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ResumenEl presente estudio fue llevado a cabo con el objetivo de evaluar si las tasas de concepción se incrementan luego de un período de anovulación previo a 2 tipos de tratamientos de infertilidad:0 fertilización in vitro (FIV) e inseminación intrauterina (IU). Ciento treinta y seis mujeres que poseían ambos ovarios intactos se sometieron a 490 ciclos de tratamiento de infertilidad. Cuarenta recibieron 190 ciclos de FIV (55 ciclos naturales más 135 ciclos con citrato de clomifeno [CC]). Si no lograban concebir luego de 2 a 4 ciclos de tratamiento, se inducía un período de anovulación a través de la utilización de anticonceptivos orales antes de continuar con los intentos. Luego del período de anovulación se llevaba a cabo el tratamiento en dos ciclos consecutivos. Las tasas de concepción por ciclo correspondientes al primer y segundo ciclo tomados en conjunto (23%) y la del segundo ciclo considerada por separado (30%) luego de un período de anovulación fueron significativamente más altas que las observadas con anterioridad a un período de anovulación (9%). Noventa y seis mujeres se sometieron a 300 ciclos de tratamiento de IU que en todos los casos se combinó con estimulación con CC. Las tasas de concepción por ciclo del primer ciclo (33%) y del segundo (24%) luego de un período de anovulación espontánea fueron significativamente más elevadas que las obtenidas antes de la anovulación (9%). La tasa de concepción del tercer ciclo luego de un período de anovulación vuelve a los valores observados antes del período de anovulación (8% vs. 9%). El presente trabajo indica que la anovulación que evidencia la quiescencia ovárica bilateral aumenta la tasa de concepción de los ciclos de tratamiento que le siguen. Por otro lado, este estudio sugiere que el efecto beneficioso se limita a los dos períodos menstruales posteriores a un período de anovulación, mientras que las tasas de emrazo correspondientes al tercer ­7É3 ciclo vuelven a las cifras obtenidas antes de un período de anovulación.IntroducciónSe calcula que el desarrollo del folículo humano desde el folículo primordial hasta llegar al folículo preovulatorio ya listo para la ovulación toma 3 ciclos menstruales (Gougeon, 1986, 1996). En general se acepta que el folículo seleccionado para la ovulación de la cohorte de los folículos que responden al estímulo de la gonadotrofina en la fase folicular temprana contiene un ovocito sano susceptible de ser fertilizado. Sin embargo, la salud del ovocito del folículo dominante se encuentra afectada por la posición del cuerpo lúteo y del folículo dominante de ciclos anteriores. Si el folículo dominante se desarrolla en el ovario de lado opuesto al que tuvo lugar la ovulación en el ciclo anterior, el líquido folicular contiene una mejor proporción de andrógenos con respecto a estrógenos y el ovocito tiene más posibilidades de ser fertilizado y de continuar con el desarrollo preembrionario in vitro en comparación con las ovulaciones que se producen en el mismo ovario en dos ciclos consecutivos (Fukuda y colaboradores, 1996). Una relación similar se observó cuando se llevó a cabo la estimulación ovárica leve con CC (Fukuda y colaboradores, 1998a). Más aún, recientemente hemos demostrado que si en un ovario no se produce la ovulación durante dos períodos consecutivos, durante el tercer ciclo aumenta el potencial para ser fecundados de los ovocitos madurados en él, en comparación con ciclos en los cuales tuvo lugar la ovulación en el ovario donde maduran los folículos en uno o ambos ciclos anteriores. El presente trabajo sugirió que la actividad ovulatoria de un ovario afecta la salud de los ovocitos durante los dos ciclos que siguen (Fukuda y colaboradores, 1999).La presente investigación se llevó a cabo con el objetivo de averiguar si un período de anovulación antes del tratamiento con FIV o IU presentan un efecto positivo sobre la evolución de los embarazos durante los dos ciclos menstruales siguientes.Materiales y