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La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en la mujer posmenopáusica en los países desarrollados. Diversos estudios han indicado el papel cardioprotector de la terapia hormonal sustitutiva. En la posmenopausia existe un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular1-3 debido a múltiples factores, entre los que se encuentran el aumento del índice de masa corporal, el aumento de la glucosa, modificaciones del metabolismo lipídico y alteraciones de la hemostasia debidas, fundamentalmente, a la disminución de la fibrinólisis y al aumento de los factores de la coagulación.La terapia estrogénica de sustitución en la posmenopausia tiene múltiples efectos,1-3 ya que mejora los síntomas climatéricos y previene las enfermedades crónicas como la osteoporosis. Además, se ha indicado que puede prevenir la coronariopatías y, recientemente, se ha descripto su posible efecto beneficioso sobre la enfermedad de Alzheimer. Por contra, se ha indicado la posible relación entre un ligero aumento del tromboembolismo venoso y el uso de terapia hormonal sustitutiva, pero se necesitan más estudios para delimitar esta relación.La terapia hormonal sustitutiva se asocia con disminución del riesgo cardiovascular en la mujer posmenopáusica,1-3 probablemente debido a diversos mecanismos como, por ejemplo, la mejora del perfil lipídico, un efecto antiaterosclerótico, aumento de factores vasodilatadores y antiagregantes plaquetares, acción inotrópica directa sobre el corazón, mejora del metabolismo de la glucosa, inhibición de la oxidación de lipoproteínas y, por último, un efecto favorable sobre el sistema hemostático.4,5Aunque se ha indicado que el aumento de los niveles de Lp(a) constituye un factor de riesgo independiente para la aterosclerosis, el mecanismo fisiopatológico no se ha establecido completamente. De cualquier modo, la reposición hormonal disminuye los niveles de dicha lipoproteína, que se encuentran elevados en la posmenopausia5,6Modificaciones del sistema hemostático con la terapia hormonal sustitutiva 4,5,7-9Aunque algunos estudios manifiestan que la terapia estrogénica puede producir una hipercoagulabilidad sanguínea, otros autores, sin embargo, no encuentran modificaciones de los parámetros de la coagulación como, por ejemplo, no incremento o incluso disminución del factor VII. También se ha indicado una disminución en los niveles de fibrinógeno y de la viscosidad plasmática.En el artículo que se está comentando, se observa un aumento de la actividad fibrinolítica manifestado por un acortamiento del tiempo de lisis de las euglobulinas y un incremento del activador tisular del plasminógeno (t-PA) en el grupo de mujeres con terapia, tanto a los 3-4 meses como a los 12 meses de terapia hormonal sustitutiva. Los niveles de PAI-1 disminuyen de forma significativa en el grupo de mujeres a los 12 meses de la terapia. Los niveles de proteína S y proteína C, aumentados de por sí en la menopausia, también disminuyen de modo significativo tras la terapia hormonal sustitutiva, pero dentro de los límites de la normalidad.Los niveles de Lp(a) descienden significativamente en aquellas mujeres que tenían previamente cifras de Lp(a) elevadas, y en estas mujeres se ha observado una correlación significativa entre el aumento de los niveles de estradiol y la disminución de los niveles de Lp(a).5En un estudio posterior realizado por nuestro grupo para valorar el efecto de los niveles e isoformas de la Lp(a) sobre el sistema fibrinolítico en la menopausia y su relación con la terapia hormonal sustitutiva10 se llegó a la conclusión de que el aumento de la actividad fibrinolítica observado en las mujeres tras la terapia hormonal sustitutiva podía explicarse por dos mecanismos independientes: por una parte, por la disminución en los niveles de PAI-1 y, por otra, por la disminución de la inhibición en la generación de plasmina debida a la reducción de los niveles de Lp(a). Fibrinólisis en pacientes posmenopáusicas con enfermedad cardiovascular. Efecto de la terapia hormonal sustitutivaAunque se dispone de datos limitados, el papel de la terapia hormonal sustitutiva en la prevención secundaria de nuevos accidentes cardiovasculares en pacientes afectadas de enfermedad cardiovascular parece tan eficaz o incluso más que en las mujeres sanas posmenopáusicas.9 Recientemente se ha publicado un estudio que parece indicar que la terapia hormonal sustitutiva no reduce el riesgo de eventos coronarios en la mujer posmenopáusica con enfermedad coronaria establecida; sin embargo, los propios autores