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IntroduƒËoA partir de algum tempo para cá, inúmeras tem sido as oportunidades em que os médicos se valeram dos recursos tecnológicos das comunicaƒões, a exemplo do fax, do telefone, da videoconfer„ncia e do correio eletrŠnico, como forma de atender e beneficiar seus pacientes. Estes meios mais sofisticados da recente tecnologia da informaƒËo e da comunicaƒËo por certo vËo facilitar ainda mais, nËo só o interc?mbio entre os profissionais de saúde e os pacientes, mas também o uso de tais recursos no sentido de resolver casos de ordem proped„utica e terap„utica.Desta forma, pode-se conceituar Telemedicina como todo esforƒo organizado e eficiente do exercício médico é dist?ncia que tenha como objetivos a informaƒËo, o diagnóstico e o tratamento de indivíduos isoladamente ou em grupo, desde que baseado em dados, documentos ou outra qualquer tipo de informaƒËo confiável, sempre transmitida através dos recursos da telecomunicaƒËo. Tal conceito e prática foram recomendados ultimamente pela DeclaraƒËo de Tel Aviv, adotada pela 51” Assembléia Geral da AssociaƒËo Médica Mundial, em outubro de 1999, a qual trata das "Normas Éticas na UtilizaƒËo da Telemedicina".A verdade é que as redes internacionais de computadores eliminaram os limites geográficos, permitindo uma nova e fascinante experi„ncia na sociedade global ligada eletronicamente, desafiando assim todas as formas convencionais do exercício tradicional da medicina.Em face destes acontecimentos, invariavelmente vem surgindo alguns problemas, principalmente pela nËo exist„ncia de normas internacionais e de órgËos mediadores capazes de limitar um ou outro impulso com regras éticas e legais bem definidas. Daí se perguntar: Com garantir os níveis mínimos de qualidade do sistema de teleassist„ncia Qual a melhor forma de garantir a confidencialidade e a seguranƒa dos dados enviados e das recomendaƒões recebidas Como se criar um padrËo de qualidade internacional capaz de atender os interesses dos pacientes e dos médicos do mundo inteiroO fato é que nËo dispomos ainda em nosso país de instrumentos jurídicos e de normas éticas específicas para regular o sistema eletrŠnico de troca de informaƒões no campo da medicina. Além ­7É3 disso, ainda existe por parte dos Conselhos de Medicina uma resist„ncia a este modelo assistencial.As razões mais manifestas para a implantaƒËo do sistema de Telemedicina sËo o envelhecimento da populaƒËo e o aumento progressivo dos pacientes crŠnicos e com caráter degenerativo, a elevaƒËo dos custos com a saúde e as dificuldades de acesso ou translado para as clínicas e hospitais.Assim, a Telemedicina constitui-se hoje um campo muito promissor no conjunto das aƒões de saúde e os seus fundamentos devem comeƒar a ser parte da educaƒËo médica básica e continuada. Deve-se oferecer oportunidades a todos os médicos e outros profissionais de saúde interessados nesta interessante forma de assist„ncia.Ipso facto, nËo há como desconhecer que o uso adequado desta inovadora forma de atendimento ao paciente pode trazer inúmeras e potenciais vantagens, e, ainda, a possibilidade que tal estratégia tem de avanƒar cada vez mais. NËo só pelo fato do pronto atendimento em locais mais remotos, senËo ainda pela oportunidade de acesso aos especialistas da medicina curativa ou preventiva. Um exemplo bem simples disto é a transmissËo de imagens e resultados de exames transmitidos a uma avaliaƒËo é dist?ncia em áreas como radiologia, patologia, cardiologia, neurologia, entre outras. Ainda mais: tais propostas além de poderem quando bem utilizadas beneficiar os pacientes - agindo prontamente, diminuindo custos e minimizando riscos com suas locomoƒões -, atraem um maior número de especialistas em favor dos níveis de vida e de saúde das pessoas.O uso da Telemedicina depende, pois, do acesso aos meios tecnológicos modernos que infelizmente nËo sËo disponíveis