite Tuberculosa com terap„utica antituberculose com RIZ durante doze meses.CASO N.• 3:BMM, 12 anos, sexo feminino, melanodérmica, natural e procedente de Cabedelo- PB, atendida em 13.09.89, com queixa de dor torácica, há seis meses, acompanhada de febre, astenia e perda de peso. Ao exame físico encontrava-se distrófica, pálida, sem linfoadenopatia e anormalidades é ausculta respiratória; dor é dígito-pressao ao nível T10 e T11. Os exames complementares revelaram pesquisa seriada de BAAR, no escarro, negativa; PPD nao-reator; radiografia do tórax sem anormalidades, radiografia da coluna dorsal com desmineralizaƒao e eburnificaƒao óssea discreta, sinais de lesao osteolítica ao nível T10 e T11. Foi instituído esquema tuberculostático, durante doze meses com Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida.Comentários: baseados nos achados clínicos, exame físico e radiografia simples da coluna dorsal com eburnificaƒao óssea e sinais de lesao osteolítica ao nível de T10 e T11; afastadas as possibilidades de artrite piog„nica, neoplasia e histoplasmose, mesmo diante de PPD nao-reator, pesquisa de BAAR negativa e aus„ncia de comunic?ncia intradomiciliar, instituímos prova terap„utica, observando-se significativa melhora clínico-radiológica no período de trinta dias, com seguimento.CASO N.• 4: GFS, 40 anos, sexo feminino, melanodérmica, natural e procedente de Joao Pessoa- PB atendida no ambulatório de Pneumologia em 20.12.93, referindo dor cervical contínua, és vezes latejante, com irradiaƒao para o ombro, acompanhada de hiporexia e astenia. Negava febre e contato com tuberculose. Ao exame físico, estado geral regular, hipocorada (+/++++). ž ausculta respiratória, nao foram observados ruídos adventícios. Dor é dígito-pressao das apófises espinhosas de C3 , C4 e C5 . Os exames complementares demonstraram pesquisa de BAAR (duas amostras) negativa, PPD nao-reator (0 mm). A radiografia do tórax discreto infiltrado intersticial em lobo inferior direito. A radiografia da coluna cervical, em AP e perfil, evidenciou artrose, colapso dos corpos vertebrais de C3 a C6 com reduƒao dos espaƒos discais correspondentes. Foi instituída terap„utica com esquema específico com RIZ durante doze meses, além do colar de Thomas.Comentários: diante de dor na regiao cervical, contínua, com irridiaƒao para os ombros, acompanhada de hiporexia e astenia; mesmo na aus„ncia de febre e de contato intradomiciliar e extradomicilioar para a tuberculose, além de exames complementares inconclusivos, bem como com diagnóstico radiológico de lesao atípica em lobo inferior direito do pulmao e com colapso vertebral de C3 a C6, com reduƒao discal bem definida, devemos suspeitar de tuberculose óssea de localizaƒao heterodoxa.CASO N.• 5: Mnc, 33 anos, sexo feminino, melanodérmica, agricultora, natural e procedente de Cruz do Espírito Santos - PB, admitida, neste serviƒo, em 03.04.95, com queixa de dor lombar contínua com irradiaƒao para o abdome e membro inferior direito até o joelho com parestesia, prejudicando a deambulaƒao, e refratária aos antiinflamatórios nao hormonais habituais, além de hiporexia. Negava febre e contato com tuberculose. Ao exame: estado geral regular, hipocorada (+/++++), aus„ncia de adenomegalia, dor é dígito-pressao da coluna lombossacra ao nível de L4 e L5, com limitaƒao dos movimentos de flexao e extensao; exames cárdio-respiratório e neurológico dentro dos padrões de normalidade. Os exames complementares evidenciaram discreta anemia (Hb: 11,4 g/dl), duas amostras de BAAR negativas, PPD forte reator ( 15mm), radiografia do tórax sem anormalidades. A radiografia da coluna lombossacra evidenciou escoliose lombar sinistro-convexa, erosao cortical nas bordas inferior direita de L3 e superior de L4, com reduƒao do espaƒo discal correspondente e esclerose cortical reacional . Nao foi visualizado abcesso em partes moles. Iniciou-se esquema tríplice com RIZ, mantido durante doze meses.Comentários: trata-se de uma enferma de 33 anos com queixa de dor lombar contínua irradiando para o joelho, com prejuízo para a deambulaƒao e refratária aos antiinflamatórios convencionais, dor é dígito-pressao da coluna lombossacra, limitaƒao dos movimentos de flexao e extensao, anemia e PPD reator forte (15mm). Neste caso, considerando a preval„ncia de tuberculose em nosso meio, temos que pensar no diagnóstico presuntivo de EDT, mesmo diante de radiografia do tórax normal e baciloscopia negativa, excluindo outros diagnósticos neurológicos. Baseados em nossas conclusões, instituímos tratamento de prova terap„utica, o qual avaliamos trinta dias após, com melhora expressiva do quadro clínico-radiológico.CASO N.