métodosEl presente estudio incluyó 136 pacientes en total (edad promedio 29.3 ± 5.2, rango 22-41), quienes se sometieron a 490 ciclos de tratamiento para infertilidad. Cuarenta de ellas recibieron 190 ciclos de tratamiento con FIV y las 96 restantes recibieron 300 ciclos de IU.Cada una de estas mujeres presentaba ambos ovarios intactos, sin quistes y ninguna de ellas presentaba anomalías uterinas según la evaluación realizada a través de ecografía transvaginal, histeroecografía transvaginal (Fukuda y colaboradores, 1993) o histerosalpingografía. El desarrollo folicular fue seguido mediante ecografía transvaginal. La ovulación se predecía por el pico de la hormona luteinizante en orina.I. Ciclos de FIV naturales y con estimulación con CC antes de la anovulación inducida y luego de ella ­7É3 Los ciclos de tratamiento con FIV se realizaron de manera prospectiva entre enero de 1997 y diciembre de 1998 y comprendieron 40 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. En total el tratamiento se realizó luego de 55 ciclos naturales y 135 con estimulación con CC. Se incluyeron los primeros y segundos ciclos luego de la anovulación inducida (88 ciclos luego de la anovulación inducida). Se definió anovulación como la ausencia de ovulación en ambos ovarios durante aproximadamente 28 días. La causa de esterilidad era masculina en 32 parejas y desconocida en 8. Ninguna de la pacientes recibió gonadotrofinas exógenas para la estimulación ovárica.Los ciclos de tratamiento con FIV se realizaron al menos dos veces (entre 2 y 4 intentos) antes la anovulación. Nueve pacientes quedaron embarazadas en este período. Sin embargo 2 de ellas presentaron abortos y las restantes 31 no quedaron embarazadas con anterioridad a la anovulación. Estas 33 pacientes recibieron más ciclos de FIV luego de la anovulación. Se incluyeron en el presente estudio solamente las pacientes que mostraban el desarrollo de un preembrión en al menos uno de los intentos de FIV antes de un período de anovulación. La anovulación se inducía exclusivamente durante un ciclo mediante el empleo de anticonceptivos orales que representados por 0.05 mg de etinilestradiol y 0.5 mg de norgestrel (Planovar, Wyeth, Tokio, Japón) desde el día 5 y durante 21 días antes del tratamiento con FIV. El CC se administraba en dosis de 50-150 mg por día (Serophene, Serono, Tokio, Japón) durante 5 días contados a partir del quinto día del ciclo. La dosis habitual fue 50 mg por día y solamente se incrementaba cuando la respuesta ovárica no había resultado satisfactoria en un ciclo anterior de tratamiento. Las indicaciones para la administración de CC fueron las que siguen. 1) Pacientes con trastornos de la ovulación, 2) pacientes con pico endógeno de LH con un folículo dominante de menos de 17 mm de diámetro o insuficiente desarrollo preembrionario durante un ciclo de FIV natural.Se comparó el cociente entre la tasa de recuperación de ovocitos y el número total de folículos, el cociente entre la tasa de polispermia y el número total de folículos, la tasa de fertilización, la tasa de división, el cociente entre la formación de preembriones y el número total de folículos, el cociente entre la tasa de embarazos clínicamente demostrables y la tasa de implantación (embarazos clínicos/reemplazos embrionarios) antes y después de un período de anovulación. Los embarazos se confirmaron por la presencia de saco gestacional en la ecografía transvaginal. Los tratamientos se llevaron a cabo en ciclos consecutivos luego de un período de anovulación. Los resultados del primero y del segundo ciclo se evaluaron por separado.Más aún, con el objetivo de valorar un posible efecto de los ciclos anteriores, siempre que era posible cada paciente recibía un seguimiento individual durante 3 ciclos consecutivos de acuerdo con nuestra clasificación, que consta de 4 modelos de ovulación (Fukuda y colaboradores, 1998b). En los dos primeros ciclos se investigaba en cuál de los dos ovarios se desarrollaba un folículo dominante. Durante el tercer ciclo se realizaba