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EMERGÚNCIAS EM CRIAN€AS COM AIDS
(especial para SIIC © Derechos reservados)
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Autor:
P. Takanori Sakane
Columnista Experto de SIIC



Artículos publicados por P. Takanori Sakane 

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Primera edición: 7 de junio, 2021

Segunda edición, ampliada y corregida 7 de junio, 2021

Conclusión breve
O aumento da participaƒËo das mulheres no universo de pessoas contaminadas pelo virus da Imunodefici„ncia Adquirida (HIV) tem contribuido para a maior incid„ncia desta infecƒËo entre as crianƒas.

Resumen



Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: InfectologíaPediatría
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Artículo completo
INTRODU€ÌOEm situaƒões de Pronto Socorro, nem sempre se tem o diagnóstico e portanto, as denominadas Precauƒões Universais, atualmente denominadas de "PadrËo", devem ser tomadas para todos os atendimentos. Destarte, recomenda-se a) lavar as mËos antes e depois de examinar um paciente; b) usar luvas quando houver risco de entrar em contato com sangue, fluidos corpóreos, mucosa ou pele nËo íntegra; ao passar catéter coletar sangue, aspirar secreƒões, manusear material contaminado, entubar e realizar manobras de reanimaƒËo cardiopulmonar, procedimentos cirúrgicos; c) usar avental quando aspirar secreƒões, entubar, reanimar e realizar procedimento cirúrgico; d) usar máscara e óculos também nestas últimas 3 eventualidades.1. CLàNICA E CLASSIFICA€ÌO DE CRIAN€A COM HIV .A atual classificaƒËo de crianƒas contaminadas pelo HIV é a adotada pelo CDC de Atlanta, EUA desde 1994.Considera-se que uma crianƒa seja contaminada pelo HIV, desde que:a) seja maior de 18 meses e tenha um teste de ELISA anti HIV e um outro confirmatório (Western Blot ou Imunofluoresc„ncia Indireta) positivos. b) quando menor de 18 meses, ELISA positivo, pelo menos 2 v„zes, entre 6 e 18 meses, ou cultura de virus, reaƒËo em cadeia de polimerase (PCR) ou antigenemia p24 positiva.O estado imunológico é definido através da contagem dos linfocitos CD4 (quadro 1)Quadro 1 : categorias imunológicas baseadas em contagem absoluta ou percentual de linfocitos CD4+ idadecategoria imunológica <12m 1-5a 6-12a1) aus„ncia de imunodepressËo _1500(25%) _1000(25%) _500(25%)2) imunodepressËo moderada 750-1499(15-24%) 500-999(15-24%) 200-499(15-24%)3)imunodepressËo grave <750 (15%) <500 (<15%) <200 (<15%)A apresentaƒËo clínica destas crianƒas depende da oportunidade de expressËo das diversas complicaƒões, infecciosas ou nËo e a sua análise permite uma classificaƒËo em 4 categorias:Categoria N: NËo sintomáticas ou apenas 1 das condiƒões da categoria A.Categoria A: Sintomas leves, com presenƒa de 2 ou mais das seguintes condiƒões: linfonodomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatite, parotidite crŠnica e, infecƒões persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores.Categoria B: sintomatologia moderada, com a presenƒa de: alteraƒões hematológicas, com destaque para plaquetopenia; infecƒËo bacteriana invasiva; candidíase oral persistente, cardiomiopatia, diarréia crŠnica, hepatite, citomegalovirose ( início < 1 mes), estomatite por herpesvirus ( > 2 episódios/ 1 ano); herpes zoster ( 2 espisódios ou mais do que 1 dermátomo), pneumonia intersticial linfocítica, febre persistente; varicela disseminada ou complicada, etc.Categoria C: sintomas graves, como:infecƒões bacterianas graves, múltiplas ou recorrentes; candidíase esofágica ou pulmonar; criptosporiose ou isosporiose com diarréia > 1 mes, encefalopatia pelo HIV, Wasting Syndrome, infecƒões oportunisticas: neurocriptococose, neurotoxoplasmose, citomegalovirose disseminada, micobacterioses, pneumonia por P. carinii; tumores sendo que na crianƒa os mais frequentes sËo os linfomas etc.A presenƒa de um destes quadros, obriga o médico a investigar detalhadamente a epidemiologia e eventualmente realizar exames comprobatórios de infecƒËo pelo HIV. Os processos infecciosos que acometem as crianƒas infectadas, obviamente dependem da regiËo em que vivem e os quadros que se encontram na literatura servem apenas como uma guia e os médicos precisam ter a sua própria estatística.As principais causas que determinaram a hospitalizaƒËo de crianƒas com AIDS atendidas em nosso serviƒo no período entre marƒo de 1994 e marƒo de 1995 foram pneumonia (24/76), diarréia crŠnica (11/76), otite média cronica supurada (8/76), monilíase oral resistente é tratamento (6/76), insufici„ncia cardíaca congestiva (6/76), infecƒões oportunísticas (6/76).Abordaremos a seguir os motivos mais comuns de procura de um serviƒo médico de urg„ncia:A) FEBREOs processos febris sËo talvez a principal causa da procura de serviƒos médicos e as principais causas sËo: viroses respiratórias, bacteremias, infecƒões do trato respiratório, do trato genitourinário, da pele e subcut?neo e outros. Os germes envolvidos sËo da comunidade, inclusive a sua sensibilidade aos