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IntroducciónEl margen entre la mucosa endocervical y endometrial suele estar indemne en las pacientes afectadas de carcinoma de cérvix uterino. Los carcinomas cervicales pueden infiltrar el tejido conectivo muscular de la pared uterina, bien directamente o mediante diseminación linfática. Posteriormente invade ulcerando hasta alcanzar la cavidad uterina, aunque suele haber pocos casos de diseminación endometrial, ya que esto ocurre solamente en estadios avanzados. La mayoría de las publicaciones tratan de pacientes en estadios II a IV que se han tratado mediante exenteración pélvica.1 La extensión del carcinoma primario de cérvix a la cavidad endometrial produce una disminución de la supervivencia debido al incremento de metástasis a distancia según Fructuoso y cols.2 y otros autores.3,4La mayoría de los estudios retrospectivos han demostrado una disminución de la supervivencia y un aumento de las metástasis a distancia en pacientes con extensión endometrial (invasión del estroma endometrial o reemplazo del endometrio por el tumor), así como un aumento del riesgo de recidiva local y a distancia.3-6 Pérez y cols.7 y Fructuoso y cols.2 estudian el valor de la invasión endometrial como factor pronóstico, recomendando legrado diagnóstico en la evaluación inicial y apuntando a que estas pacientes se podrían beneficiar de terapia adyuvante a la cirugía para mejorar los resultados.Se han descripto carcinomas escamosos primarios de endometrio ocasionalmente. White y cols.8 reportan dos casos en 1973 y describen otros 16 en la literatura mundial del momento, teniendo éstos mayor incidencia de metástasis a distancia y peor pronóstico.El presente trabajo confirma nuestras anteriores observaciones de que la invasión endometrial por el carcinoma de cérvix tiene una importante influencia en el pronóstico de las pacientes afectadas de cáncer del cuello uterino en estadios precoces y deberá ser considerada en futuras clasificaciones al respecto del estadio del cáncer de cuello uterino.Material y métodosSe ha realizado un estudio histórico retrospectivo de todas las pacientes que fueron diagnosticadas de un carcinoma de cérvix, en un estadio que permitió su tratamiento quirúrgico curativo mediante cirugía radical en nuestro Servicio de Ginecología Oncológica y cuya evolución se pudo seguir en el tiempo durante al menos cinco años después de la práctica de la cirugía radical, en el periodo comprendido entre el año de inaguración de la Maternidad «La Fe» de Valencia (1971) y 1994.Las condiciones generales del estudio fueron: las enfermas acudieron a la consulta, en donde se realizaron todas las exploraciones, tanto físicas como complementarias, necesarias para conocer el estado general y ginecológico de la paciente y alcanzar un diagnóstico de certeza de carcinoma cervical. Una vez clasificada a la paciente en estadios según la FIGO, se procedió a realizar la intervención oportuna del caso, mediante tratamiento preoperatorio (quimioterapia neoadyuvante o radioterapia preoperatoria), cirugía radical mediante intervención de Wertheim-Meigs (histerectomía total radical con linfadenectomía pélvica) y tratamiento posoperatorio (radioterapia posoperatoria), si diera lugar. En total se estudiaron 154 historias, a partir de las cuales se elaboró una base de datos mediante procesamiento informático utilizando un programa de análisis de datos, el «SPSS» (Statistical Package for Social Sciences) versión 6.1 para Windows (n• de licencia 707852), en un ordenador IBM Personal Compatible con procesador 486 a 33 MHz. La edad media de las pacientes fue de 46.2 ± 10.3 años (con un rango que osciló entre 23 y 77 años). Entre los 40 y 55 años se encontraban más de la mitad de los casos de nuestro material. La distribución respecto del estadio clínico fue de 11 pacientes clasificadas en el estadio Ia (7.1%), 82 pacientes en el estadio Ib (53.2%), 12 pacientes en el IIa (7,8%) y 49 pacientes en el IIb (31,8%). Y respecto del estadio quirúrgico, fue de 8 pacientes (6%) clasificadas en el estadio Ia, 87 pacientes (65.4%) en el estadio Ib, 18 pacientes (13,5%) en el estadio IIa y 18 pacientes (13,5%) en el estadio IIb. No se clasificaron las previamente tratadas con quimioterapia y/o radioterapia, ya que al reducir el tamaño tumoral puede variar el estadio quirúrgico.La anatomía patológica de las piezas operatorias reveló 115 casos (74.7%) de carcinomas epidermoides, 27 casos (17.5%) de adenocarcinomas y 12 casos (7.8%) de carcinomas mixtos. En cuanto al grado de diferenciación encontramos 75 casos (48.7%) de carcinomas bien diferenciados, 35 casos (22.7%) de carcinomas moderadamente diferenciados y 44 casos (28.6%) de carcinomas mal diferenciados.La invasión de los espacios capilares fue positiva en 41 casos (26.6%), la infiltración del endocérvix en 75 casos (48.7%), la infiltración del endometrio en 18 casos (11.7%), la