el tratamiento con FIV y se relacionaba el resultado del tratamiento ­7É3 con el modelo de ovulación del ovario en el que se había desarrollado el folículo dominante. De tal manera se obtuvieron 4 grupos que se demominaron O-O, A-O, O-A y A-A (O = ovulación, A= anovulación, previa al segundo ciclo, previa al primer ciclo). Parte del material del presente estudio se ha utilizado en trabajos anteriores (Fukuda y colaboradores, 1998, 1999).II. Ciclos de IU estimulados con CC y anovulación espontánea y sin ellaLos ciclos de tratamiento de IU se llevaron a cabo entre junio de 1990 y diciembre de 1998. Todas las pacientes presentaban trastornos de la ovulación como oligoovulación o ciclos anovulatorios, y recibieron entre 50 y 150 mg de CC por día durante 5 días contados a partir del quinto día del ciclo. La dosis habitual era de 50 mg por día y solamente se incrementaba cuando la respuesta ovárica no había resultado satisfactoria en un ciclo previo del tratamiento. La existencia de un ciclo previo de anovualción espontánea se comprobaba mediante un registro monofásico plano de la temperatura corporal basal por más de 28 días y se confirmaba con la ausencia de folículos preovulatorios y de cuerpo lúteo según lo evidenciado por ecografía transvaginal. Si en el período de anovulación espontánea se observaba una hemorragia, se iniciaba la administración de CC. Si no se registraba tal hemorragia la paciente recibía 50 mg de progesterona inyectable para provocarla, y se administraba CC durante 5 días a partir del quinto día contado a partir de la desaparición de la hemorragia. Se compararon las tasas de embarazos por ciclo entre los distintos ciclos ovulatorios sin anovulación previa y luego del primero, segundo y tercer ciclo después de la anovulación espontánea.El análisis estadístico se realizó por medio de la prueba chi cuadrado o de la prueba de exactitud de Fisher. Se consideró significativo todo valor de p < 0.05. Los resultados se expresan como el promedio ± un desvío estándar.ResultadosI. Resultados de la FIV en los ciclos naturales y en los que recibieron estimulación con CC antes y después de un período de anovulación7a) Ciclos naturalesEl resultado del tratamiento con FIV se resume en la tabla 1. El cociente entre la tasa de recuperación de ovocitos y el número total de folículos, la tasa de polispermia, la tasa de fertilización y la tasa de división fue similar antes y después de un período de anovulación. Sin embargo, el cociente entre la formación de preembriones y el número total de folículos fue significativamente mayor después de un período de anovulación (75%) comparado con el correspondiente al período anterior a la anovulación (35%) (p < 0.05). Si se combinaba el primer ciclo con el segundo luego de un período de anovulación, la tasa de formación de preembriones presentó un aumento similar comparado con los resultados obtenidos antes de la ovulación (p < 0.05). La tasa de embarazos por ciclo en el segundo ciclo luego de un período de anovulación resultó significativamente más elevada que ­7É3 la observada antes de la anovulación (p < 0.05).b) Ciclos con estimulación con CCLos resultados del tratamiento con FIV se resumen en la tabla 2. 0Tanto el cociente entre la tasa de recuperación de ovocitos y el número total de folículos como la tasa de polispermia fueron similares antes y después de un período de anovulación. Sin embargo las tasas de fertilización en el primer ciclo (92%) y en el segundo (95%) luego de un período de anovulación y la correspondiente a estos dos grupos combinados resultaron significativamente más altas que las observadas antes de la ovulación (73%) (p < 0.01). La tasa de formación de preembriones en el primer ciclo (65%) y en el segundo (70%) luego de un período de anovulación y la obtenida a través dela combinación de estos grupos (67%) también fueron más elevadas que las halladas con anterioridad a la anovulación (50%) (p < 0.05). Además la tasa de embarazos por ciclo en el segundo ciclo luego de la anovulación (29%) fue