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Luego, retorné a Marsella para ejercer como profesor de Cardiología.En los comienzos de mi actividad, me sorprendía la baja prevalencia de patologías cardíacas en las estadísticas oficiales porque, en la práctica, la observación de aquella era frecuente. En realidad, la recolección de datos se efectuaba en forma sumamente aleatoria, dado que la única definición estadística para la patología cardiovascular era «insuficiencia cardíaca». Poco a poco las estadísticas fueron mejorando y comenzaron a «aparecer» las enfermedades que ya existían. Especialmente las patologías cardiovasculares, de las que siempre se decía que «estaban surgiendo» cuando en realidad ya estaban claramente presentes y representaban una importante causa de mortalidad en los adultos.aLa creación del Instituto de Cardiología de Abidjan y la disponibilidad de medios modernos de exploración diagnóstica permitieron aportar precisiones estadísticas y confirmar el papel preponderante de las cardiopatías hipertensivas y reumáticas, y la creciente incidencia de patologías de tipo isquémico.bEn la actualidad, es evidente que las enfermedades cardiovasculares representan un problema serio y verdadero para la Salud Pública en los países en desarrollo. A menos que se adopten medidas de lucha adecuadas, la situación se agravará progresivamente. Esta evolución ascendente está actualmente eclipsada por la importancia que, amplificada en forma considerable por fenómenos mediáticos, se da a las enfermedades infecciosas. No obstante, la historia de la medicina nos enseña que la prevalencia de las patologías infectocontagiosas (y éste será también el caso del sida) sigue una curva en forma de campana y no, como pretenden demostrar algunos especialistas en estadística, una curva regular ascendente.Las reflexiones precedentes condujeron a la redacción del artículo «Las enfermedades cardiovasculares: un problema de la Salud Pública en los países en desarrollo».En el momento de enviar el artículo para su publicación, tomé conocimiento de otros estudios editados con posterioridad a su redacción.Un trabajo realizado en Sudáfricac subraya que la evolución observada en ese país es similar a la evidenciada en Europa hace varias décadas. Asimismo destaca que, en Durban, se puede detectar hipertensión en el 25% de los adultos africanos de raza negra versus el 17% en los blancos, lo cual confirma la gravitación de este factor de riesgo.dPor otra parte, dos estudios enfatizane,f la importancia de las enfermedades cardiovasculares en los países en desarrollo. Los autores destacan especialmente que, en 1990, la proporción de decesos causados por estas patologías en adultos menores de 70 años era del 26.5% en las naciones en desarrollo. Además, recuerdan que, en ausencia de medidas preventivas eficaces, el desarrollo económico favorecerá el crecimiento de esta epidemia.Resulta lamentable que estos textos tan recientes sigan considerando «emergente» a una epidemia ampliamente establecida, visible y reconocida y que los nativos de los países en desarrollo parezcan muy susceptibles a las patologías cardiovasculares (ver figura 1).IntroducciónEl estudio de las enfermedades cardiovasculares (ECV) en los 137 países en desarrollo (PED) se ha tornado difícil por la diversidad de sus situaciones geográficas, demográficas, sociales, culturales e incluso económicas.El presente trabajo apunta a comparar los datos epidemiológicos para poner de manifiesto su significación evolutiva y evaluar, en base a este análisis, el riesgo que representan las ECV para la Salud Pública en los PED.Evolución de la mortalidad debida a enfermedad cardiovascularLa insuficiente cantidad de datos estadísticos disponibles conduce a la necesidad de considerar la información obtenida como valores aproximados. En realidad, los datos estadísticos disponibles sólo comprenden al 68% de la población de América latina, 16% de la de la región Mediterránea oriental, 4% de Asia sudoriental y 0.25% de Africa subsahariana.5 Con el fin de ampliar las bases de datos, se ha propuesto la elaboración de «autopsias verbales» (información obtenida mediante interrogatorio) y la vigilancia longitudinal de muestras de población limitadas.6Sin embargo, debe destacarse que, en Africa, ciertos estudios multicéntricos han podido ser desarrollados (MULTAF CARDIO) o están actualmente en curso (MONICA o INTERHEALTH Program). A pesar de las reservas precedentes, es posible evidenciar las