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ResumenAlrededor del 8% al 27% de los niños crecen en un medio familiar en el que uno o ambos padres afrontan problemas de alcoholismo. Una considerable cantidad de investigaciones muestran que los hijos de padres que padecen problemas con el alcohol están expuestos a un riesgo mayor en lo que se refiere al desarrollo de trastornos psiquiátricos. Estos trastornos incluyen el abuso de sustancias, depresión, trastornos de la alimentación, trastornos de la conducta y delincuencia. Este aumento del riesgo se debe a factores somáticos, sociales y psicológicos. Es escaso el conocimiento de los factores que pudieran proteger a los hijos de quienes tienen problemas alcohólicos y que les permitieran crecer sin el desarrollo de trastornos psiquiátricos.Para confirmar el riesgo aumentado de aparición de trastornos psiquiátricos en los adultos hijos de personas alcohólicas hemos examinado una muestra de la población tomada al azar de la población holandesa (n = 7 147). En todos los sujetos se analizaron los trastornos psiquiátricos y los informes aportados por ellos mismos acerca de los problemas de sus padres con el alcohol y de otras conductas problemáticas, traumas infantiles y agentes actuales generadores de estrés. Hemos encontrado que estas personas presentaron trastornos del estado de ánimo, de ansiedad y de abuso y dependencia de sustancias con prevalencia significativamente mayor tanto a lo largo de toda su vida hasta el estudio, como en los 12 meses y en los 30 días previos. A su vez, presentaron una prevalencia más alta de trastornos de la alimentación y esquizofrenia. Las tasas de prevalencia fueron particularmente altas para los hijos de padres alcohólicos. Respecto de otras conductas problemáticas de los padres y de los traumas infantiles, el alcoholismo de los padres constituye un fuerte predictor de trastornos psiquiátricos, en particular los relacionados con abuso y dependencia de sustancias. Hemos llegado a la conclusión de que los hijos de padres alcohólicos constituyen un importante grupo de riesgo para los trastornos psiquiátricos.Introducción ­7É3 Las primeras publicaciones acerca de los efectos del abuso del alcohol sobre el crecimiento y el desarrollo de las personas aparecieron en los siglos XVIII y XIX (Von Knorring 1991). Pero no hubo bibliografía científica sobre el tema hasta los años sesenta del siglo pasado. Desde entonces, varios estudios han demostrado que estas personas presentan un riesgo notablemente aumentado de desarrollar graves problemas mentales y trastornos, y de convertirse ellos mismos en alcohólicos. La mayoría de los trabajos enfocaba la situación problemática de los niños en los primeros años de vida. En los últimos tiempos ha quedado cada vez más claro que aun en la vida adulta los hijos de personas alcohólicas están expuestos al aumento del riesgo de trastornos psiquiátricos. En este artículo se realiza una revisión de la evidencia disponible acerca del grado de riesgo en que se encuentran los hijos de personas alcohólicas y se presenta un resumen de un importante y reciente estudio sobre las consecuencias en los adultos hijos de personas alcohólicas.PrevalenciaPocas personas que padecen problemas con el alcohol buscan ayuda. Resulta difícil, entonces, calcular el número total de hijos de alcohólicos en una población mientras son menores de edad y debemos conformarnos con cuidadosos cálculos. No está en discusión que la cantidad de hijos de personas alcohólicas es grande. Los cálculos del porcentaje de los niños menores de edad hijos de personas alcohólicas varían entre el 12% y el 27% (MacDonald y colaboradores, 1986; Pilat & Jones, 1985; Mathew y colaboradores, 1993; Cuijpers y colaboradores, 1999).En un estudio reciente, que consideró una población tomada al azar de más de 7 mil adultos holandeses, se evaluaron los síntomas psiquiátricos parentales mediante informes proporcionados por las propias personas a estudiar (Cuijpers y colaboradores, 1999). El 8.3% informó que uno o ambos padres alguna vez tuvieron problemas relacionados con el alcoholismo. En el 65.2% de los casos analizados quien los tenía era el padre, en el 29.0% la madre, y ambos progenitores en el 5.8%. En otros trabajos se han reportado tasas más altas a nivel parental (Mathew y colaboradores, 