más alta que la verificada antes de la anovulación (12%), aunque no alcanzó significación estadística (p = 0.059).c) Combinación de ciclos naturales con ciclos con estimulación con CCLos resultados combinados se exhiben en la tabla 3. Las tasas de recuperación de ovocitos y el número total de folículos fueron similares antes y después de la anovulación. La tasa de polispermia del primer ciclo combinado con el segundo (8%) luego de un período de anovulación fue más alta que la obtenida antes de la anovulación (3%) (p < 0.05). La tasa de fertilización en primer y en el segundo ciclo luego de un período de anovulación y la obtenida de la combinación de estos dos grupos también resultaron mayores que las previas a un período de anovulación. La tasa de formación de preembriones reveló una situación semejante. Asimismo la tasa de embarazos por ciclo en los segundos ciclos luego de un período de anovulación (30%) y la que resulta de combinar el primero con el segundo ciclo luego de un período de anovulación (23%) fueron significativamente más altas que las previas a la anovulación ( 9%) (p < 0/05). La tasa de implantación en el segundo ciclo luego de un período de anovulación (28%) fue significativamente mayor que la anterior a la anovulación (14%) (p < 0.05).2. Tipos de ovulación en un ovario antes y después de la anovulación en ciclos con FIV El tipo de ovulación O-O (como por ejemplo 3 ovulaciones consecutivas en un mismo ovario incluido el ciclo de tratamiento) nunca se registró en los primeros ni en los segundos ciclos luego de la anovulación. El tipo de ovulación A-O nunca se verificó en los primeros ciclos y el tipo O-A no se evidenció en los segundos ciclos luego de la anovulación. El porcentaje de presentación del tipo de ovulación A-A fue 35% (20/57) en el primer ciclo, 53% en el segundo (28/53) y 45% (48/107) en la totalidad de los ciclos posteriores a la anovulación. Estas 3 cifras fueron mayores que las previas a la anovulación (10%; 8/80). En la tabla 4 se muestran las tasas de embarazo por folículo correspondientes a ­7É3 los 4 tipos de ovulación obtenidas antes y después de la anovulación inducida. Las tasas de embarazo posteriores a la anovulación fueron más altas que las observadas antes de ella, probablemente debido al aumento de la presentación del tipo de ovulación A-A.3. Embarazos en los ciclos con IU y estimulación con CC con anovulación espontánea y sin ellaLa tasa de embarazos en los ciclos ovulatorios anteriores a un ciclo anovulatorio fue 9% (19/218). En el seguimiento de 96 pacientes con 300 ciclos de IU combinados con estimulación con CC, se identificaron 48 ciclos anovulatorios espontáneos. La tasa de embarazos por ciclo en el primer ciclo luego de un período de anovulación fue 33% (16/48), cifra significativamente mayor que la correspondiente a los ciclos con ovulación (9%; 19/218) (p < 0.0001). La tasa de embarazos en el segundo ciclo permaneció alta, 24% (5/21) y también resultó signiicativamente más elevada que la verificada en los ciclos con ovulación (p < 0.05). Sin embargo, y aunque el número es reducido, la tasa de embarazos observada en el tercer ciclo luego del período de anovulación (8%; 1/13) volvió a los valores de los ciclos con ovulación. La tasa de embarazos de los ciclos primero y segundo tomados en conjunto luego de un período de anovulación fue 30% (21/69) cifra significativamente más elevada que la correspondiente a los ciclos con ovulación (9%) (p < 0.0001).DiscusiónEl presente estudio muestra que un período anovulatorio aumenta las tasas de concepción de los tratamientos con FIV e IU en comparación con las obtenidas cuando tienen lugar ciclos ovulatorios ininterrumpidos. Tal resultado confirma y amplía trabajos previos que también sostenían el efecto beneficioso de un período de anovulación (Fukuda y colaboradores, 1996, 1998, 1999). Este estudio no revela el mecanismo subyacente, pero se supone que la ausencia de la actividad relacionada con la ovulación produce la desaparición de un efecto negativo para los