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Resumen. La diabetes sacarina pregestacional (DS) se asocia con trastornos en la evolución del feto y de la madre. Los estudios de pacientes previamente seleccionadas sugieren que el óptimo control de la diabetes con anterioridad al embarazo y durante su transcurso disminuye al mínimo los riesgos asociados con la DS.Estudio. Se llevó a cabo la revisión retrospectiva de mujeres que cursaron el final de su embarazo en nuestra institución entre 1989 y mayo de 1998. Luego del análisis de los resultados, se realizó un estudio prospectivo desde julio de 1998 hasta junio de 2000.Lugar. Un hospital de derivación terciaria de Sydney.Sujetos. El estudio original incluyó 93 embarazos de pacientes diabéticas. Se verificaron 74 gestaciones en 49 mujeres con DS tipo 1 y 19 embarazos en 12 mujeres con DS tipo 2. Las participantes con DS tipo 1 eran más jóvenes, en su mayoría pertenecían a la raza blanca, padecían de diabetes desde hacía más tiempo y presentaban tendencias al hábito de fumar y a una menor planifición de sus embarazos. Al cabo del segundo período se constataron 14 embarazos en 14 mujeres con DS tipo 1 y 5 embarazos en pacientes con DS tipo 2.Métodos. Se examinaron los registros médicos, las bases de datos de los endocrinólogos y los registros de los signos vitales.Resultados. La tasa de planificación de los embarazos mejoró significativamente en las mujeres con DS tipo 1 durante el estudio de seguimiento (p < 0.01) y, en particular, en las mujeres que recibían los cuidados para su enfermedad en nuestra institución (p < 0.001).La tasa de cesáreas realizadas fue muy elevada en el primer grupo especialmente en las mujeres con DS tipo 1. En el segundo período se registró una cifra mucho menor (p < 0.05). La planificación de los embarazos se asoció con niveles menores de HbA1c y tasas más ­7É3 bajas de operación cesárea durante ambos períodos de estudio.Conclusiones. Resulta importante continuar con los esfuerzos para alcanzar la planificación de los embarazos en las pacientes diabéticas. Los análisis intensivos y la participación de un equipo multidisciplinario en la planificación familiar han demostrado tener utilidad en la disminución de la tasa de cesáreas con buena evolución de las madres y los neonatos.IntroducciónLa diabetes sacarina (DS) puede diagnosticarse antes del embarazo o durante su transcurso (diabetes sacarina gestacional). La DS pregestacional difiere en gran medida de la DS gestacional en el aumento del riesgo de abortos espontáneos, nacidos muertos, embarazos cronológicamente prolongados, macrosomía fetal, trastornos metabólicos en el recién nacido, malformaciones congénitas y muerte perinatal.1,6 Las malformaciones congénitas de mayor importancia son las responsables de la mortalidad perinatal.Los estudios en los que las mujeres son convocadas y aconsejadas antes del embarazo han dado como resultado excelente evolución de las gestaciones.6,8 Sin embargo, fuera de estas poblaciones estudiadas, que han sido seleccionadas cuidadosamente, las evoluciones adversas son aún más frecuentes que en la población normal.9,10El objetivo de este estudio fue evaluar la evolución, la planificación del embarazo y la comparación de las mujeres con DS tipo 1 y con DS tipo 2. El propósito de la investigación de seguimiento fue determinar si los resultados y el análisis que tuvieron lugar con anterioridad habían mejorado nuestra práctica.MétodosLas participantes fueron seleccionadas a partir de los informes de la maternidad, de los registros médicos o de las bases de datos de los endocrinólogos. Se incluyeron solamente a las pacientes que fueron atendidas en nuestro hospital hasta el final de su embarazo. Los datos para el seguimiento se obtuvieron de las mujeres con DS pregestacional que se atendieron en nuestra institución entre octubre de 1998 y julio de 2000. Las mujeres que finalizaban sus embarazos en otras instituciones no se incluyeron en los resultados.La DS tipo 1 se verificó a través de la anamnesis, que incluía la edad de inicio de la enfermedad, el tratamiento con insulina y los antecedentes de cetoacidosis. La comprobación de la DS tipo 2, en todos los casos, se efectuó mediante la prueba de tolerancia formal a 75 g de glucosa administrados por vía oral. Once pacientes con DS tipo 2 contaban con antecedentes de embarazos complicados por DS gestacional antes del diagnóstico formal. Estos embarazos anteriores no se han incluido en nuestro estudio.El control de la glucemia se evaluó por la HbA1c (rango normal 3.3-5.7%). Los embarazos se consideraron