1993; Greenfield y colaboradores 1993). Esto puede deberse a distintas modalidades en los métodos de investigación o a diferencias culturales en la definición del problema relacionado con el consumo de alcohol.Sin embargo, estos datos muestran que el problema de los progenitores con la bebida es común en la población en general.Aumento del riesgo de padecer problemas psiquiátricos y psicosociales gravesVarios estudios han demostrado que los hijos de las personas que presentan problemas con el alcohol exhiben un riesgo aumentado de desarrollar trastornos psiquiátricos de manera precoz o más tardíamente (Johnson y colaboradores, 1991; Zeitlin, 1994). El hecho mejor documentado es el riesgo aumentado que corren estos niños de desarrollar problemas de abuso de alcohol o drogas, y la mayoría de los trabajos muestran que este riesgo aumentado ya existe durante la adolescencia (Von Knorring, 1991); otros ensayos dan cuenta de que también en la adultez este incremento ­7É3 del riesgo está presente (Von Knorring, 1991).Los problemas que han sido reportados como más relevantes en los hijos menores de edad de las personas alcohólicas incluyen depresión, trastornos de la alimentación, trastornos de conducta y delincuencia (Steinhausen, 1995; von Knorring, 1991; West & Prinz, 1987). Estos niños, también, están expuestos a un mayor riesgo de ser abandonados y de ser víctimas de abuso, y presentan más cantidad de problemas somáticos que el promedio. Además, son menos inteligentes y su desempeño en la escuela es insuficiente. La mayoría de estos problemas ocurre durante la infancia.Aalcanzar la adultez estos niños están expuestos a un riesgo mayor de convertirse en alcohólicos (Mathew y colaboradores, 1993) y de sufrir distrés tanto emocional como psicológico (Neff, 1994; Sher y colaboradores, 1991), sintomatología correspondiente a trastornos de la alimentación (Mintz y colaboradores, 1995), trastornos de la personalidad (Weatherford & Kauman, 1991), niveles mayores de depresión (Belliveau &Stoppard, 1995), síntomas antisociales y ansiedad (Mathew y colaboradores, 1993) con mayor frecuencia que el promedio. Estos niños presentan menores habilidades para comunicarse, mayores problemas de relación, más problemas con la intimidad y la autoestima y presentan tendencia a casarse con una persona alcohólica (Greenfield y colaboradores, 1993; Carter y colaboradores, 1990; Black y colaboradores, 1986). Al final del presente escrito debatiremos un trabajo importante en el que se constata el aumento del riesgo de padecer trastornos psiqui ricos en niños hijos de alcohólicos (Cuijpers y colaboradores, 1999).Etiología de los trastornos psiquiátricos que se presentan en los hijos de personas alcohólicasNo resulta claro cómo se produce el riesgo incrementado de padecer un trastorno psiquiátrico en los hijos de personas con problemas de alcoholismo. Los estudios de familias biológicas y por adopción han aportado evidencia de que la herencia desempeña un papel importante en la etiología de los trastornos psiquiátricos de los hijos de personas alcohólicas, en especial en los hijos varones (Merinkangas, 1990; Searles, 1988). Más aún, los niños pueden verse afectados por el consumo de alcohol de su madre durante el embarazo. En los casos más graves, el consumo materno de alcohol puede causar el síndrome del alcoholismo fetal (SAF), que produce un grave deterioro en el crecimiento y funcionamiento del niño y causa malformaciones faciales y daño en el sistema nervioso. En otros casos, el consumo materno de alcohol puede producir una variante menos grave, efectos del alcoholismo fetal (EAF). El SAF afecta aproximademente al 1.9 por mil de la totalidad de los nacidos vivos y los EAF, a una cifra entre 2 y 10 veces más alta.Además de las influencias somáticas, la susceptibilidad incrementada para el desarrollo de trastornos psiquiátricos en los hijos de personas con problemas con el alcohol se relaciona con la situación psicosocial en la que crece el niño. El medio puede influir en el niño de 3 maneras (Johnson y colaboradores, 1991). En primer lugar, el problema de los padres con el alcohol puede desencadenar varias consecuencias negativas en la vida familiar. Por ejemplo, los progenitores pueden desempeñar su ­7É3 papel de forma insuficiente y evitar el surgimiento de un