folículos en desarrollo y asegura el aumento de la salud y viabilidad de los ovocitos contenidos en los folículos que se desarrollan luego de un período de quiescencia ovárica. Sin embargo, este estudio muestra que la tasa de concepción se incrementa durante dos ciclos consecutivos inmediatamente posteriores a un período de anovulación mientras que el efecto beneficioso desaparece luego de 3 ciclos consecutivos. Esto sugiere que existe una cantidad de folículos en vías de desarrollo que experimenta mejorías en las condiciones para su crecimiento.Los datos presentados en la tabla 4 sostienen nuestros hallazgos previos y sugieren que dos ciclos de anovulación (inclusive uno inducido con anticonceptivos orales) aumentan las tasas de embarazo de los ciclos siguientes, y que la actividad relacionada con la ovulación en cualquiera de los dos ciclos precedentes disminuye las oportunidades de concebir. Además del aumento de las tasas de embarazos luego de un período de anovulación, los datos sugieren que las mujeres que se someten a la estimulación ­7É3 ovárica con gonadotrofinas exógenas en quienes es habitual el desarrollo de múltiples folículos en ambos ovarios deberían realizar un descanso de al menos dos ciclos de duración entre un ciclo de tratamiento y otro.Puede preguntarse por qué en este estudio se necesitaron por lo menos dos ciclos de FIV (2 a 4 veces) antes de provocar la anovulación. En primer lugar, para monitorizar 3 ciclos menstruales consecutivos se necesita por lo menos uno antes de la inducción de la anovulación. Segundo, en nuestros estudios anteriores con ciclos naturales y con estimulación con CC (Fukuda y colaboradores 1996, 1998) la mayoría de las mujeres quedaba embarazada dentro de los 4 intentos de tratamiento con FIV. Estas pacientes embarazadas no habrían tenido problemas con la calidad del ovocito/embrión o con la receptividad uterina, o con ninguna de ambas. Sin embargo, las pacientes que no quedaron embarazadas podrían haber carecido de reservas ováricas, de receptividad uterina o de ambas. Algunas de las mujeres con escasas reservas ováricas podrían quedar embarazadas luego de tratamientos de FIV llevados a cabo luego de la anovulación inducida. Tercero, existe una cantidad de mujeres que mostró un peor desarrollo de preembriones luego de la anovulación inducida. Esto ocurre con frecuencia en los primeros ciclos luego de la anovulación inducida, probablemente debido a la alteración de la función del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico producida por las pastillas. De un total de 40 pacientes, una quedó embarazada en el cuarto intento antes de la anovulación inducida pero sufrió un aborto. Sin embargo, esta paciente no quedó embarazada durante los 4 ciclos posteriores a la anovulación. Luego de la primera anovulación en el primer ciclo no se pudieron recuperar ovocitos y en el segundo se obtuvieron 4 células buenas y 2 células preembrionarias de mala calidad. Luego de la segunda anovulación, en el primer ciclo se obtuvo una estapa pronuclear y, en el segundo, polispermia. De manera que los ciclos de tratamiento antes de la anovulación son necesarios para quienes presentan escasa reserva ovárica, disfunción endocrina o ambas situaciones luego de la anovulación inducida por pastillas, mientras que los ciclos de tratamiento luego de la anovulación pueden resultar beneficiosos para algunas mujeres no embarazadas con menores reservas ováricas.En el presente estudio la tasa de embarazos de los primeros ciclos luego de la anovulación inducida (18%) aparentan ser más bajas que las correspondientes a los segundos ciclos (30%) en los ciclos de tratamiento de FIV mientras que en los ciclos con IU las tasas obtenidas en los primeros ciclos luego de anovulaciones espontáneas (33%) fueron más altas que las de los segundos (24%). No se sabe por qué existen tales diferencias entre estos dos estados. Podría existir alguna diferencia en los parámetros endocrinos entre estos dos estados de anovulación.Se ha sugerido que tanto la