em todas as regiões do nosso planeta. Ademais, deve-se considerar que essa abordagem, principalmente a da assist„ncia curativa ao paciente, conhecida como teleassist„ncia, deve resumir-se a situaƒões muito específicas da urg„ncia e da emerg„ncia, pois em muitas dessas eventualidades nËo existe médico no local.Por tal razËo, a Telemedicina traz consigo uma série de posturas que se confrontam com os princípios mais tradicionais da ética médica, principalmente no aspecto da relaƒËo médico-paciente, além de alguns problemas de ordem jurídica que podem despontar na utilizaƒËo deste processo, pois ele suprime o momento mais eloqüente do ato médico que é a interaƒËo física do exame clínico, entre o profissional e o paciente.Neste processo, muitas vezes a relaƒËo médico-paciente exige a transmissËo de informaƒões eletrŠnicas - como pressËo arterial e eletrocardiogramas, chamada de televigil?ncia, e para tanto é necessário que se facultem um certo aprendizado ao paciente e seus familiares para que eles possam receber e transmitir informaƒões necessárias e imprescindíveis na assist„ncia de certas doenƒas crŠnicas como diabetes e hipertensËo, ou em algumas defici„ncias físicas e gravidezes difíceis. Quando existe profissionais de saúde no local, a informaƒËo destes dados se apresenta de forma mais segura.Já se cogita da consulta normal do paciente com seu médico através dos méis de telecomunicaƒËo, como a internet, e por isso chamada de teleconsulta ou consulta em conexËo direta, onde nËo existe o contato frontal com o examinado nem os dados ­7É3 semióticos disponíveis, e, desta forma, sem a presenƒa de outro médico no local. Comeƒa a partir daí uma série de riscos que passa pela incerteza, pela inseguranƒa e pela desconfianƒa das informaƒões e, por outro lado, o paciente teme pela identidade e creedenciamento do médico, e pela confidencialidade das suas declaraƒões. O fundamento basilar de todos os procedimentos nesta forma de relaƒËo médico-paciente - independente do valor e do tipo de processo eletrŠnico utilizados, nËo pode se afastar dos irrecusáveis princípios da ética médica a questËo sujeitos os médicos por irrecusáveis compromissos históricos e profissionais. A relaƒËo méco-pacienteEm princípio, a Telemedicina nËo pode subverter os ditames que sustentam e dignificam a relaƒËo individual entre o médico e o paciente. Se este recurso eletrŠnico for ministrado de forma correta e competente, ele tem um potencial muito grande de nËo só trazer mais benefícios, mas também de melhorar e ampliar esta relaƒËo através das inúmeras oportunidades de comunicaƒËo e acesso de ambas as partes. Todos sabem que a relaƒËo médico-paciente deve ser construída através do respeito mútuo, onde exista a independ„ncia técnica de opiniËo e de conduta e o princípio da autonomia que outorga ao paciente o direito de ser respeitado na sua privacidade. Por isso, impoe-se nesta relaƒËo uma dupla identidade de confianƒa e de respeito. Parece-nos que a mais precisa indicaƒËo do uso da Telemedicina seja nos casos em que um profissional necessita de orientaƒËoe um colega mais experiente que se encontra distante. Fica claro que tal procedimento só está justificado quando aquele outro profissional nËo pode estar presente, pois o ideal é que o paciente veja seu médico na consulta ou na realizaƒËo de um procedimento, ou pelo menos conte com uma relaƒËo pré-existente. Por isso é fundamental a permissËo do paciente.Todas as informaƒões transmitidas sobre o paciente ao médico consultado só t„m respaldo se elas sËo permitidas por aquele de forma livre e consciente ou pelos seus responsáveis legais. Excetuam-se os casos de comprovado iminente perigo de vida. Nestas oportunidades, onde se emprega meios eletrŠnicos, nËo é raro o vazamento de informaƒões e por isso se impoe todas as medidas de seguranƒa para que esse indesejado resultado nËo venha ocorrer, protegendo-se desse modo a