apego saludable entre ellos y sus hijos. Frecuentemente la familia se caracteriza por la violencia y el progenitor bebedor experimentará consecuencias negativas debido al consumo de alcohol (problemas de relación, de salud, financieros, en el trabajo) que a su vez afectarán al niño y a su familia. En segundo lugar, las familias de los bebedores pueden verse estigmatizadas por su entorno, lo cual puede acarrear consecuencias negativas para el niño. En tercer término, muchas de las personas con problemas con la bebida padecen además otros trastornos psiquiátricos -depresión, ansiedad o trastorno antisocial de la personalidad-. Puede suponerse que este hecho incrementa las posibilidades para que el niño desarrolle alguna forma de psicopatología. Finalmente, es probable que el consumo de alcohol en los progenitores sea una conducta asumida por los hijos como un modelo a seguir. Factores de protecciónA pesar de la situación de riesgo en que se encuentran los hijos de progenitores alcohólicos, la mayoría de ellos desarrollarán problemas psiquiátricos o psicosociales leves. En nuestro estudio hemos encontrado que alrededor del 60% de estos niños no habían padecido ningún trastorno psiquiátrico en los doce meses anteriores (en comparación con el 80% alcanzado por la población en general). Para el desarrollo de programas de prevención resulta de suma importancia examinar cuáles son los factores de protección que previenen el inicio de los problemas en los niños de progenitores alcohólicos. Los factores de protección pueden definirse como factores que, en presencia de un factor de riesgo (en este caso el problema parental con la bebida) previenen la aparición de problemas psiquiátricos y de conducta. Los pocos estudios que analizan este tema han señalado que una autoestima fuerte en estos niños es un factor de protección importante (Roosa y colaboradores, 1990). Otro factor de protección es una relación estable con el otro progenitor y otros familiares (Werner, 1986). Las costumbres familiares como las vacaciones, festividades y rutinas cotidianas pueden brindar al niño un sentimiento de estabilidad y cohesión (Bennet y colaboradores, 1988). Debido al escaso número de trabajos que estudian estos factores de protección, no se puede extraer ninguna conclusión definitiva. Más aún, la relación entre los factores generales de protección y los que son específicos para los hijos de personas con problemas de acoholismo todavía no se ha esclarecido. Para el desarrollo de programas de prevención estos temas son muy importantes.Problemas con la bebida en los progenitores y psicopatología en sus hijos al alcanzar la adultez: un estudio epidemiológicoSi bien el riesgo aumentado de desarrollar trastornos psiquiátricos se encuentra bastante bien establecido, varios problemas metodológicos se asocian con la investigación de los efectos a largo plazo de la exposición de los niños al alcoholismo de sus padres (Greenfield y colaboradores, 1993). Entre estos inconvenientes se cuenta el uso de muestras clínicas ­7É3 y poblaciones de estudiantes secundarios, la carencia de grupos de control, las definiciones inconsistentes, las muestras selectivas y de reducido tamaño. Sólo unos pocos trabajos han investigado la aparición de trastornos psiquiátricos en muestras tomadas de la comunidad con adultos hijos de padres con problemas de alcoholismo (AHPPA). Recientemente, hemos examinado una gran población representativa para confirmar el riesgo aumentado de padecer trastornos psiquiátricos en los hijos de personas con problemas con el alcohol en los Países Bajos. Además, hemos investigado la importancia de ser un AHPPA en comparación con otros factores conocidos que ubican a una persona en situación de riesgo de padecer trastornos psiquiátricos. Estos factores incluyeron los traumas infantiles, otras coductas problemáticas de los padres, factores de riesgo actuales (como desempleo) y variables demográficas. Los resultados de este estudio se han informado en otra publicación (Cuijpers y colaboradores, 1999). Resumiremos los principales resultados.MétodoLos datos fueron extraídos del Estudio de Incidencia y Encuesta de Salud Mental de los Países Bajos (NEMESIS, Bijl y colaboradores, 1998) en el cual se empleó un procedimiento de toma de muestras multicéntrico, estratificado y al azar.Fue