progesterona que es segregada en altas concentraciones por el cuerpo lúteo durante la fase lútea o algunos factores desconocidos provenientes del cuerpo lúteo podrían ejercer un efecto local antifoliculogénico antes de que este dependa de la estimulación de las gonadotrofinas (Fukuda y colaboradores 1980, 1983, 1997a). Se ha comprobado que la progesterona posee acciones antifoliculogénicas (Moore y ­7É3 Greenwald, 1974; Mizuno y colaboradores 1976; Akahori, 1978; Fukuda y colaboradores 1980; Schreiber y colaboradores 1980, 1981 1982; Tyler y colaboradores, 1980). La progesterona suprimiría la proliferación de las células granulosas (Mizuno y colaboradores 1976, Fukuda y colaboradores 1980) e inhibiría la unión de la FSH a ellas (Akahori, 1978) o la producción de estrógenos por parte de la granulosa estimulada por la FSH (Schreiber y colaboradores 1980, 1981, 1982) a través de una proteína ligadora de la progesterona con estructuras con características de un receptor localizado en la superficie de las células granulosas (Peluso y Pappalardo, 1998).Varios estudios concuerdan con el nuestro: Lass y colaboradores (1998) obtuvieron respuestas de ovulación insuficientes en mujeres con un ovario único y una tasa más baja de embarazos pos FIV se observó en mujeres con un solo ovario (17%) en comparación con las que poseían los dos ovarios (28%) (Khalifa y colaboradores, 1992). La menor tasa de concepción de las mujeres con un solo ovario podría reflejar que las ovulaciones reiteradas ejercen influencias en la calidad de los folículos y de los ovocitos.Sackoff y sus colaboradores (1994) indicaron que las mujeres que quedaron embarazadas con la primera ovulación o inclusive con la segunda luego de haber finalizado los anticonceptivos orales presentaban menor riesgo de abortos espontáneos cromosómicamente normales. Más aún, un trabajo anterior demostró que la disminución de la subregulación con agonistas del factor de liberación de la LH durante 3 o 4 meses mejora las tasas de implantación (Edwards, 1996). Los informes también han demostrado que la anovulación inducida con el uso de anticonceptivos orales con anterioridad a la estimulación con CC o con gonadotrofinas mejora la evolución de los embarazos (Fisch y colaboradores, 1996; Damario y colaboradores, 1997; Branigan y Estes, 1999). Estos tratamientos se realizaron en el primer ciclo luego de anovulaciones provocadas por pastillas o por agonistas del factor de liberación de LH. Como se muestra en el presente estudio, el segundo ciclo luego de la anovulación muestra una tasa de embarazos aún más elevada. Por lo tanto quienes presentan disfunción endocrina en el primer ciclo deberían someterse a un tratamiento de estimulación ovárica con gonadotrofinas en el segundo ciclo luego de la anovulación.En conclusión la anovulación que muestra la quiescencia ovárica bilateral podría favorecer los embarazos no solamente en el primer ciclo sino también en el segundo luego de un período de anovulación. Es probable que el cuerpo lúteo, el folículo dominante o ambos produzcan efectos negativos en la salud del folículo y del ovocito. Especialmente cuando se utilizan anticonceptivos orales para inducir la anovulación antes del tratamiento de FIV, el segundo ciclo de FIV luego de la anovulación aparenta favorecer la concepción más que el primero. La anovulación podría proporcionar mejores condiciones para el desarrollo de un ovocito más sano con mayor potencial de ser fecundado, efecto que se verifica hasta dos ciclos menstruales posteriores. ­7É3 Bibliogragfía Akahori T. (1978) The effect of follicular maturation and sex steroids upon LH and FSH binding to porcine granulosa cells. Acta Obstet. Gynaecol. Jpn. 30:191-198. Branigan EF and Estes MA. (1999) Treatment of chronic anovulation resistent to clomiphene citrate (CC) by using oral contraceptive ovarian suppression followed repeat CC treatment. Fertil. Steril. 71:544-546. Damario MA, Barmat L, Liu H-C, Davis OK and Rosenbaks Z. 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