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Consecuencias del tabaco. Por qué se debe dejar de fumarA diferencia de otras adicciones, en general no se ha reconocido que el consumo intenso de tabaco produzca alteraciones psicológicas importantes, aparte de la necesidad o impulso irresistible y la dificultad para dejar de fumar. Sólo últimamente se ha investigado a fondo y se ha entendido mejor la alta naturaleza adictiva de la nicotina. En una revisión de la literatura psiquiátrica, se señaló que, antes de la publicación del DSM-III en el año 1980, el consumo excesivo de tabaco no se había considerado un problema psicológico digno de tratamiento. Unicamente durante los últimos años la desaprobación social e incluso las sanciones legales se convirtieron en factores que han frenado el consumo de tabaco y han provocado que los individuos procuren recibir tratamiento. Los problemas médicos causados por el tabaquismo han llevado a considerar seriamente que fumar es un trastorno adictivo. Por esto es adecuado revisar primero los riesgos sanitarios que comporta fumar. Desde el primer artículo del Surgeon General sobre fumar y la salud, se lo reconoció como un problema médico serio, y en los últimos 15 años se lo ha vinculado irremediablemente a muchas enfermedades graves entre las que se incluyen el cáncer, las cardiopatías, la enfermedad pulmonar, las complicaciones de la diabetes y las úlceras. En los artículos del Surgeon General se comentan ampliamente los riesgos de salud. Efectos fisiológicos del tabacoMonóxido de carbono y otros gasesLas consecuencias sobre la salud y los síntomas debidos al tabaquismo se han atribuido a muchas sustancias nocivas que se hallan en el humo del cigarrillo, que incluyen monóxido de ­7É3 carbono y otros gases tóxicos. El monóxido de carbono tiene gran afinidad con la hemoglobina, de manera que los glóbulos rojos de los fumadores pierden casi el 15% de la capacidad de transportar oxígeno. La pérdida de esta capacidad puede lesionar el corazón y el sistema circulatorio y es un factor causal del aumento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) en los fumadores de cigarrillos. En los últimos años los fabricantes han disminuido los niveles de alquitrán y nicotina de los cigarrillos, pero no el nivel de monóxido de carbono.Junto a la inhalación del monóxido de carbono, en el humo del tabaco existen otros gases tóxicos, como el cianuro de hidrógeno, el amoníaco, el óxido de hidrógeno y el óxido de nitrógeno, que han demostrado que producen efectos tóxicos. Estos gases son los responsables más inmediatos de la tos y del estrechamiento de los bronquios y, con el tiempo, de la parálisis de las cilias, el espesamiento de las membranas que segregan mucosidad y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).AlquitránEl alquitrán es una partícula tóxica del humo y se lo considera un carcinógeno absoluto, que no sólo provoca sino que fomenta cambios malignos. En los cigarrillos fabricados en Estados Unidos durante las últimas tres décadas se ha disminuido el alquitrán. Entre los muchos compuestos orgánicos tóxicos que se encuentran en el alquitrán se cuentan las N-nitrosaminas y las aminas aromáticas no volátiles, que son carcinógenos humanos conocidos. El humo del extremo encendido del cigarrillo, el humo que fluye, contiene cantidades considerablemente más elevadas de aminas aromáticas carcinógenas que el humo de la corriente principal, y se ha demostrado que afecta la salud de los individuos que no fuman, pero que se encuentran en el medio del fumador.NicotinaLa nicotina provoca la liberación de catecolaminas adrenalina y noradrenalina, que causan aumento de la frecuencia cardíaca, y de la presión sanguínea. El rendimiento cardíaco, el consumo de oxígeno, el flujo sanguíneo coronario, las arritmias, la vasoconstricción periférica y la movilización y utilización de los ácidos grasos libres. Se piensa que la nicotina contribuye a la enfermedad cardíaca mediante la sobreexcitación aguda que tiene lugar en el sistema cardiovascular al fumar y, con el tiempo, como un irritante de los vasos sanguíneos, aumentando la acumulación progresiva de placas ateromatosas y promoviendo la aterosclerosis. Así, pues, parece que la nicotina y el monóxido de carbono producen los principales efectos adversos que conducen a la EC. En el paciente