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SíntesisLa piedra angular del tratamiento de la diabetes es el correcto control de la glucemia. Durante la gestación el tratamiento está dirigido a la reducción de la morbilidad materna y perinatal. En la actualidad se acepta ampliamente que las medidas tendientes a alcanzar el control de la glucemia deberían iniciarse antes de la concepción si se trata de la diabetes pregestacional (DPG), y en caso de la diabetes gestacional (DG), tan pronto como sea diagnosticada. El tratamiento utilizado en las pacientes portadoras de ambos tipos de enfermedad es un régimen de 2 aplicaciones diarias de insulina con una dosis matinal que contiene dos terceras partes del total y una dosis vespertina con 00el tercio restante. La aplicación de la mañana se compone de un tercio de insulina corriente regular de corta duración y dos tercios de insulina intermedia mientras que la dosis de la tarde se compone de partes iguales de insulina regular e insulina intermedia. Las desventajas del citado régimen son la relativa hiperglucemia en ayunas y luego de las comidas y la posible hipoglucemia nocturna, situaciones que conllevan efectos negativos para el bienestar del feto y su madre. El importante Ensayo sobre Control de la Diabetes y sus Complicaciones demostró que un esquema intensivo de 4 aplicaciones diarias de insulina logra la normoglucemia y reduce la tasa de complicaciones a largo plazo en personas que no están embarazadas. Tal resultado nos condujo a realizar un estudio prospectivo aleatorizado que comparó los controles de glucemia, las complicaciones maternas y la evolución perinatal de dos grupos de casi 200 pacientes embarazadas cada uno que recibían el régimen de 2 aplicaciones o el de 4 dosis diarias.El régimen de 4 dosis diarias se componía de 3 dosis de insulina regular administradas con la lapicera de insulina (pen) media hora antes de cada una de las 3 comidas principales, y la cuarta se trataba de una dosis de insulina intermedia administrada antes de acostarse.La recomendaciones con respecto a la dieta fueron la ingestión de 30 a 35 kcal/kg del peso corporal ideal distribuidas en 3 comidas y 3 colaciones diarias con el 55% de carbohidratos, el 20% de proteínas y el 25% de grasas, con mayor proporción de hidratos de carbono complejos en desmedro de los refinados. La evaluación del control se llevó a cabo por monitoreo de glucosa, mediciones mensuales de hemoglobina A1c glucosilada (HbA1c) y fructosamina. La glucosa presente en sangre entera a nivel capilar se midió con el método de la glucosa quinasa durante los períodos de internación y por automonitoreo con medidores de glucosa en el hogar (los valores de glucosa se verificaban por la memoria de los medidores). Hasta lograr un control adecuado se realizaron 7 mediciones por día y luego de alcanzado se efectuaban por lo menos dos veces por semana. Con las pacientes que estaban en sus domicilios se mantuvo un contacto telefónico de acuerdo con las necesidades. Los objetivos del control se fijaron en valores de 3.3 - 5.3 mmol/l (60 - 95mg/dl) para glucosa medida en ayunas, valores posprandiales de 6.7 mmol/l (120mg/dl) o menores a las 2 horas y un promedio de los valores diarios de 4.4 - 5.3 mmmol/l (80 - 95mg/dl). Los valores más altos servían como umbral para la iniciación de la administración de insulina o para incrementar la dosis más tarde. Las cifras de la HbA1c que se tomaron como meta fueron valores inferiores a 6.0% (medidos en sangre entera por electroforesis en gel de agar; valores normales = 3.7% - 6.0%). La hipoglucemia materna grave fue definida como un estado suficientemente grave como para no permitir a la paciente ingerir glucosa por vía oral por sus propios medios y requerir ayuda de un tercero. El momento para la inducción del trabajo de parto se determinó por una evaluación general de los factores de riesgo maternos y fetales. Estos factores incluían tolerancia escasa, control subóptimo glucemia, vasculopatía, macrosomía, pruebas biofísicas fetales sospechosas y antecedentes obstétricos complejos. Se permitió que las pacientes con DG sin complicaciones con cuello no favorable esperaran el comienzo espontáneo del trabajo de parto. La inducción del trabajo de parto se provocaba si había un cuello favorable a las 38 - 41 semanas de gestación o si la paciente no había dado a luz a las 41 semanas. Si el embarazo de una mujer con DG presentaba complicaciones, se efectuaba un tratamiento individualizado. El momento del parto en las mujeres con DPG también se basaba en la totalidad de los antecedentes obstétricos, en la evaluación clínica y metabólica del embarazo como también en la evaluación del estado del cuello uterino. En las mujeres diabéticas que darían a luz antes de la semana número 38 se realizó una amniocentesis para determinar la madurez pulmonar fetal. El objetivo con respecto a los niveles de glucosa durante el trabajo de parto y parto propiamente dicho fue 3.3 - 5.6 mmol/l (60 - 100 mg/dl).En el momento del parto el equipo de neonatología evaluaba al recién nacido. Durante el primer día de vida se extraían 6 muestras de sangre para medir el nivel de glucosa sérica neonatal. El hematocrito y los niveles de calcio se determinaban inmediatamente luego del nacimiento y también más tarde si mediaba una indicación. La ponderación de bilirrubina se llevaba a cabo de 1 a 3 veces desde el primer día de vida.En total el estudio incluyó 274 pacientes con DG y 118 con DPG. El protocolo de 2 dosis diarias se aplicó en 136 casos de DG y en 60 de DPG y el esquema con 4 dosis por día se efectivizó en 138 pacientes con DG y en 58 con DPG. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a características demográficas, frecuencia de antecedentes que cuenten con asociación conocida con la evolución adversa del embarazo, momento del diagnóstico de la enfermedad y momento de inicio del tratamiento. El control total de la glucemia reflejado en el promedio de los valores diarios de glucosa, HbA1c y fructosamina resultó ser significativamente mejor en los casos en los que se aplicó el protocolo de las 4 dosis que cuando se utilizaba el de 2 dosis diarias de insulina. Este hecho es una consecuencia de la dosis diaria total más alta que, notablemente, no va acompañada del aumento concomitante del número de episodios de hipoglucemia materna grave. No se registraron diferencias entre los subgrupos con respecto a la cantidad de semanas de gestación en el momento del parto y tampoco en las tasas de cesáreas y de hipertensión inducida por el embarazo. La tasa de morbilidad total fue menor para el tratamiento con 4 dosis diarias que la del que utiliza solamente 2 aplicaciones. En el grupo de pacientes con DG, este dato fue significativo (riesgo relativo = 0.59, 95%, intevalo de confianza = 0.38 a 0.92), pero no ocurrió lo mismo para el grupo con DPG. El tratamiento durante el trabajo de parto fue idéntico para todas las pacientes y no se registraron diferencias en los niveles de glucosa en la sangre. Sin embargo, tanto la hipoglucemia como la hiperbilirrubinemia (las complicaciones más frecuentes) fueron menores en los neonatos nacidos de madres que habían recibido el esquema con 4 aplicaciones diarias comparados con quienes eran hijos de mujeres que habían estado bajo el régimen de 2 dosis por día. El riesgo relativo para la aparición de hipoglucemia e hiperbilirrubinemia fue 0.12 (0.02 a 0.97) para el grupo que recibió el esquema con 4 dosis diarias y 0.51 (0.29 a 0.91) para el que recibió 2 aplicaciones por día. En los subgrupos correspondientes a las mujeres con DPG solamente fue significativa la diferencia en la tasa de hipoglucemia neonatal, ya que el riesgo relativo para el esquema con 4 aplicaciones comparado con el de solamente 2 fue 0.17 (0.04 a 0.74). Tanto la hipoglucemia como la hiperbilirrubinemia son dos de las complicaciones más frecuentes que se esperan ver en los hijos de madres diabéticas. Clínicamente, estos dos parámetros no sólo resultan buenos medidores alternativos de la evolución asociados con el aumento de las tasas de varias complicaciones, sino que además son de utilidad como indicadores para el tratamiento infusión de glucosa y fototerapia, respectivamente.El régimen con 4 aplicaciones diarias no provocó reducción alguna de la incidencia de niños macrosómicos. Este hecho podría indicar que el esquema con 2 dosis ya llevó la incidencia al mínimo posible. Es así como los casos restantes podrían atribuirse a otros factores como edad, paridad, peso materno y aumento de peso durante el embarazo como también a factores constitucionales. Sin embargo es posible que la profundización del análisis de los grupos estudiados podría haber revelado una mayor reducción de esta complicación como también de otras de menor frecuencia. No obstante, desde el punto de vista clínico tal diferencia sería despreciable.Se han fomulado preguntas acerca del posible aumento en la frecuencia de los eventos hipoglucémicos observados también en el Ensayo de Control de la Diabetes y sus Complicaciones en pacientes no embarazadas. En nuestro estudio no se verificaron más casos de eventos hipoglucémicos de manera que el efecto en red del régimen de las 4 dosis (al que se sugiere denominar «intensivo») alternativo al régimen de las 2 dosis diarias puede considerarse ventajoso, sin aumento del riesgo para la madre y el feto. Más aún el uso del régimen de las 4 dosis, aunque implica 2 inyecciones más por, día permite la administración de fórmulas de insulina pura. El protocolo de 2 dosis se vincula con un frecuente cambio en la relación entre los diferentes componentes de cada inyección mientras que el esquema de 4 dosis se compone de inyecciones que incluyen solamente una clase de insulina. Esta puede ser administrada a través de «lapiceras» de insulina que han demostrado ser más convenientes para los pacientes como también para el equipo de salud, además de proporcionar dosis más exactas. Tambbién los pacientes pueden ingerir sus comidas en intervalos más flexibles y adaptar las dosis específicas a variables como el ejercicio y el apetito. Por otro lado, la insulina intermedia establece el momento y la cantidad de las comidas.Una técnica adicional que ha sido probada es la bomba de insulina. Se han publicado pocos estudios que describen el uso de la bomba de insulina durante el embarazo. En un trabajo retrospectivo reciente se asoció el control de la glucemia con la evolución materna y perinatal, y se comprobó que los costos de los cuidados de la salud eran comparables con los empleados por los métodos de inyecciones mútiples de la hormona.