planificados si las mujeres habían sido evaluadas antes de la gestación (en nuestro centro o en otro lugar) con el objetivo específico de lograr el óptimo control de la glucemia antes del embarazo. Por el ­7É3 contrario, cuando no se disponía de información definida los embarazos se consideraban no planificados. Este hecho puede inducir una subestimación de la verdadera tasa de embarazos planificados en la población estudiada.Las anomalías congénitas se clasificaron como mayores o menores de acuerdo con el registro de malformaciones neonatales de Nueva Gales del Sur (NGS).Las variables dicotómicas se analizaron mediante la utilización del chi cuadrado y la prueba de Fisher se usó para los casos con valores pequeños de las variables. La prueba t para muestras no pareadas se utilizó para evaluar las variables numéricas y también se llevó a cabo el estudio por regresión múltiple.ResultadosLas características maternas se resumen en la tabla 1. Las mujeres con DS tipo 1 sabían que estaban enfermas desde hacía más tiempo (12.8 vs. 6.8 años; p = 0.0001), eran más jóvenes (28.0 vs. 53.1 años; p < 0001) y tenían mayores posibilidades de pertenecer a la raza blanca (p < 0.0005). La significación estadística de la diferencia del tiempo de conocimiento de la enfermedad persistió en el grupo de seguimiento.La población de mujeres que se presentan para recibir cuidados ha variado desde el momento del comienzo del estudio. En 1990, el 87% de ellas era de raza blanca, el 12% era de raza amarilla y el 1% pertenecía a otros grupos étnicos, mientras que en 1997, los índices fueron 70, 28 y 2% respectivamente (p < 0.0001). Estas tendencias se mantienen en la actualidad. La consecuencia de estos cambios es el incremento de la representación de grupos de mayor riesgo para DS tipo 2.Los resultados de la HbA1 y la planificación familiar se muestran en la tabla 2. El hábito de fumar se asoció con tasas de nacidos vivos más bajas (p < 0.05), niveles mayores de HbA1c durante el embarazo (p < 0.001) y mayor riesgo de presentar HbA1c en el primer trimenstre (p < 0.005).En el estudio inicial la planificación familiar se registró solamente en el 18.9% de los embarazos de mujeres con DS tipo 1 y en el 52.6% de los embarazos de pacientes con DS tipo 2 (p = 0.0043). La proporción de mujeres con DS tipo 1 que realizaban la planificación de sus embarazos mejoró significativamente luego del período de seguimiento (p < 0.01), especialmente en las mujeres que recibían los cuidados habituales para su enfermedad en nuestra institución (p < 0.0001). En el estudio inicial, las pacientes que habían planificado sus embarazos tenían mayor edad (32.2 ± 9.6 vs. 28.5 ± 10.2 años; p = 0.002), padecían la enfermedad desde hacía menos tiempo (8.4 ± 6.1 vs. 12.7 ± 7.3 años; p = 0.011), además era más probable que no pertenecieran a la raza blanca (p = 0.02) y que fueran no fumadoras (p = 0.009). Estas diferencias no se mantuvieron en el grupo de seguimiento.La planificación del embarazo se asoció con niveles pregestacionales de HbA1c significativamente menores (6.6 ± 2.8 vs. 8.4 ± 5.4%; p = 0.01 global) y con cifras más bajas de HbA1c en las portadoras de DS tipo 1 al comienzo del embarazo (5.5 ± 1.8 vs. 7.2 ± 1.9%; p = 0.015) y al final (4.6 ± 0.7 vs. 6.2 ± 1.0%; p = 0.003). ­7É3 La complicaciones maternas del embarazo se muestran en la tabla 2. Se registró una alta incidencia de complicaciones maternas durante el embarazo. La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) resultó un hallazgo frecuente en ambos grupos. Otros estudios han informado entre 14 y 27% de incidencia de HIE en portadoras de DS tipo 1.11 A pesar de haber obtenido cifras más bajas que en otros trabajos sobre DS tipo 1, en el grupo que hemos examinado también fue frecuente el polihidramnios.11La evolución del embarazo y la modalidad del parto se exhiben en la tabla 3. En el estudio inicial, las tasas de operación cesárea fueron más altas en las mujeres con DS tipo 1 que en las portadoras de DS tipo 2 (77% vs. 36%; p = 0.0066), pero no difirieron en gran medida en el estudio de seguimiento. La tasa de antecedentes de cesárea en nuestra institución en esa época fue 26%. La cesárea era más común en las mujeres de razas distintas a la blanca (p = 0.0056). El parto prematuro espontáneo también se asoció con mayor riesgo de cesárea (p < 0.001).Los embarazos planificados se asociaron con menor probabilidad de operación cesárea en general (13.6% vs. 48%; p < 0.05) y en las pacientes con DS tipo 1 (45.4% vs. 79.6%; p= 0.033). El estudio de seguimiento demostró que se practicó cesárea en 3 embarazos