diabético, la nicotina es un factor que reduce, aguda o crónicamente, el riego sanguíneo en las extremidades y contribuye a la muerte de los tejidos y a la amputación. Es la sustancia psicoactiva principal del tabaco.Consecuencias médicasEl efecto del tabaco sobre la morbilidad y mortalidad por enfermedad crónica es enorme. Un fumador tiene una probabilidad diez veces mayor de sufrir un cáncer de pulmón que un no fumador, y en fumadores intensos (2 paquetes al día o más) es de 15 a 25 ­7É3 veces mayor. Los fumadores tienen un riesgo de morir por EC de dos a cuatro veces mayor que los no fumadores, según su tasa de tabaco. De mucho mayor interés es el efecto sobre las principales dolencias respiratorias; el tabaquismo explica el 90% del desarrollo de la bronquitis crónica y el enfisema. Los niños de madres fumadoras pesan menos al nacer en comparación con los de madres no fumadoras y existe un riesgo más elevado de parto de feto muerto y de muerte neonatal, seguramente por la absorción de plomo, cadmio y cianuro del humo. Para muchos fumadores son de interés más inmediato los síntomas molestos, como la tos matinal, la deficiencia de la respiración, la fatiga, la producción de esputo, la ronquera, el aumento del pulso, las manchas en la piel y los dientes, y el aumento de la incidencia, gravedad y duración de los resfriados. Se está estudiando a los pacientes médicos hospitalizados, en particular desde la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, que desde el 1• de enero de 1992 exige la implantación de una política de tabaco libre. Los efectos de fumar pasivamente, en los pacientes respiratorios y cardíacos, han recibido la máxima atención, pero también está creciendo la observación de problemas concretos en otros enfermos, como los relacionados con el cáncer y la diabetes. En consecuencia, está aumentando el papel del psiquiatra en el control del tabaquismo en los servicios de consulta y enlace.En la evaluación de un paciente fumador deben considerarse otros factores de riesgo que actúan en forma sinérgica ocasionando EC, EPOC y cáncer. Es más elevado el riesgo en individuos con hipercolesterolemia e hipertensión que sólo el efecto sumado de cada factor de riesgo. De modo similar, el hábito de fumar se une a la exposición a otras sustancias que se encuentran en el medio laboral, y el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón aumenta en el fumador en comparación con fumadores no expuestos a estas sustancias. Ultimamente se ha prestado más atención al efecto sinérgico de fumar y consumir alcohol sobre la mortalidad.Algunas veces, los fumadores piensan que el daño causado por el tabaco ya está hecho y que no tiene sentido dejar de fumar. Es importante informar a los pacientes que esto no es así en relación con muchas enfermedades. El artículo del Surgeon se centra más en los beneficios de dejar de fumar que en los de continuar fumando. Desde una perspectiva de intervención, este enfoque tiene mucho valor. Una conclusión importante del artículo fue que «dejar de fumar comporta beneficios básicos e inmediatos para la salud, tanto en hombres como mujeres de todas las edades. Es beneficioso para todas las personas, tanto con enfermedades relacionadas con el tabaco como sin ellas». Por ejemplo, la expectativa de vida es más larga en los pacientes que dejan de fumar después de un diagnóstico de EC que en los que continúan fumando. El riesgo de enfermedad cardíaca atribuible al tabaquismo, en el primer año de abstinencia se reduce un 50% y al año siguiente vuelve al nivel de las personas que no han fumado nunca. De forma similar, en ciertas enfermedades pulmonares y trastornos circulatorios dejar de fumar mejora enormemente el pronóstico. Los síntomas desaparecen rápidamente después del abandono del tabaco, aunque el riesgo de mortalidad no disminuye tan rápidamente como para la enfermedad cardíaca. ­7É3 En resumen, los componentes del humo, tanto en el gas como en las partículas, afectan a casi todos los órganos del cuerpo y ocasionan gran mortalidad y morbilidad en todas las enfermedades principales. Los síntomas producidos por el tabaquismo suelen ser obvios, y cuantos más profesionales de la salud neuropsiquiátrica puedan relacionar estos efectos «personalmente relevantes» con el tabaco, mayor será la probabilidad de que el fumador se motive con razones