confidencialidade do paciente.Todavia, há situaƒões, com na urg„ncia e na emerg„ncia, onde deve prevalecer a situaƒËo periclitante do paciente, ficando com o médico a decisËo daquela consulta e daquelas recomendaƒões, embora apenas isso nËo isente o médico de responder por outros deveres de conduta, como o de vigil?ncia e de abstenƒËo de abuso. A responsabilidade dos médicosMesmo que a decisËo de usar a Telemedicina seja em benefício do paciente, o médico nËo tem a liberdade absoluta de recomendar ou se utilizar desses conselhos é dist?ncia, principalmente se isso envolve a privacidade e o respeito ao sigilo em favor do assistido. Por isso é falso dizer-se que a decisËo de utilizar ou recusar a Telemedicina seja baseado somente no possível beneficio ­7É3 do paciente.O médico que utiliza a Telemedicina diretamente ao paciente, mesmo com seu consentimento esclarecido, nËo deixa de ser responsável pelos maus resultados advindos deste recurso, seja na conclusËo do diagnóstico, do tratamento ou das intervenƒões realizadas. O médico que solicita de outro colega uma opiniËo fica responsável pela conduƒËo do tratamento e de outra qualquer decisËo que ele venha tomar na assist„ncia do seu paciente. O mesmo se diga quanto ao teleconsultado no tocante a sua responsabilidade naquilo que é atinente é qualidade e é quantidade da informaƒËo, a nËo ser que fique provada a exist„ncia do recebimento de informaƒões precárias ou equivocadas. Ele nËo pode responder se nËo obteve suficiente informaƒËo do paciente ou mesmo do médico local para que pudesse dar uma opiniËo bem fundamentada.Quando essas informaƒões sËo repassadas por pessoas nËo médicas, é muito importante que o médico teleconsultado se assegure bem da formaƒËo e da compet„ncia destes outros profissionais de saúde, no sentido de garantir uma utilizaƒËo devidamente apropriada e que nËo tenha nenhuma implicaƒËo nos seus aspectos ético-legais.Responsabilidade do pacienteMuitas sËo as ocasiões em que o próprio paciente é quem assume a responsabilidade da coleta e da transmissËo dos dados ao médico que está distante. Quando isto venha ocorrer, exige-se do profissional o dever de assegurar-se da certeza daquilo que o paciente informa ou se o que ele recebe como informaƒËo será corretamente realizado. Tem o médico o dever de procurar avaliar se o paciente tem uma compreensËo compatível com o nível de informaƒões enviadas e recebidas, e se com isso ele vai utilizá-las de forma adequada, pois todo sucesso da orientaƒËo é dist?ncia depende de tal entendimento. A mesma regra se aplica a um membro da família ou a outra pessoa que possa ajudar o paciente a utilizar a Telemedicina. A qualidade da atenƒËo e a seguranƒa na telemedicinaO médico só pode optar pelo uso da telemedicina se este for o melhor caminho em favor do seu paciente, sabendo que ele será responsável pela qualidade da atenƒËo que seu assistido venha receber. Em vista disso tem de avaliar se existe uma estrutura capaz de assegurar se as orientaƒões enviadas serËo suficientemente entendidas e em condiƒões de serem colocadas em favor do paciente conforme as recomendaƒões dirigidas. Para tanto é preciso que se disponha de meios eficazes para avaliar a qualidade e a precisËo da informaƒËo enviada. O médico consultado só deve dar opiniões e recomendaƒões ou tomar outra qualquer decisËo se a qualidade da informaƒËo recebida é suficiente e pertinente para o caso em questËo. História clínica do pacienteÉ norma obrigatória que na utilizaƒËo da Telemedicina tanto o médico consultado como o médico consulente mantenham prontuários clínicos adequados dos pacientes e que os detalhes de cada caso sejam registrados de forma devida. Deve-se anotar todos os dados de identificaƒËo do paciente, assim como a quantidade e a ­7É3 qualidade das informaƒões recebidas. O mesmo se diga dos achados, recomendaƒões, condutas indicadas e cuidados utilizados, além de se manter