tendencias relativas a la mortalidad (fig. 1).En los PED, la mortalidad general ha disminuido mientras que la expectativa de vida ha aumentado, pasando de un promedio de 46 a 64 años.7La mortalidad por causas cardiovasculares ha aumentado. Esta progresión ha sido constatada en China (12% en 1957, 36% en 1990),8 en la India,9 en Indonesia (9% en 1986, 16% en 1993),10 en Jordania (del 5% en 1961 al 39% en 1985 en los hombres; del 3% al 27% en las mujeres),11 en Africa subsahariana12, en América del Sur (21% en 1969, 27% en 1986).13En forma más global, en 1993 se evaluó la mortalidad asociada a patología cardiovascular en un 10% en la India (valores subestimados), 15%-20% en Africa subsahariana y Asia sudoriental, 25% en América latina, 30% en China, 20%-45% en la región Mediterránea oriental.5La distribución nosológica de las enfermedades cardiovasculares se ha modificado. La elevada prevalencia de las cardiopatías reumáticas ha permanecido estable (15%-20% en Africa subsahariana) o muestra una tendencia regresiva como en Jordania,11 Marruecos o Túnez.14La enfermedad de Chagas se encuentra en regresión en América del Sur;15 por ende, se espera una probable disminución de las cardiopatías vinculadas a esta afección parasitaria en los próximos años.En contraste, las enfermedades coronarias evidencian una creciente prevalencia, en todas las regiones. Este fenómeno ha sido observado en Africa subsahariana (de 0.1% a 6.5%, en un lapso de 40 años),16 en la India (de 4% a 33%, en 30 años),17 en Marruecos (de 3.6% a 34.6%, en 35 años),18 y en América latina, en los países del Cono Sur.13 En Senegal, las autopsias posteriores a los decesos por muerte súbita revelaron un 2.8% de infartos de miocardio, durante la década de 1970, y un 16% entre los años 1983 y 1992.19Las cardiopatías hipertensivas son numerosas y severas, especialmente en Asia y en Africa subsahariana, con un importante porcentaje de accidentes cerebrovasculares.20-22Características epidemiológicas comunesSi bien los PED presentan amplias diferencias con respecto a las condiciones de vida y los factores ambientales, se observan características epidemiológicas comunes.Poblaciones y estilos de vida. Se trata de poblaciones jóvenes, con menos del 25% de los pacientes internados mayores de 60 años. No obstante, se evidencia una «transición demográfica» hacia un porcentaje más importante de ancianos provocada por el aumento de la expectativa de vida.23Las poblaciones rurales siguen siendo numerosas, si bien evolucionan hacia una urbanización inadecuadamente controlada, con zonas de pobreza suburbanas y desorganizadas en cuanto a los aspectos sociales y económicos. Esta situación resulta más problemática para la planificación sanitaria que el esquema rural que la precedió.La urbanización también conduce a una reduccias con respecto a las condiciones de vida y los factores ambientales, se observan características epidemiológicas comunes.Poblaciones y estilos de vida. Se trata de poblaciones jóvenes, con menos del 25% de los pacientes internados mayores de 60 años. No obstante, se evidencia una ón de la actividad física y a una alimentación más salada, con menor contenido de frutas y legumbres; estas condiciones son más desfavorables en lo que concierne a enfermedades cardiovasculares.Acceso a tratamientos médicos. Resulta difícil debido a los bajos ingresos, insuficiencia o ausencia de sistemas de protección social y también por causa de la escasa densidad de recursos sanitarios.Esta situación conduce a la implementación de terapéuticas inadecuadas, frecuentemente interrumpidas, y en ocasiones a la ausencia de tratamiento. Por ejemplo, en Ghana, únicamente el 15% de los pacientes hipertensos diagnosticados recibe tratamiento; en Indonesia, sólo el 10%.10.La dificultad de acceso a los cuidados sanitarios también es responsable de la demora en el diagnóstico de las ECV.Por ejemplo, en Pakistán,11 la hipertensión pasa inadvertida en 1 de cada 3 casos; en la Costa de Marfil, incluso la hipertensión de cifras sumamente elevadas (más de 250/150 mm Hg) no se diagnostica en 1 de cada 4 casos; y en la mayoría de los PED las cardiopatías reumáticas son detectadas en el estadio de insuficiencia cardíaca (78% al 85% de los casos, en el Africa negra).25-27Factores de riesgo. El tabaquismo se extiende en los PED, donde la población no se ve enfrentada aún a las campañas antitabáquicas que se desarrollan en los países occidentales. En América del Sur, el tabaquismo afecta a un 50% de