• 6: EFO, 30 anos, masculino, melanodérmico, funcionário público, natural de Joao Pessoa- PB, e procedente de Santa Rita- PB, admitido no Hospital em 08.01.96, referindo dor lombossacra de moderada intensidade, contínua e em pontada, sem irradiaƒao, de resposta insatisfatória aos analgésicos, febre vespertina, hiporexia nao seletiva e emagrecimento há dois meses. Exame físico: estado geral comprometido, desnutrido, hipocorado (+/++++), afebril. Nao havia linfoadenomegalia. Nao se observaram alteraƒões é ausculta respiratória e cardíaca. Dor é dígito-pressao da coluna lombossacra na altura de L3, L4 e L5, com limitaƒao para flexao e extensao. Os exames laboratoriais apresentaram anemia (hemoglobina: 11,7g%) e linfopenia relativa (720/mm3). A baciloscopia foi negativa em tr„s amostras seriadas e PPD nao reator. O exame radiográfico simples da coluna vertebral revelou desmineralizaƒao dos ossos focalizados, vértebras em bloco, L3,L4 e L5, e retificaƒao da coluna lombar. A tomografia computadorizada de alta resoluƒao da coluna lombossacra demonstrou fusao completa dos corpos vertebrais L3 e L4 e parcial de L4 e L5 e destruiƒao dos discos intervertebrais de L3 e L4 , compatível com espondilodiscite tuberculosa. A sorologia para o vírus da imunodefici„ncia humana foi positivo pelo método ELISA e repetida tr„s vezes para confirmaƒao diagnóstica. Foi instituída terap„utica tuberculostática com RIZ durante doze meses.Comentários: o diagnóstico foi firmado através do método indireto de diagnóstico para tuberculose (tomografia computadorizada de alta resoluƒao), a qual evidenciou lesões patodiagnósticas de espondilodiscite tuberculosa. Presumimos que a defici„ncia imunológica propiciou a eclosao do binŠmio tuberculose de disseminaƒao hematog„nica e síndrome da imunodefici„ncia adquirida. Ressaltamos, enfim, que a faixa etária do paciente condiz com estatísticas nacionais.CASO N.• 7: JGAF, 18 anos, masculino, leucodérmico, estudante, natural e procedente de Cuité- PB admitido no Hospital em 18.03.96 com queixa de dor contínua em regiéo lombossacra, refratária é terap„utica analgésica, febre vespertina, astenia, hiporexia e perda de peso há seis meses. Evoluiu com piora do quadro álgico e deformidade da coluna, quando entao procurou este Serviƒo para esclarecimento diagnóstico. Exame físico: estado geral regular, desnutrido, hipocorado (++/++++), febril (37,8•C). Nao havia g?nglios palpáveis. Nao se observaram alteraƒões é ausculta respiratória e cardíaca. Dor é dígito-pressao da coluna lombossacra, com limitaƒao dos movimentos de flexao e extensao ao nível de L2 e L3 e presenƒa de gibosidade lombar. Sinal de Lasgue nagativo. Os exames laboratoriais demonstraram anemia (hemoglobina: 10,4g/dl). A baciloscopia foi negativa em tr„s amostras seriadas. O PPD foi reator fraco. A sorologia para o vírus da imunodefici„ncia humana pelo método ELISA foi negativa em duas amostras. As telerradiografias do tórax em incid„ncias póstero-anterior e perfil nao evidenciaram anormalidades. Na radiografia simples em ?ntero-posterior e perfil da coluna vertebral lombossacra, foram observadas desmineralizaƒao óssea, destruiƒao dos corpos vertebrais de L2 e L3, massa paravertebral nessa regiao com atenuaƒao de partes moles sugestivas de abcesso paravertebral. A tomografia computadorizada de alta resoluƒao da coluna lombossacra revelou lesões osteolíticas dos corpos vertebrais de L2 e L3, com comprometimento do disco paravertebral, além de massa com atenuaƒao mista de partes moles paravertebral entre L2 e L3 (abcesso paravertebral). Foi instituído esquema com Estreptomicina, Etambutol, Isoniazida e Pirazinamida, devido é reaƒao de hipersensibilidade apresentada pelo paciente é Rifampicina, e mantido o esquema terap„utico nas doses convencionais durante doze meses.Comentários: fundamentados na clínica de evoluƒao protraída: dor é dígito-pressao da coluna lombossacra com limitaƒao de flexao e extensao, presenƒa de gibosidade, afora a marcada anemia e radiografia do tórax convencional pouco sugestiva de anormalidades e, diante de uma tomografia computadorizada de alta resoluƒao de coluna lombossacra compatível com tuberculose óssea complicada com abcesso paravertebral; instituímos prova terap„utica tuberculostática, com o objetivo de avaliaƒao após trinta dias. Submetido é avaliaƒao clínico-radiológica após o esquema preconizado, observamos significativa melhora quando comparada ao quadro clínico-radiológico anterior. Mantivemos o tratamento tuberculostático e ratificamos o diagnóstico de espondiloartrite tuberculosa.CASO N.