todas essas informaƒões em condiƒões de serem preservadas pelo tempo recomendado pelo Conselho Federal de Medicina, que está estipulado em 10 anos. Acresƒa-se a isto também a necessidade imperiosa de se usar meios eletrŠnicos confiáveis para que a transmissËo e o arquivamento das informaƒões trocadas sejam protegidos e garantidos em favor da privacidade do paciente.RecomendaƒõesRecomenda-se, segundo as Normas Éticas de UtilizaƒËo da Telemedicina da AssociaƒËo Médica Mundial, que se promovam programas permanentes de formaƒËo e avaliaƒËo das técnicas de medicina é dist?ncia, no tocante é qualidade da relaƒËo médico-paciente, da eficácia e dos custos; que se elaborem e implementem, junto com as organizaƒões especializadas, normas de exercício capazes de serem usadas como instrumento na formaƒËo de médicos e de outros profissionais de saúde capazes de utilizar a Telemedicina; que se fomentem a criaƒËo de protocolos padronizados; que se incluam os problemas médicos e legais nos programas de teleassist„ncia, como a qualificaƒËo dos médicos destes recursos, a forma de responsabilidade ética e legal dos profissionais envolvidos e a obrigaƒËo da elaboraƒËo dos prontuários médicos; e que se estabeleƒam normas para o funcionamento adequado das teleconsultas, onde sejam incluídas as questões ligadas é comercializaƒËo e é exploraƒËo destes sistemas.ConclusõesFace o exposto, fica evidente que a Telemedicina ainda se encontra uma fase de franca expansËo e muito necessita de ser estruturada e regulada, notadamente no que diz respeito a suas implicaƒões éticas e legais. NËo acreditamos que a velha fórmula da medicina tradicional venha ser superada, mas com certeza a teleassist„ncia será uma ferramenta a mais que contará o médico no futuro para vencer as dist?ncias e estabelecer propostas mais objetivas de acesso a procedimentos de alta complexidade em favor de comunidades hoje ainda tËo desassistidas.Vencida a euforia de muitos e superados alguns obstáculos que ainda persistem, principalmente ligados é relaƒËo médico-paciente, a experi„ncia vem demonstrado que em certas especialidades a contribuiƒËo será bem efetiva, sem contudo deixar de enfatizar ser este método uma opƒËo quando nËo se tem condiƒões de exercer a medicina nos seus padrões habituais. E mais: nem todas as comunidades e nem todo cidadËo t„m condiƒões de adquirir os equipamentos de alta definiƒËo e as vias de transmissËo de alta velocidade.A relaƒËo física médico-paciente necessita de ser mais bem regulada, entendendo que entre eles vai existir a presenƒa da máquina e que o sigilo das informaƒões recebidas e transmitidas deve ser mantido por mecanismos de total seguranƒa, pois os prontuários eletrŠnicos dos assistidos nËo podem ser devassados, tendo em vista o respeito e a garantia da privacidade que merece todo homem e toda mulher. Lamentavelmente o sistema de ­7É3 informaƒões criptografadas é inúmeras vezes mais inseguro que os baseados nas velhas fichas e papeis.Finalmente, já sabemos que a tecnologia de que dispomos nos dias de agora permite, por via telefŠnica ou por meio de sinais de rádio digitalizado, canalizar via satélite uma boa recepƒËo de imagens audiovisuais de uma radiografia escaneada, enviar uma ecografia ou um eletrocardiograma até um vídeo é distante, viilizar uma consulta entre dois médicos em continentes diferentes, auscultar um coraƒËo e invadir uma cavidade no recŠndito do corpo humano.Resta tËo-só entender que, mesmo diante de tantos recursos e de tanta necessidade na expansËo da assist„ncia médica és comunidades mais desarrimadas, deverá existir sempre o cuidado de se regular por normas de conduta que respeitem a dignidade do paciente e que permita entender que a presenƒa física do médico junto ao seu paciente é uma prática dificilmente substituível.----------------------------(*) Trecho do livro Direito Médico, 7” ediƒËo, SËo Paulo: Fundo Editorial Byk (no prelo).