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La controversia sobre la extensión de la cirugía del cáncer primario sigue teniendo vigencia, aunque se observa un acercamiento cada vez mayor de las encontradas posiciones del siglo pasado. No obstante, todavía importantes centros son partidarios de tiroidectomías menos que totales, en contraposición con aquellos que se sienten más seguros con la tiroidectomía total.Lo real es que, tratándose de una enfermedad que tiene prolongada supervivencia, es difícil proyectar estudios prospectivos y aleatorizados que permitan demostrar la superioridad de un procedimiento sobre el otro. Esto es aún menos posible en nuestro medio, dada la baja incidencia del cáncer tiroideo clínicamente evidente y la dificultad para desarrollar estudios cooperativos.Otro hecho llamativo es la diferente forma de definir la tiroidectomía total. Mientras algunos consideran a la lobectomía casi total como un procedimiento subtotal, otros la analizan como total. De allí que sea difícil evaluar los procedimientos en su conjunto y hallar a largo plazo diferencias estadísticamente significativas entre uno y otro. Es evidente que el diagnóstico de cáncer crea mayor desesperación que una enfermedad cardiovascular, aunque ésta tFenga mayor probabilidad de muerte a 5 años que el propio CDT. Es cierto también que del análisis de las distintas series surge que las poblaciones tratadas no son siempre iguales, pero en todas un porcentaje mínimo muere debido a la enfermedad. Por lo tanto, es necesario conocer los diferentes factores pronósticos que afectan la evolución del CDT, en especial las poblaciones de riesgo y ciertas formas histológicas de mal pronóstico que, bajo el rótulo de papilares, tienen claramente un diferente porvenir.Hace ya más de 1 década la Mayo Clinic propuso el puntaje pronóstico AGES (edad, grado, extensión y tamaño); posteriormente la Lahey propuso el AMES, que reemplaza la «G» de grado por la «M» de metástasis, y el Memorial Sloan Kettering el GAMES, que agrega el grado al AMES para determinar grupos de riesgo en la evolución del CDT. En todos, la edad > 45 años y el tamaño mayor de 4 cm se comportan como constantes factores pronósticos, haciendo suponer que la evoluón de la enfermedad depende más de ellos que del tratamiento aplicado. Las metástasis a distancia de inicio y la extensión extratiroidea cobran de acuerdo con su proporción menos, pero no menor significación.Dentro de las formas histológicas de mal pronóstico deben mencionarse la variedades «tall cells», «esclerosante difusa» y «columnar», que en conjunto no superan el 2% de todos los carcinomas papilares. Está demostrado que el comportamiento de ellas difiere sensiblemente del clásico papilar y requiere, sin discusión, una cirugía completa de la glándula, cualquiera sea el tamaño del tumor, la edad del paciente o la extensión locorregional de la enfermedad. Excluyendo entonces dichas formas, la discusión queda centrada en los factores pronósticos antes mencionados. Los modernos métodos de investigación de los nódulos tiroideos, en especial la punción citológica y la ecografía, y la mayor intuición de la población para sospechar el cáncer, han favorecido el diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad. Como es sabido el cáncer oculto o clínicamente no detectable se presenta al igual que la enfermedad nodular, en proporción elevada en la población general, no sujeta a factores predisponentes externos. La ecografía tiroidea, de igual forma que la mamografía, revela cada vez más frecuentemente, formaciones nodulares milimétricas, que por sus características son punzadas durante el procedimiento, descubriendo cánceres que en su mayoría hubieran pasado inadvertidos de por vida. Otras veces, el debut clínico del cáncer oculto es una adenopatía cervical o excepcionalmente una metástasis a distancia.Los hallazgos cada vez más frecuentes de microcarcinomas en personas jóvenes revelan, por un lado, la elevada incidencia del cáncer oculto y, por otro, posibilitan tratar cada vez mayor n+úmero de pacientes de bajo riesgo por su edad y tamaño de los tumores. En los últimos 67 CDT revisados de la serie propia, se destaca sólo 1.3% de carcinoma folicular, 30% de lesiones ocultas y un pico etario ubicado en la 4ta. década de la vida, es decir, gran proporción de lesiones pequeñas en grupos de bajo riesgo. Es en ellas donde la Guía de la Sociedad Americana de Oncología Quirúrgica sostiene que una lobectomía + istmectomía es un tratamiento suficiente, aunque en los de alto riesgo siempre deba realizarse tiroidectomía total. Lo dicho estaría de acuerdo con las sucesivas comunicaciones, que demuestran que la supervivencia específica no mejora aunque se realicen procedimientos más que unilaterales.No obstante, a pesar de que Shaha no encontró diferencias en la tasa de recurrencias con uno y otro procediento en los enfermos de bajo riesgo, la duda subsiste con los de alto riesgo. Por lo tanto, la Asociación Americana de Tiroides y la de Endocrinólogos Clínicos concuerdan en aceptar que la tiroidectomía total es el procedimiento de elección, en primer lugar porque asegura un más preciso control clínico de la enfermedad y en segundo, porque evita un porcentaje no despreciable de reoperaciones.Probablemente sean éstos los fundamentos más significativos en favor de realizar tiroidectomía total de entrada en la mayor parte de los CDT, aun en los de bajo riesgo; porque si bien la supervivencia de la enfermedad no sufre mayores cambios según la extensión de la cirugía sobre el cáncer primario, los riesgos que se corren con la reoperación luego de una recurrencia son sensiblemente mayores. Es por ello que el principio de ingresar al cuello una sola vez y para siempre cobra en la cirugía tiroidea vigencia absoluta y permanente.Casi todas las comunicaciones indican que la incidencia de daños, especialmente el hipoparatiroideo, es sensiblemente mayor en las reoperaciones. En esos casos, la calidad de vida puede verse severamente comprometida por una secuela que, a diferencia de otras, tiene sólo solución medicamentosa a lo largo de toda la vida. Si evitar las reoperaones en cuello es un axioma, convendría aceptar que los carcinomas papilares de hasta 1.5 cm sin extensión extratiroidea en grupos de bajo riesgo, falsos negativos en la congelación pero positivos en la inclusión, pueden observarse clínicamente sin obligatoriamente completar la tiroidectomía, todo ello en el marco de un seguimiento seguro y sostenido. En síntesis, la tiroidectomía total es el procedimiento de elección para tratar el CDT en la mesa de operaciones porque, más allá de asegurar el mejor seguimiento de la enfermedad, evita reintervenciones. No obstante, una tiroidectomía menos que total es un procedimiento aceptable en tumores pequeños sin extensión extracapsular en pacientes de bajo riesgo, cuando se toma conocimiento de la enfermedad en forma diferida. En esta situación una reoperación expone a riesgos sensiblemente mayores que los que acarrea la propia enfermedad. Es, finalmente, el enfermo quien debe decidir y asumir las ventajas y desventajas de cada opción, sin imposiciones sobre algo que por ahora y quizá nunca, alcance a definirse con certeza.