indican que ello sólo ocurriría en el primer año, y en los posteriores sí se reduce dicho riesgo.11 Desde hace tiempo se ha indicado la existencia de una disminución de la actividad fibrinolítica en la enfermedad coronaria, debida fundamentalmente a un aumento de los niveles circulantes de PAI-1. De hecho, el PAI-1 se ha indicado como un factor de riesgo independiente de reinfarto en pacientes jóvenes. Por otra parte, el hallazgo de un aumento de la síntesis de PAI-1 en arterias ateroscleróticas12,13 parece indicar que el papel de este inhibidor fibrinolítico no es sólo trombogénico sino que puede también contribuir a la isquemia vascular al favorecer el desarrollo del proceso aterosclerótico.En enfermas coronarias hemos observado disminución de la actividad fibrinolítica,14 debido fundamentalmente al aumento del PAI-1, tanto en la premenopausia como en la posmenopausia, en comparación con su grupo control; el grupo de enfermas posmenopáusicas presentaba los niveles más elevados de PAI-1. Los niveles de Lp(a) aumentaron en posmenopáusicas en comparación con las premenopáusicas. Después de la terapia hormonal sustitutiva se observó una disminución en los niveles de PAI-1 y Lp(a).Recientemente se ha detectado un polimorfismo en la región promotora del gen del PAI-1, denominado 4G/5G, asociado a cambios en los niveles de PAI-1 circulantes.15 Por otra parte, se ha intentado correlacionar una mayor frecuencia del alelo 4G asociada con pacientes con enfermedad coronaria, aunque esta relación no se ha confirmado por otros autores. En relación a la correlación entre los niveles de PAI-1 antigénico y polimorfismo 4G/5G de la región promotora del PAI-1 también existe controversia en la literatura. Por ello nuestro grupo ha valorado la relación entre los niveles de PAI-1 y el polimorfismo 4G/5G en la región promotora del gen del PAI-1 en la mujer posmenopáusica con enfermedad coronaria.16 Como conclusión indicamos que los niveles de PAI-1, tanto antigénico como funcional, están influenciados por el genotipo del polimorfismo 4G/5G, observándose mayores niveles de PAI-1 en aquellas pacientes con el genotipo 4G/4G. Estos resultados sugieren que la influencia genética es más evidente en grupos con niveles altos de PAI-1 como la paciente coronaria en la menopausia.En resumen,17 las pacientes coronarias mostraron una disminución de la actividad fibrinolítica, más evidente en la posmenopausia. Se observó aumento de los niveles de Lp(a) en la posmenopausia, tanto en las pacientes coronarias como en el control. Después de la terapia hormonal sustitutiva se obtuvo un aumento de la actividad fibrinolítica y una disminución de los niveles de Lp(a). Sin embargo, persiste una serie de interrogantes tales como las dosis óptimas, el tipo y duración de la terapia, su efecto en la mujer de más edad; si el beneficio es general o fundamentalmente para los grupos de alto riesgo; si su efecto beneficioso sobre la enfermedad coronaria es mayor que el de otros tratamientos. En la actualidad, son de gran interés ght228 como la paciente coronaria en la menopausia.En resumen,17 las pacientes coronarias mostraron una disminución de la actividad fibrinolítica, más evidente en la posmenopausia. Se observó aumento de los niveles de Lp(a) en la posmenopausia, tanto en las pacientes coronarias como en el control. Después de la terapia hormonal sustitutiva se obtuvo un aumento de la actividad fibrinolítica y una disminución de los niveles de Lp(a). Sin embargo,las nuevas terapéuticas, como el empleo del raloxifeno, que se une al receptor del estrógeno y funciona como un antiestrógeno en tejido mamario y uterino pero como un agonista estrogénico en hueso y metabolismo lipídico.Se precisan posteriores estudios a gran escala para evaluar definitivamente el papel beneficioso de la terapia hormonal sustitutiva, no sólo en la enfermedad cardiovascular sino sobre otras patologías, tales como la enfermedad de Alzheimer.© SIIC, 1999Dra. Amparo Estellés(*) «The effect of estrogen replacement therapy with or without progestagen on the fibrinolytic system and coagulation inhibitors in postmenopausal status», American Journal of Obstetrics and Gineology 173:1849-1854, 1995. Por Gilabert J, Estellés A, Cano A, España F, Barrachina R, Grancha S, Aznar J y Tortajada M. (**)Trabajo realizado en colaboración con los Dres. Cristina Falcó y Francisco España, del Centro de Investigaciones; el Dr. Juan Gilabert, del Centro Maternal; y el Dr. Justo Aznar, del Departamento de Biopatología Clínica, del mismo instituto. N.de R.: la bibliografía citada se encuentra a disposición de los lectores.