la población.28 En Africa subsahariana, el consumo de cigarrillos ha aumentado alrededor del 40% en un período de 20 años.29 En China8 y en Indonesia,10 más del 60% de los hombres son fumadores.La hipertensión arterial es frecuente y severa, especialmente en Africa,20-21 en Asia y en América del Sur,13 si bien existen divergencias entre las cifras de presión arterial media del conjunto de la población.2,20 Las complicaciones más frecuentes en los PED son las cardiopatías hipertensivas y los accidentes cerebrovasculares, que suelen ser de carácter hemorrágico.20-22Se ha observado una tendencia hacia la obesidad en los niveles socioeconómicos elevados, por ejemplo, en los países del Mediterráneo oriental,11 norte de China,8 determinados países de América del Sur13 y Africa subsahariana.29 En esta última región, y fundamentalmente en los países sahelianos, las concepciones culturales fomentan la obesidad en las mujeres.El índice sanguíneo de colesterol en la población de los PED es en promedio inferior al observado en los países desarrollados.2 No obstante, un estudio multicéntrico, realizado en Asia y en América del Sur, ha evidenciado colesterolemias cercanas a las observadas en Occidente.28Posiblemente las hemoglobinopatías S y C, que afectan a un 15%-20% de la población originaria del Africa negra, se asocien a las coronariopatías.16Condiciones climáticas. El clima no jugaría un papel decisivo en la epidemiología de las ECV. Se ha planteado esta cuestión en relación a las cardiopatías reumáticas.El clima intertropical favorece el desarrollo de determinadas parasitosis graves. Entre ellas, la enfermedad de Chagas es responsable de numerosas ECV en América del Sur.Las bilharziosis y las filariosis tienen un papel más limitado en Africa negra, América del Sur y Asia.30Prevención insuficientePodría considerarse que la prevención insuficiente de las ECV es un aspecto común a numerosos PED. El ejemplo más típico es el de las cardiopatías reumáticas, que siguen siendo severas y frecuentes en muchos de estos países, si bien su prevención es sencilla, segura y poco onerosa.–Cuál es el motivo del escaso desarrollo de estrategias preventivas En la India, Reddy9 ha enumerado diversos motivos de importancia para numerosos PED:s existen prioridades competitivas con respecto, por ejemplo, a las enfermedades infecciosas, el sida y las patologías nutricionales infantiles.s los recursos disponibles se orientan prioritariamente hacia el diagnóstico y el tratamiento.s los datos epidemiológicos son incompletos y frecuentemente inadecuados para asegurar las bases de la profilaxis.s la mayoría de los profesionales de la salud tiene mayor formación para el tratamiento de las enfermedades que para su prevención.s la acción preventiva resulta poco gratificante para el personal médico en relación al acto curativo, e incluso puede realizarse en forma anónima.s la relación entre costos y eficacia no siempre es tomada en cuenta, dado que los beneficios se obtienen a largo plazo.s la prevención requiere una acción coordinada y repetida durante muchos años, créditos plurianuales y la «movilización de la comunidad».s en ocasiones, la prevención debe enfrentarse a hábitos culturales, sociales o alimentarios difíciles de modificar.s otras veces afecta intereses económicos a corto plazo, tal como lo revelan los obstáculos para la lucha contra el tabaquismo.La prevención insuficiente en la mayoría de los PED es tanto más lamentable porque la factibilidad y eficacia de las estrategias preventivas han sido demostradas en algunos de esos países.En la isla Mauricio se desarrolló, entre 1988 y 1993, una campaña dirigida a la reducción de los factores de riesgo como la hipertensión, el tabaquismo y el consumo de alcohol.31En La Habana (Cuba), la incidencia de reumatismo articular agudo en la población general disminuyó del 39 al 10 por 100 000, entre 1972 y 1982.32En Costa Rica, a partir de un programa basado en el diagnóstico clínico y la utilización de penicilina benzatínica intramuscular, el número de casos de pacientes internados por reumatismo articular agudo disminuyó en un 90%, entre 1970 y 1990.33En las Antillas francesas (que, si bien no es un PED, posee algunas condiciones ambientales similares a las de esas naciones) se desarrolló una campaña entre 1981 y 1991. El resultado fue una reducción de un 75% de los casos de fiebre reumática, un 65% de las cardiopatías reumáticas y un 90% de los gastos vinculados a la enfermedad reumática.34Indudablemente, la