entrevistado un total de 7 147 personas en la primera oportunidad de medición (tasa de respuesta 69.7%). Se determinó la aparición de trastornos psiquiátricos en todas las personas que respondieron a la Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Con la CIDI, un instrumento altamente válido y confiable, pueden computarse los diagnósticos del DSM. El conjunto de datos se corrigió en algunas características poblacionales (sexo, edad, estado civil y urbanización) para hacerlas compatibles con los datos de la población holandesa de la Mesa Central de Estadísticas. La medición del problema de alcoholismo parental se basó en los informes proporcionados por los propios entrevistados. A cada una de estas personas se le preguntaba si sus padres habían tenido alguna vez problemas con el consumo de alcohol. Otros problemas parentales empleados en la investigación se basaron en los informes de los encuestados sobre depresión, ansiedad y delirios o alucinaciones. También se interrogó a los entrevistados acerca de si sus padres alguna vez habían tenido algún inconveniente con la policía o si se habían suicidado. Se recogieron datos relacionados con varias carencias y traumas infantiles a través de los datos proporcionados directamente por las personas entrevistadas, tales como abandono emocional, abuso físico, psicológico o sexual. Los factores de riesgo reales incluidos en el análisis fueron: empleo, estado civil, edad, escolaridad e ingresos económicos.ResultadosHemos hallado que los hijos de personas alcohólicas al llegar a la adultez muestran una prevalencia mayor de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad como también de trastornos de abuso y dependencia de sustancias en comparación con otros adultos. Esto se verificó para las prevalencias correspondientes a toda la ­7É3 vida hasta el estudio, 12 meses y 30 días previos. Ser hijo de una persona alcohólica aumenta en un 15.1% (de 21.9% a 37.0%) la probabilidad de padecer un trastorno psiquiátrico en los 12 meses anteriores. Aproximadamente, 1 de cada 4 hijos de padres alcohólicos ha vivido un trastorno de abuso o dependencia en los 12 meses previos. La prevalencia de trastornos del eado de ánimo en los 12 meses anteriores fue 2.46 veces mayor en los hijos de alcohólicos que en otros adultos, y la prevalencia de los trastornos de ansiedad fue 1.84 veces mayor. También hemos comprobado que los hijos varones de alcohólicos presentan una prevalencia mayor de trastornos de la alimentación y esquizofrenia y que esto no ocurre en las mujeres. Estos resultados deberían interpretarse con precaución debido al escaso número de sujetos con estos trastornos. Por otro lado, hemos analizado la existencia de alguna relación entre el sexo del progenitor afectado y el de su hijo con el aumento del riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos. La prevalencia de trastornos del humor, trastornos de ansiedad y factores de abuso y dependencia de sustancias resultó muy elevada para ambos sexos en hijos de individuos alcohólicos. La relación entre el alcoholismo materno y los trastornos psiquiátricos en los hijos es menos clara. Los hijos de mujeres alcohólicas no presentaron tasas mayores de abuso y dependencia de sustancias pero sufrieron mayor cantidad de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad que los hijos de mujeres no alcohólicas. Cuando ambos progenitores eran alcohólicos la prevalenca de abuso y dependencia de sustancias y de trastornos psiquiátricos resultó muy elevada. Dos terceras partes de los hijos presentaban uno o más trastornos psiquiátricos en los 12 meses anteriores, y más del 49% padecía un trastorno de abuso o dependencia de sustancias.Nuestro equipo ha comparado los efectos de ser hijo de una persona alcohólica con los de otros factores de riesgo (a través de análisis de regresión logística) y ha calculado la relevancia de ser hijo de un alcohólico como factor de riesgo cuando el resto de los factores estaban controlados.Los factores de riesgo comparados incluyeron otras conductas parentales problemáticas (depresión, ansiedad, problemas con la policía, suicidio), carencias o traumas infantiles (abuso físico, psicológico, sexual) y características demográficas básicas (edad, sexo). Los trastornos psiquiátricos estudiados incluyeron tasas de trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y de abuso y dependencia a lo largo de la vida. Estos análisis demostraron que el alcoholismo paterno constituye un fuerte indicador de predicción de trastornos psiquiátricos en algún momento de la vida (índice de riesgo relativo = 2.00), aun cuando los otros predictores estén controlados. El alcoholismo materno no resultó un factor de predicción significativo de trastornos psiquiátricos.Además, hemos examinado la relación entre las tasas anuales previas de trastornos psiquiátricos y el hecho de ser hijo de una persona alcohólica. En tales análisis hemos estudiado factores de estrés actuales, como el desempleo o la convivencia con sólo uno de los dos progenitores. Nuevamente se verificó que el alcoholismo paterno es un importante factor de predicción de ­7É3 trastornos psiquiátricos; no obstante, otros estresores fueron indicadores aún más contundentes. El alcoholismo materno no resultó ser un factor de predicción significativo.DiscusiónNumerosos estudios, incluido el nuestro, demuestran rotundamente que el alcoholismo parental se asocia con una mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos en los hijos durante la infancia y también en la adultez. Esta afirmación abarca los trastornos de mayor importancia, que incluyen el abuso y dependencia de sustancias y los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad y también para trastornos menos frecuentes tales como los de alimentación y esquizofrenia. Ser hijo de padres alcohólicos aparentemente aumenta el riesgo general de padecer un trastorno psiquiátrico, mientras que el trastorno específico depende de otros factores. Aun cuando otros factores de riesgo -como los traumas de la infancia, los problemas de conducta de los padres, desempleo, discapacidad o convivencia con uno solo de los progenitores- estén controlados, el alcoholismo paterno constituye un contundente factor de predicción de trastornos psiquiátricos en general y de los trastornos de abuso y dependencia de sustancias en particular.Existen claras diferencias en los resultados entre padres y madres alcohólicos. Tanto los hijos como las hijas de éstos muestran un aumento de la prevalencia de trastornos psiquiátricos. En cambio, los hijos varones de madres alcohólicas presentan elevadas tasas de trastornos del estado de ánimo y de ansiedad pero no ocurre lo mismo con los trastornos de abuso y dependencia de sustancias. Las hijas de madres alcohólicas no presentan tasas más elevadas de trastornos psiquiátricos y sólo demuestran una leve tendencia a una cifra mayor en la tasa de trastornos de abuso y dependencias de sustancias.Nuestro estudio sugiere que particularmente los hijos de padres con problemas de alcoholismo presentan mayores posibilidades de desarrollar un trastorno psiquiátrico. Este hecho puede realcionarse con un factor genético que se encuentre activo exclusivamente en los varones. También podría estar vinculado a diferencias en los procesos de socialización de varones y mujeres o a una combinación de ambos. Como se indicó anteriormente, existen evidencias que sustentan ambas posibilidades (Merinkangas, 1990;Searles, 1988; Johnson y colaboradores, 1991).El presente trabajo ha puesto de manifiesto, una vez más, que los hijos de las personas con problemas con el consumo de alcohol constituyen un grupo de alto riesgo. Estos infantes desarrollan mayor cantidad de trastornos psiquiátricos que otros niños y a la vez sus hijos presentarán mayor cantidad de trastornos. Desde el punto de vista de la salud pública se trata, de un lugar privilegiado para cortar este círculo vicioso. Un tema de gran importancia es el desarrollo ulterior de intervenciones de prevención y tratamiento precoz en las escuelas, el cuidado de la juventud y los centros para el tratamiento de las adicciones. Bibliografía ­7É3 1. Belliveau, J.M. & Stoppard, J.M. (1995). Parental alcohol abuse and gender as predictors of psychopathology in adult children of alcoholics. Addictive Behaviors, 20, 619-625.2. Bennet, L.A., Wolin, S.J. & Reiss, D. (1988). Deliberate family process: a strategy for protecting children children of alcoholics. British Journal of Addiction, 83, 821-829. 3. Bijl, R.V., Zessen, G. van, Ravelli, A., Rijk C. de, Langendoen, Y. (1998). 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