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Estos datos se acompañan de la constatación de un aumento en la edad promedio de los pacientes que acuden a la consulta por complicaciones. Las razones de esta dispar tendencia no son claras, pero es evidente que se necesita dilucidar por qué se dan estas circunstancias. El estudio aquí reseñado se centra en los factores de riesgo asociados a la perforación gastrointestinal, una enfermedad que parece haber acompañado al hombre durante toda su existencia, pues existen evidencias de su presencia desde el año 167 antes de Cristo. Esta complicación es menos frecuente que la hemorragia, pero tiene asociada una elevada mortalidad, como lo demuestra el hecho de que el 23.68% de los pacientes analizados en nuestro estudio fallecieran durante el ingreso, mientras que, según los informes, las cifras actuales de mortalidad en el caso de la hemorragia gastrointestinal no sobrepasan el 5%. Asociación entre AINEs, hemorragia y perforaciónEl estudio comentamos pone de manifiesto que la utilización de antiinflamatorios no esteroides (AINE) es el factor de riesgo más importante de los asociados a la perforación gastrointestinal, y que de los AINEs utilizados, el ácido acetilsalicílico (AAS) es el responsable en la mayoría de los casos. La asociación causal entre la utilización de AINEs y la hemorragia gastrointestinal es ampliamente aceptada, pero no se observa lo mismo en lo que respecta a la perforación. En varios estudios se había señalado que existía una asociación entre el uso de AINEs en personas mayores, sobre todo mujeres, y el desarrollo de perforación gastroduodenal, pero esta relación no habia sido confirmada en otros estudios. Nuestros hallazgos señalan que efectivamente las personas mayores de 60 años tienen un riesgo 3 veces mayor de sufrir la complicación que los más jóvenes, pero este riesgo no es de mayor grado en mujeres que en hombres, y se da en alguna proporción en todos los grupos de edad. La fuerte asociación encontrada entre perforación y AINE se debe a la utilización de una metodología que combina una encuesta estructurada y el análisis de la actividad de ciclooxigenasa plaquetaria, prueba altamente sensible para determinar la utilización de AAS dentro de un período de 5 días desde la última toma. Esta metodología ya había sido utilizada en otros estudios, en los que se demostró que entre 10% y 20% de los pacientes con hemorragia digestiva utilizan AAS pero luego no lo confiesan o no queda reflejado en la historia clínica. Esto se debe probablemente a que los pacientes no lo recuerdan en el contexto de una complicación grave que pone en peligro su vida, a que no reparan en ello al considerar que la utilización de AAS no es en sí misma la utilización de un medicamento, a que no desean confesar que consumen analgésicos en exceso o, sencillamente, a que no han reparado en que un fármaco utilizado para un proceso banal contenía AAS. La elevada cantidad de fármacos o preparados antigripales y analgésicos que contienen AAS contribuye a este último supuesto. En cualquier caso, el estudio demuestra que la utilización del AINE se da en más de la mitad de los casos sin prescripción médica. Este aspecto es de enorme trascendencia, ya que puede explicar por sí mismo por qué a pesar de los avances en terapia antiulcerosa el uso indiscriminado por parte de la población que consume AINEs (de venta libre) impide que se reduzca la frecuencia de complicaciones gastrointestinales. Es preciso señalar que el progresivo envejecimiento de la población, con el pertinente aumento de las enfermedades reumáticas, y las excelencias del AAS en la prevención de enfermedades cardiovasculares y del cáncer de colon, proclamadas por la prensa y televisión, hacen fácil predecir un progresivo incremento de la utilización de estos fármacos. En España, y posiblemente en muchos otros países, el AAS es el fármaco más vendido en farmacias. Además, entre la lista de los 10 fármacos más vendidos 5 son analgésicos y 3 de ellos contienen AAS. Así, resulta fácil explicar los resultados obtenidos en este estudio. La situación en otros países no ha de ser, sin embargo, diferente, lo cual hace que sea necesario no sólo realizar mejoras en la farmacopea de los agentes antiulcerosos y antiinflamatorios sino también lanzar campañas de información destinadas a la población general. Hoy nadie duda que la infección por H. pylori origina úlcera péptica, aunque no en todos los individuos. Su papel etiológico en la aparición de complicaciones es menos claro. Confirmando algunas informaciones previas, nuestro estudio pone de manifiesto que la infección por H. pylori no es en sí misma un factor de riesgo para la perforación gastroduodenal. Este hallazgo no fue confirmado en un estudio realizado en 1997, pero sí lo fue en otro publicado durante ese mismo año, en el que se evidenció que la frecuencia de infección por H. pylori es idéntica en las úlceras no perforadas que en las perforadas. Esto señala que otros factores, independientes de la infección, precipitan la complicación. La existencia de antecedentes de úlcera sí aumentó, sin embargo, por un factor de 4 el riesgo de perforación. Dada la elevada prevalencia de infección por H. pylori en pacientes con úlcera péptica (superior al 90%), es muy posible que ciertos determinantes de la bacteria (como CagA y VacA) que interactúan o no con el