generalización de las estrategias preventivas en los PED determinaría el control de la enfermedad reumática y probablemente el de ciertos factores de riesgo para la aterosclerosis, a condición de que los programas contaran con los recursos adecuados (formación de personal, educación sanitaria, contribución de los medios, presupuesto suficiente) durante el plazo necesario. Sería indispensable una acción de al menos 5 años de duración.32Conclusiones A pesar de sus diferencias ambientales, sociales, culturales y económicas, los PED presentan características comunes en relación a las ECV: a)intersección de la curva descendente de la mortalidad general y de la curva ascendente de la mortalidad cardiovascular; y b)intersección de la curva descendente de las cardiopatías infecciosas o nutricionales, y la curva ascendente de las enfermedades coronarias e hipertensivas. La diversidad de los PED se pone de manifiesto al ubicarlos en relación con estas intersecciones (figura 1) y a nivel del desarrollo: se observa un gradiente epidemiológico.Por ejemplo, la región del Africa subsahariana no alcanza a estas intersecciones, con predominancia de las cardiopatías reumáticas y de las enfermedades miocárdicas. Algunos países de Asia sudoriental o del Cono Sur americano se ubican más allá de la intersección, con las coronariopatías como causa principal de mortalidad. En la zona de la intersección, se encuentran por ejemplo los países mediterráneos o latinoamericanos y algunas naciones asiáticas. En realidad, esta zona de intersección es muy amplia: numerosos países enfrentan simultáneamente una situación donde las patologías del subdesarrollo presentan una tendencia decreciente, y las del desarrollo, una ascendente. Los datos actuales requieren mayor precisión. Sin embargo, puede afirmarse que las ECV ya son, o lo serán en un lapso de pocos años, un grave problema para la Salud Pública. La lucha contra estas afecciones se ha demorado de modo considerable, principalmente en cuanto a su prevención. Resulta gratificante observar que las organizaciones internacionales finalmente han prestado atención a este problema.ResumenA pesar de los insuficientes datos estadísticos correspondientes a los países en desarrollo, aparentemeintersección es muy amplia: numerosos países enfrentan simultáneamente una situación donde las patologías del subdesarrollo presentan una tendencia decreciente, y las del desarrollo, una ascendente. Los datos actuales requieren mayor precisión. Sin embargo, puede afirmarse que lnte la mortalidad de causa cardiovascular mostraría una tendencia ascendente, mientras que la mortalidad general disminuye; y las cardiopatías isquémicas e hipertensivas también irían en aumento, mientras que las cardiopatías reumáticas, infecciosas o nutricionales reducen su prevalencia (figura 1).Si bien estas naciones poseen una amplia diversidad, presentan características epidemiológicas comunes:s aumento de los factores de riesgo: amplia difusión del tabaquismo, hipertensión frecuente y severa, tendencia a la obesidad en ciertos medios de nivel económico mediano o alto, frecuencia de hemoglobinopatías en poblaciones de origen subsahariano;s edad promedio predominantemente joven; población rural todavía numerosa; urbanización desorganizada, con consecuencias nefastas sobre los aspectos sanitario y cardiovascular;s difícil acceso a tratamientos médicos, demora en los diagnósticos y recursos sanitarios insuficientes;s prevención insuficiente, fenómeno tanto más lamentable cuanto que su factibilidad y eficacia han sido demostradas en numerosos países en desarrollo.La diversidad de estos países pone de manifiesto un gradiente epidemiológico, al ubicarlos en relación a su nivel de desarrollo y a la intersección de las curvas de mortalidad (figura 1).Algunas naciones no alcanzan esta intersección, fundamentalmente, la región de Africa subsahariana. Otras, están más allá de ésta, como algunos países de Asia o del Cono Sur americano. Finalmente, otras regiones se encuentran dentro de la zona de intersección; tal es el caso de los países mediterráneos o el de algunas naciones latinoamericanas. Muchos de estos países deben soportar un peso doble: el de las patologías previas y el de las enfermedades cardiovasculares.Según este panorama, en los numerosos países en desarrollo las enfermedades cardiovasculares constituyen actualmente o constituirán en breve lapso un problema alarmante para la Salud Pública. © SIIC, 1998.Edmond Bertrand.