planificados (27.3%) y se produjo parto normal en 8 (72.7%). En los embarazos no planificados se registraron 4 cesáreas (50%), 2 fetos muertos intraútero debido a accidentes relacionados con el cordón umbilical (25%), un aborto espontáneo (12.5%) y un embarazo interrumpido debido al antecedente de embarazo molar (12.5%). Se obtuvo un valor p < 0.05 para la cesárea en los embarazos planificados vs. los no planificados y un valor p < 0.05 para evolución exitosa en las gestaciones planificadas (la interrupción del embarazo debido al antecedente de embarazo molar no se incluyó en esta estadística). El puntaje neonatal de Apgar a los 5 minutos del nacimiento fue mayor en los recién nacidos con de gestaciones planificadas (9.0 vs. 8.7; p = 0.038). Los neonatos con pesos elevados para la edad gestacional se registraron con mayor frecuencia luego de embarazos de mujeres con DS tipo 1 (36% vs. 10%; p = 0.036). Sin embargo, si se utilizan valores normales más recientes de peso al nacer, las tasas se transforman en 39% y 30% (p no siginfcativo).12 El peso al nacer se correlacionó con el perímetro cefálico y la edad gestacional (p < 0.0001).La necesidad de cuidados intensivos neonatales se asoció con edades gestacionales menores (p = 0.0036) y menor peso al nacer (p = 039). No hubo casos de muertes en el período perinatal.Las malformaciones congénitas de mayor importancia fueron más habituales en el grupo estudiado que en la población en general (1.55% en NGS).13 No se comprobó asociación alguna entre los controles de glucemia y las malformaciones, y tampoco se registró un valor límite de la HbA1c por encima del cual se verificara la mayor cantidad de malformaciones. Dos embarazos que habían sido planificados y tenían la HbA1c normal en todas las mediciones dieron como resultado fetos con malformaciones congénitas mayores (uno de ellos con un riñón derecho único y el otro con labio leporino y paladar hendido). ­7É3 DiscusiónLa planificación de los embarazos fue poco habitual, especialmente en las mujeres portadoras de DS tipo 1. Las mujeres con diabetes no planifican sus embarazos debido a un sinnúmero de razones, que incluyen la ignorancia y las actitudes adversas de sus médicos tratantes hacia la gestación. Los factores pasibles de ser modificados son los vinculados a la educación: se debe poner especial énfasis en informar acerca de los riesgos relacionados con los controles inadecuados y de la disminución del riesgo con controles apropiados. La educación necesita que la información sea reiterada de tanto en tanto y especialmente durante la transición entre la adolescencia y la adultez. A pesar de los costos asociados con el monitoreo intensivo y con el mayor número de visitas clínicas, la planificación adecuada lleva a la reducción de los costos de los cuidados de la salud de este grupo.14Es posible continuar la disminución de la tasa de cesáreas con la planificación pregestacional, el tratamiento más intensivo de la HIE y el aumento de la frecuencia de los intentos de permitir un trabajo de parto luego de una operación cesárea.Nuestro grupo está de acuerdo con la prosecución del embarazo hasta la semana de gestación número 40 en aquellas mujeres con DS bien controlada y sin evidencias de macrosomía fetal, retardo del crecimiento intrauterino o polihidramnios.Existe un sesgo introducido por la búsqueda diagnóstica utilizada en la detección de malformaciones en la descendencia de las mujeres diabéticas. Por ejemplo, las 2 malformaciones constituidas por un riñón único se detectaron mediante la ecografía prenatal. Como la mayoría de los embarazos no complicados no reciben una ecografía en el tercer trimestre, puede ocurrir que estas anomalías no sean diagnosticadas. Sin embargo, resulta poco probable que este tipo de sesgo se asocie con el incremento general de las malformaciones. La tasa correspondiente a nuestra población fue similar a la que se verifica en el Reino Unido.9La revisión de nuestra práctica ha demostrado que es posible instituir un cambio; no obstante, se necesitan esfuerzos continuados para disminuir la tasa de cesáreas. En resumen, la planificación de los embarazos y el abandono del hábito de fumar son importantes para mejorar la evolución de los embarazos. Como las mujeres con DS pregestacional poseen una alta incidencia de complicaciones durante el embarazo y su enfermedad requiere un tratamiento intensivo, siempre que sea posible deberían ser atendidas en una unidad multidisciplinaria especializada. Bibliografía1. Miller E, Hare JW, Cioherty JP et ai. 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