personales para intentar el abandono del consumo. El profesional también debe ser capaz de transmitir al paciente los beneficios del cese del consumo. Es importante, además, que conozca los riesgos para la salud de ese hábito y los beneficios de dejarlo para utilizarlos de manera hábil en la educación de los pacientes, sin ofrecerles expectativas irreales y sin atemorizarlos innecesariamente, ya que es contraproducente si se genera aumento de la negación o la resistencia.Factores que mantienen el comportamiento de fumarEtiología y etapas del consumo de tabacoFumar tabaco es un patrón conductual complejo que, como muchos patrones comportamentales, depende de diversos factores psicosociales y sigue una secuencia. En la fase inicial, los individuos comienzan a probar el tabaco, generalmente antes de los 20 años, y entonces pasan a la fase de transición, en la que el ambiente y los factores psicológicos influyen en que se conviertan en fumadores o no fumadores. Los fumadores desarrollan y mantienen su hábito de fumar o intentan abandonarlo. Dejar de fumar es un proceso que sigue varias fases, en el que después de la precontemplación viene la contemplación, y luego la preparación para la acción, siguiendo los pasos hacia el abandono del tabaquismo y experimentado varias recaídas antes de poder mantenerse a largo plazo sin fumar.El inicio del consumo está enormemente asociado a fuerzas sociales o fuerzas extrínsecas al individuo y a variables psicológicas. Las variables sociológicas, que son tan importantes durante la formación del hábito, parecen desempeñar un papel mínimo en la etapa de mantenimiento una vez que fumar se ha convertido en una parte del estilo de vida del individuo. A medida que se mantiene el hábito, se vincula más y más a necesidades psicológicas y fisiológicas y se convierte en una parte intrínseca de la vida de la persona, con muchas funciones. El abandono del hábito y su mantenimiento dependen de una combinación de variables sociales, psicológicas y sociológicas que actúan sobre y en el individuo. Un estudio indica que entre el 85% y el 90% de las personas que fuman 4 cigarrillos al día se convierten en fumadores habituales, lo que hace que fumar sea altamente adictivo al igual que lo que ocurre con otras sustancias, como la heroína o la cocaína. No obstante, incluso los fumadores adolescentes pueden expresar el deseo de abandonar el hábito. Según los criterios del DSM-III-R, el 50% de los que abandonan el tabaco por sí mismos cumplen criterios de abstinencia de nicotina, por lo cual es probable que este grupo sea fisiológicamente adicto. En cambio, entre el 78% y el 80% de los fumadores que inician un tratamiento para abandonar el consumo experimentan los suficientes síntomas de abstinencia para ­7É3 cumplir criterios del DSM-III-R. La mayoría de los fumadores, a diferencia de los consumidores de alcohol, pueden considerarse bioquímicamente adictos.Factores fisiológicosActualmente existen datos que establecen que el consumo de tabaco se mantiene por tres procesos fisiológicos como mínimo: la evitación de los efectos de la abstinencia de nicotina, el deseo de los efectos periféricos y centrales inmediatos de la nicotina, y la anticipación de las consecuencias del reforzamiento condicionado asociado con fumar. El primer proceso interfiere ampliamente con los intentos inmediatos de abstenerse del tabaco. El segundo, implica efectos activos de la nicotina, como el efecto anoréxico, el de activación noradrenérgica, un aumento de la capacidad de concentración y efectos euforizantes mediados seguramente por la liberación de betaendorfina. El tercer proceso, el condicionamiento de estos efectos, es seguramente el responsable de la recaída bajo estrés durante la fase de mantenimiento del abandono del tabaquismo. La presencia de este último proceso es todavía hipotética, pero se ha implicado en los procesos de recaída en otros patrones de abuso de sustancias. La amplitud de la adicción fisiológica se cuantifica indirectamente y con más facilidad en el ámbito clínico utilizando el Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrom (FTQ). Es sensible a la cantidad de incorporación de nicotina y al fumar para evitar los efectos inmediatos de la abstinencia; las puntuaciones más bajas tienden a predecir mayor capacidad para dejar de fumar.Aunque los factores