huésped, sean factores de riesgo, y no la presencia o ausencia de infección en sí misma. Los futuros estudios deben de confirmar esta hipótesis. En este sentido, un trabajo presentado en la reunión de la American Gastroenterological Association de 1998 halló que la infección por cepas CagA (+), pero no las CagA (-), se asocian con riesgo de hemorragia digestiva originada por lesiones pépticas. En cualquier caso es importante diferenciar que desde el punto de vista metodológico el riesgo asociado para H. pylori interaccione positivamente con el de la toma de AINEs y éste sea diferente del de las úlceras no complicadas. Influencias del tabacoEl consumo de tabaco fue otro factor de riesgo para perforación gastrointestinal observado en nuestro estudio. El tabaco, sin embargo, no ha sido frecuentemente involucrado en la hemorragia digestiva. El riesgo se da sólo en las perforaciones del tracto digestivo superior, pero no en las originadas en inferior. Clásicamente, el consumo de tabaco siempre se asoció a un aumento de la prevalencia de úlcera péptica, a interferencia terapéutica con los antagonistas de receptors H2, y a retraso en la cicatrización ulcerosa. Es posible que ésta sea la razón por la cual su efecto sólo está presente en las perforaciones gastroduodenales. En cualquier caso, el efecto del tabaco parece independiente desde el punto de vista estadístico, según el estudio multivariado efectuado para eliminar factores de confusión. Nuestros datos han sido confirmados, además, en otro estudio en el que se encontró que el riesgo para los fumadores activos, pero no para los ex fumadores, se multiplicaba de manera dependragia digestiva. El riesgo se da sólo en las perforaciones del tracto digestivo superior, pero no en las originadas en inferior. Clásicamente, el consumo de tabaco siempre se asoció a un aumento de la prevalencia de úlcera péptica, a interferencia terapéutica con los antagonistas de receptors H2, y a retraso en la cicatrización ulcerosa. Es posible que ésta sea la razón por la cual su efecto sólo está presente en las perforaciones gastroduodenales. En cualquier ciente de la dosis por un factor de 10, tanto en varones como en mujeres, y era extensivo para la úlcera duodenal y la gástrica. Los motivos por los cuales el consumo de tabaco se asocia especialmente con perforación gastrointestinal no son del todo claros, pero bien podrían relacionarse con la alteración de los mecanismos vasculares de defensa de la mucosa, que podría hacerse incluso extensiva al tejido muscular. Un interesante hallazgo de nuestro estudio fue la observación de que los efectos del consumo del tabaco, alcohol y AINEs eran aditivos. Este aspecto es importante, ya que con suma frecuencia los sujetos que fuman también toman alcohol. En este subgrupo de pacientes, el consumo de AINEs parece estar especialmente asociado a riesgo de complicaciones. Finalmente, es importante señalar que el estudio pone de manifiesto que la perforación de origen intestinal bajo se asocia con la ingestión de AINEs, de manera similar a la observada para la perforación gástrica o duodenal. Según este estudio, al menos una quinta parte de los casos de perforación gastrointestinal que ingresan en un hospital terciario son distales al estómago y el duodeno. El riesgo asociado a la toma de AINE no se da para el tabaco o el consumo de alcohol. El descartar definitivamente estos 2 factores posiblemente requiera estudios que engloben un mayor número de pacientes. El progresivo número de evidencias acumuladas nos debe de poner en guardia para sospechar que algunas de la patología intestinal que vemos (colitis, estenosis, ulceraciones, hemorragia, perforación, etc.) pueden originarse en el consumo de AINEs. Los mecanismos por los cuales los AINEs inducen estos problemas han sido estudiados por varios especialistas, y aunque localmente pueden inducir lesiones, su efecto fundamental parece ser sistémico. En un estudio previo demostramos también que aproximadamente el 80% de los pacientes que referían hemorragia gastrointestinal de origen bajo habían tomado AINEs los días previos al ingreso hospitalario. El reconocimiento de esta fuerte asociación nos debe de permitir identificar a los pacientes y efectuar una profilaxis eficaz de futuras recidivas o complicaciones. PerspectivasDesafortunadamente, las posibilidades de profilaxis para las complicaciones de origen intestinal bajo quedan prácticamente reducidas a la eliminación del AINE, ya que como es obvio, los actuales fármacos utilizados en prevención (omeprazol, famotidina y misoprostol) sólo son eficaces en la prevención de la gastropatía. Es posible que la introducción de los nuevos inhibidores selectivos de la COX-2 se asocien también con una menor frecuencia de complicaciones de origen intestinal bajo. Los estudios experimentales señalan que otros fármacos, como los AINEs donadores de óxido nítrico, no inducen lesión intestinal. A la luz de toda esta información es evidente que sólo la introducción de nuevos agentes con menor capacidad de provocar lesiones, el empleo juicioso de los AINEs sólo para las indicaciones establecidas, las campañas de información a la población general acerca de que la automedicación no es inocua, y el empleo racional de las medidas de profilaxis en sujetos de riesgo permitirán reducir de manera eficaz la frecuencia de complicaciones asociadas a la utilización de AINEs