antimicrobianos. Deste modo, em SËo Paulo, consideram-se o pneumococo, o meningococo, o hemófilo, o estreptococo, e o estafilococo. Quando a imunodepressËo é severa, ou a crianƒa apresenta foco intestinal ou urinário, os germes gram negativos devem ser lembrados.B) AFEC€ÕES DO TRATO RESPIRATÓRIOB-1) IVAS - sinusites, otites, traqueobronquites. Causas: na maioria das vezes virus. Bactérias : pneumococo, hemófilo, moraxela e estreptococos em casos agudos e nas crŠnicas, estafilococo e gram negativos.B-2) PNEUMOPATIAS - b-2a - Pneumonias bacterianas - Causas: pneumococo ( o mais comum), hemófilo ( em menores de 5 anos), micoplasma ( crianƒas maiores), estafilococo( na presenƒa de catéteres ou de lesões de pele ), gram negativos ( Klebsiella, Pseudomonas e outros - em imunodepressËo grave com internaƒËo recente).b-2b - Micobactérias - O M tuberculosis tem uma incid„ncia muito grande e deve ser sempre pesquisada em pneumopatias de evoluƒËo arrastada, através de história epidemiológica, R-X tórax, pesquisa e cultura de BAAR no suco gástrico e lavado bronco-alveolar. A cultura radiométrica ( BACTEC) e o PCR sËo avanƒos recentes. Considerar complexo M. avium-intracellulare em crianƒas com estadio avanƒado, febre prolondaga, perda de peso, sudorese, hepatoesplenomegalia, anemia, neutropenia e diarréia crŠnica, pesquisando-se em sangue, medula óssea, fezes, escarro, suco gástrico, lavado broncoalveolar. O R-X tórax é muito variável, podendo ser normal.b-2c - Fungos - Causas : criptococo, histoplasma, c?ndida, aspergilo, etc. Ao R-X, percebe-se infiltrados difusos ou nodulares, cavitaƒËo e adenopatia hilar. Pesquisar em escarro, lavado broncoalveolar e sorologias.b-2d - Protozoários - Causas - P. carinii - é o mais importante, causando uma pneumonia intersticial, sem adenopatia. A gasometria mostra hipoxemia com hipocapnia, com pH normal, a desidrogenase láctica (DHL) sérica é elevada.b-2e - Pneumonia Intersticial Linfocítica ( LIP) - pneumopatia crŠnica, intersticial, com períodos de agudizaƒËo, evoluindo insidiosamente para insufici„ncia respiratória, com baqueteamento de dedos e cianose. Parotidide crŠnica é um achado frequente.C - AFEC€ÕES CARDIOVASCULARESOs principais problemas sËo : DisfunƒËo do ventriculo esquerdo, miocardiopatia dilatada, miocardites, insufici„ncia cardíaca congestiva, arritmias, efusões pericárdicas, endocardite, hipertensËo pulmonar, distrofia miocárdica por desnutriƒËo, cardiotoxicidade por drogas etc.O diagnóstico de um disfunƒËo cardíaca nem sempre é fácil de fazer e a monitorizaƒËo da funƒËo cardíaca deve fazer parte do seguimento das crianƒas. Os exames recomendados sËo:R-X de tórax - área cardíaca, sinais de congestËo pulmonar ECG EcocardiogramaD - AFEC€ÕES GASTROINTESTINAISD-1 Lesões da cavidade oralD-1a - candidíaseD-1b - leucoplasia pilosa - placas brancas que acometem a regiËo lateral da língua, incluindo a faringe. Diagnóstico - biópsiaD-1c - citomegalovirose - úlceras orais. Diagnóstico - biópsia e pesquisa de virusD-1d - herpes simples - vesículas agrupadas, dolorosas, que ulceram rapidamente, e comprometem lábios, gengiva e pálato. Diagnóstico - pesquisa de virus na lesËo.D - 2. Lesões do esŠfagoD-2a - candidíase - disfagia, odinofagia importantes. Diagnóstico - endoscopia.D-2b - citomegalovirose - disfagia e odinofagia, com febre. Diagnóstico - endoscopia e pesquisa de virus.D-2c - herpes simples - odinofagia com lesões orais. Diagnóstico - endoscopia e pesquisa de virus.D-2d - esofagite de refluxoD - 3 - GastroenterocolisiaD-1c - citomegalovirose - úlceras orte Aguda - agentes comuns da idade e para a época - rotavirus, salmonela, shiguela, E. coli, Yersinia, Campilobacter e outros, mais comuns em imunodeprimidos, como adenovirus intestinal, astrovirus, citomegalovirus, criptosporidio, isospora, microspora., giardia. As helmintíases, principalmente o estrongilóides podem ser mais graves.E - AFEC€ÕES NEUROLÓGICASE - 1 - Encefalopatia progressiva - deficit neurológica progressiva, causada pelo próprio HIV. Na tomografia nota-se atrofia cortical, com alargamento de sulcos e hidrocefalia nËo hipertensiva.E - 2 - Meningite bacteriana - em geral causada por bactérias próprias da idade.E - 3 - NeurotuberculoseE - 4 - NeurotoxoplasmoseE - 5 - NeurocriptococoseE - 6 - Linfoma primárioNa presenƒa de febre, cefaléia, convulsões ou sinais de irritaƒËo meníngea, deve-se sempre fazer a punƒËo liquórica, encaminhando-se o material para quimiocitológico, bacterioscopia, culturas, e nËo esquecer pesquisa de micobactéria, e de fungo.A tomografia ( com contraste) e a ressonËncia magnética fornecem:1) sinais próprios de encefalopatia progressiva.2) lesËo sugestiva de linfoma - lesËo solitária ou múltipla, com realce, edema perilesional importante e efeito massa.3) lesËo sugestiva de toxoplasmose - várias lesões, com captaƒËo de contraste em forma de anel, edema perilesional, és vezes efeito massa.4) sem lesËo aparente. - pesquisar criptococose e neurotuberculose.


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