farmacológicos y fisiológicos tienen un papel en el cambio del comportamiento de fumar, no pueden explicar la gran variabilidad observada en las respuestas de los individuos. Es más probable que los fumadores leves abandonen el tabaco con más éxito, pero existen fumadores leves que no pueden dejarlo, así como existen fumadores excesivos que pueden abandonarlo fácilmente. La mayoría de los efectos de la nicotina se producen a corto plazo y, por tanto, es difícil entender por qué se produce la recaída después de un largo período de abandono, a menos que la razón sea la anticipación aprendida del efecto euforizante bajo estrés.Factores psicológicosEl modelo de consumo de tabaco y efecto de Tomkin, una de las teorías aceptadas desde el inicio sobre el mantenimiento del comportamiento del fumar, proponía que fumar, como otros comportamientos, se mantiene porque es un modo de reducir al mínimo los efectos negativos y porque produce efectos positivos de excitación, placer y sorpresa.Así también, otros investigadores señalaron que el consumo primario de cigarrillos regula los estados emocionales. Los estudios de laboratorio han apoyado la conclusión de que fumar reduce significativamente las fluctuaciones o los cambios de estado de ánimo durante el estrés. Sin embargo, todavía no están claros los mecanismos específicos de la modulación de la ansiedad mediante el tabaco, si bien pueden relacionarse con los efectos de la nicotina sobre el eje hipofisosuprarrenal. En muchos individuos también se convierte en un patrón habitual con escasa ­7É3 premeditación consciente. El tabaco sirve como una ayuda artificial que refuerza el comportamiento de fumar.Los fumadores que experimentan más estrés en sus vidas o que tienen escasos recursos para manejar el estrés presentan mayor dificultad en el proceso del abandono del tabaquismo y en el mantenimiento del comportamiento de no fumar recientemente iniciado. Aparte de los efectos fisiológicos, muchos fumadores consumen tabaco funcionalmente, como una manera de conseguir un «descanso» sancionado en su rutina. Los patrones más adictivos -que abarcan el impulso irresistible, la necesidad de controlar o prevenir niveles elevados de afectos negativos, o la creencia de que el tabaco puede ayudar a controlar o estabilizar las situaciones difíciles-, al parecer, están fuera de la esfera del control (consciente). Por ello, el comportamiento de algunos fumadores cumple la descripción de adicción como comportamiento obsesivo centrado en la obtención y el consumo de la sustancia. Se ha visto que quienes fuman en exceso experimentan generalmente más sentimientos de afectividad negativa y más síntomas de abstinencia que los fumadores leves. Cuanto más intenso es el hábito, menos dependiente es de estímulos externos y más relacionado está con experiencias internas y afectividad negativa.Los individuos que han tenido experiencias pasadas positivas en cuanto al cambio de comportamientos son capaces de desarrollar buenos recursos para manejar el estrés; además, tienen la expectativa de poder dejar de fumar o una autoeficacia positiva. También tienen mayor probabilidad de abandonarlo con éxito en comparación con los individuos con experiencias negativas. Factores sociodemográficos y médicosSe ha comprobado que el medio social y cultural de los fumadores afecta su capacidad para dejar de fumar. Los individuos con mayor apoyo social para dejar el tabaco y con menos fumadores en su ambiente tienen más éxito en sus intentos por dejar de fumar. Asímismo, los fumadores mayores y mejor educados que se encuentran en un nivel laboral más elevado suelen ser más capaces de dejar de fumar que los que se encuentran al final de la escala laboral. Aunque aproximadamente el 40% de los trabajadores de «cuello azul» fuman, sólo alrededor del 27% de los individuos de «cuello blanco» lo hacen. Dado que se ha demostrado el efecto del medio cultural y social sobre los fumadores, un área que se está investigando de forma más intensa actualmente es el consumo en el lugar de trabajo y los programas de intervención. Estos programas crean un ambiente más favorable y de apoyo a los no fumadores, a la vez que ofrecen al fumador las habilidades y los recursos necesarios para mantenerse sin fumar.Los individuos que presentan una enfermedad más grave, al menos en lo que respecta a la EC, tienen