• 8: MSBRCF, 37 anos, sexo feminino, leucodérmica, natural e procedente de Joao Pessoa- PB atendida no serviƒo de Pneumologia em 25.10.96 com queixa de dor torácica há oito meses de caráter contínuo, sem relato de febre ou queixas respiratórias associadas. Foi submetida a procedimento cirúrgico de segmento torácico da coluna vertebral há quatro meses, com retirada de material para cultura para germes piog„nicos, apresentando-se negativa. Os exames complementares mostraram pesquisa seriada de BAAR, no escarro, negativa, PPD nao-reator (0 mm). A radiografia da coluna torácica evidenciou destruiƒao em cunha de T8. Foi instituído esquema tuberculostático com RIZ durante doze meses.Comentários: com poucos argumentos clínicos e laboratoriais, decorrentes da parca história clínica de MSBRCF, com exame radiográfico mal definido e lesao abscedida em segmento torácico, sem conduta específica para pesquisa de BK (cultura- meio de Lowestein-Jensen), instituímos tratamento específico fundamentado, tao somentêe, na destruiƒao, em "cunha", do espaƒo discal de T8 e a aus„ncia de resposta aos quimioantibióticos para tratamento de artrite piog„nica.CASO N.• 9: JBFS, 39 anos, sexo masculino, melanodérmico, atendido no serviƒo de Pneumologia deste Hospital em 21.01.97 com queixa de dor lombar há tr„s anos e hiporexia, sem deambular há tr„s meses. Negava febre e contato com tuberculose. Ao exame físico, apresentava-se desnutrido, pálido, ausculta pulmonar sem alteraƒões, dor é dígito-pressao da coluna lombossacra, aus„ncia de deformidades aparentes e sinais flogísticos em articulaƒões dos membros inferiores. Os exames complementares revelaram anemia (Hb: 10,5 g/dl), pesquisa de BAAR (duas amostras) negativa, PPD nao reator (0 mm), radiografia do tórax sem anormalidades. A tomografia computadorizada de alta resoluƒao evidenciou lesões osteolíticas em cunha, de L2 e L3, reduƒao do espaƒo discal correspondente, compatível com espondilodiscite tuberculosa. A terap„utica instituída foi colete ortopédico, fisioterapia motora e esquema específico tuberculostático com RIZ durante doze meses.Comentários: mesmo com amostras seriadas de BAAR negativas e PPD nao-reator, bem como, radiografia do tórax sem anormalidades, baseados no quadro clínico, epimiológico e exame físico, além de anemia moderada e tomografia computadorizada de alta resoluƒao com perda do espaƒo discal e lesões em cunha, ratificamos o diagnóstico de espondilodiscite tuberculosa, após afastar as possibilidades de artrite piog„nica e neoplasia. Instituímos prova tuberculostática com RIZ, colete ortopédico e fisioterapia motora durante doze meses, com melhora substancial após trinta dias de tratamento.CASO N.• 10: AFC, 61 anos, melanodérmica, sexo feminino, casada, doméstica, natural de Alagoa Grande- PB, e procedente de Santa Rita- PB, admitida neste Hospital em 20.10.97 referindo, há tr„s meses, dor lombar em queimaƒao, intermitente, intensa, que piorava é deambulaƒao, refratária ao uso de antiinflamatórios convencionais. Negava queixas respiratórias, astenia e febre. Negava contato com tuberculose. Ao exame físico, observa-se déficit ponderal, anemia, roncos esparsos é ausculta respiratória, dor é dígito-pressao da coluna lombar ao nível de L1 e L2, exacerbando-se com movimentos de flexao-estensao e ao teste da musculatura paravertebral. Os exames complementares revelaram anemia (Hb: 10,6 g/dl), mucoproteína elevada (5,2 mg/dl) pesquisa seriada de BAAR negativa, PPD forte reator (15 mm), radiografia do tórax em PA e perfil cominfiltrado intersticial no terƒo superior do hemitórax direito sem imagem sugestiva de linfoadenomegalia; radiografia da coluna dorsolombar em ?ntero-posterior e perfil com colapso vertebral de D12 e L1 com reduƒao do respectivo espaƒo intervertebral, tomografia computadorizada de alta resoluƒao da coluna vertebral (D11 a L5) com lesões osteolíticas e esclerose subcondral acometendo os corpos vertebrais de D12 e L1 preservando os seus pedículos vertebrais e comprometendo o disco intervertebral correspondente. Iniciamos esquema tuberculostático com RIZ, mantido durante doze meses.Comentários: este caso ressalta a clínica de evoluƒao protraída, com sintomas sugestivos de tuberculose, raios-x do tórax compatível, PPD reator forte com sinais evidenciados na TC, de alta resoluƒao, da coluna dorsolombar, patodiagnósticos de espondilodiscite específica. Conforme os critérios de Cantrell, sugerimos, presuntivamente, o diagnóstico de tuberculosa óssea e instituímos a prova terap„utica com esquema RIZ, observando-se significativa melhora após trinta dias de tratamento.