más probabilidades de abandonar el consumo del tabaco. Ockene y colaboradores encontraron que un programa de intervención afectaba con más intensidad a los pacientes después de la práctica de una arteriografía coronaria, debido a que ingresaban en el hospital y a la extensión de la EC subyacente. En el seguimiento a los 6 meses, los fumadores cuya arteriografía coronaria tuvo lugar luego de un infarto de miocardio (IM) en el mismo ingreso solían ­7É3 mantenerse abstinentes a los 6 meses (74% abstinentes), en comparación con los pacientes cuyo diagnóstico fue de angina sin una historia de IM (el 49% se mantenía abstinentes) y con los que habían sufrido recientemente un IM y que estaban ingresados para una evaluación diagnóstica posterior (el 52% se mantenía abstinente). El hecho de que la intervención fuera más eficaz en los pacientes enfermos nos lleva a continuar la investigación de intervenciones eficaces dirigidas a pacientes con niveles demostrados, aunque leves, de enfermedad. En resumen, los individuos que han tenido más éxito a la hora de dejar el consumo son los mayores, con un nivel de educación más elevado, con buenos recursos personales que les ayudan a mediar y a aplicar el cambio y que reciben el apoyo de su ambiente. Entre los sujetos enfermos, los que están más gravemente enfermos tienen más posibilidades de dejar de fumar. Aspectos generales del tratamiento para dejar de fumar en el contexto de la salud mentalMuchos servicios disponen de un tratamiento para dejar de fumar. Los profesionales de la salud mental que ofrecen este tratamiento tienen la responsabilidad de reconocer la existencia de otros problemas psiquiátricos junto a los problemas que se presentan, y que la adicción al tabaco, tanto fisiológica como psicológica, puede necesitar atención profesional adicional. Los profesionales de la salud mental también deben funcionar como parte del equipo de salud mental, en que es importante la atención comprensible de temas sanitarios más amplios. Esta responsabilidad se puede resumir de la siguiente manera:  Evaluación de aspectos psiquiátricos que pueden estar presentes, y reconocimiento del papel potencial de fumar en el control de la enfermedad mental.  Evaluar el efecto de estos otros problemas sobre la capacidad que tiene el paciente para dejar de fumar. Estos otros problemas pueden complicar gravemente el proceso de abandono del tabaco o el mantenimiento de la abstinencia, lo que hace que se tome la decisión de tratar dichos problemas bien precisamente, bien junto con el del tabaco. Además, la mejor recomendación profesional es que, a pesar de la existencia de otros problemas, el paciente pueda seguir un programa para dejar de fumar, ya que fumar parece disociado de los otros problemas.  Ofrecer tratamiento o realizar las derivaciones pertinentes por si existen otros problemas. Si un servicio de salud mental ofrece un programa para dejar de fumar, los pacientes pueden usar su consumo de tabaco como una vía segura y más aceptable con la que puede conseguirse ayuda para otros problemas.  Estar familiarizado con los procesos fisiológicos relacionados con el tabaco, los aspectos fisiológicos de la adicción a la nicotina y el uso adecuado de la terapia de sustitución de la nicotina.  Proporcionar un tratamiento adecuado a las necesidades del paciente, que puede variar desde el ofrecimiento de materiales de autoayuda hasta el asesoramiento breve junto con el seguimiento o hasta programas de intervención formal. ­7É3 Diagnóstico y evaluaciónLa mayor parte de la valoración de un fumador consiste en la evaluación más que en la orientación diagnóstica. Dos preguntas diagnósticas importantes son si existe adicción a la nicotina y si coexisten otros problemas adictivos o psiquiátricos. Con mucha frecuencia, el diagnóstico médico ha implicado la urgencia de tratamiento. En estos casos, el profesional debería intentar la comunicación con el médico tratante, con el permiso del paciente, y si el paciente presenta síntomas físicos que no se han evaluado, debe realizarse una derivación médica. La evaluación cubre las tres áreas mencionadas: los componentes fisiológicos de la adicción, los componentes psicológicos y los factores sociales. Dentro de estas áreas, se realiza una amplia valoración de los componentes psicológicos, que incluyen los patrones comportamentales.