infiltración del miometrio en 18 casos (11.7%) y la invasión de vagina en 25 casos (16.2%). La invasión de parametrios fue positiva en 21 casos (13.6%) y la infiltración de los márgenes quirúrgicos en la pieza operatoria fue positiva en 3 casos (1.9%). La afectación ganglionar ocurrió en 25 pacientes (16.2%) y la ovárica de 4 pacientes (2.6%).El método estadístico utilizado consta en primer lugar de un análisis univariante en donde se obtienen los valores de la media aritmética y la desviación típica de los valores cuantitativos y los porcentajes relativos respecto de las variables cualitativas. Un análisis bivariante consistente en un análisis de correlaciones, pruebas de diferencias (pruebas t de Student y la F Ratio [ANOVA]), la prueba de X2 y un análisis de regresión simple. Por último, un análisis multivariante aplicando una serie de ecuaciones de regresión múltiple, tanto lineal como regresión de Cox, y calculando las curvas de supervivencia por medio de la prueba de Kaplan-Meier.ResultadosRealizamos un análisis bivariante de la invasión del endometrio en relación al intervalo libre de enfermedad y al intervalo de supervivencia, y se evidenció una relación estadísticamente significativa en relación a ambos intervalos (tabla 1).(INSERTAR TABLA 1)Al realizar el análisis de regresión simple para obtener el porcentaje de variabilidad que explica la invasión del endometrio y el valor medio en meses del intervalo libre de enfermedad y del intervalo de supervivencia, que disminuyen en las pacientes que padecen la mencionada invasión, observamos que explica el 3% y el 6% de la variabilidad en los intervalos libres de enfermedad y de supervivencia y los hace disminuir en 32 y 36 meses respectivamente (tabla 2).(INSERTAR TABLA 2)Hemos realizado los análisis de supervivencia según el método de Kaplan-Meier para las pacientes con invasión del endometrio y observamos que la supervivencia de las pacientes con invasión del endometrio es del 26% y 15%, en comparación con el 78% y 58% de supervivencia de las pacientes sin esta invasión (tabla 3).(INSERTAR TABLA 3)Por último, practicamos un análisis de regresión de Cox que incluyera todas las variables que describen las distintas variedades de diseminación, para poder conocer cuáles de ellas predicen con más fuerza el intervalo libre de enfermedad y el intervalo de supervivencia de las pacientes de nuestro material, y cuáles de estas variables pierden su significado pronóstico al relacionarlas entre sí. Así obtuvimos los siguientes resultados: La invasión de los espacios capilares, la infiltración del endocérvix, la invasión de vagina y la invasión de parametrios poseen significado pronóstico para predecir el intervalo libre de enfermedad, perdiendo significación estadística la invasión de endometrio, la invasión de miometrio y las metástasis ganglionares. Respecto del intervalo de supervivencia, las variables infiltración del endocérvix, invasión de endometrio, invasión de miometrio e invasión de parametrios pierden su significado pronóstico, ganando en validez la invasión de los espacios capilares, la invasión de vagina y las metástasis ganglionares (tabla 4). (INSERTAR TABLA 4)DiscusiónMuchos estudios retrospectivos han demostrado una disminución de la supervivencia y un aumento de las metástasis a distancia en pacientes con invasión endometrial,3,5,9 así como un aumento del riesgo de recidiva local.4,9,10En el material de nuestro anterior trabajo de investigación9 y en el del presente trabajo se muestra un significativo peor pronóstico en las pacientes con infiltración del endometrio, con un menor intervalo libre de enfermedad y unos porcentajes de supervivencia a los 5 y 10 años menores. Esta invasión hace disminuir en dos años y medio el intervalo libre de enfermedad, y coincidiendo con Pérez y cols.7 y Kamura y cols.11 afirmamos que existe una disminución de la supervivencia en aproximadamente tres años en las pacientes que padecen invasión endometrial. Estos mismos autores, al igual que Smutek y cols.10 y Fructuoso y cols.,2 observan que debido al gran porcentaje de metástasis a distancia en estas pacientes, deben ser susceptibles de terapia complementaria, coincidiendo con nuestras apreciaciones.La invasión de endometrio muestra un mayor porcentaje de invasión de los espacios capilares, infiltración del endocérvix, invasión de miometrio, invasión de vagina y metástasis ganglionares.Perez y cols.,7 Uno y cols.4 y otros autores12 observan que, en el grupo de pacientes que padecen tumores con invasión endometrial, aumenta el riesgo de recidivas en la vagina, centrales o pélvicas, metástasis linfáticas y metástasis a distancia y abogan por el uso de radioterapia externa posoperatoria en estas pacientes.Noguchi y cols.5 encuentran un aumento de la invasión del cuerpo uterino en relación al estadio clínico, y que estas pacientes tienen extensión a los tejidos vecinos, como la pared vaginal, infiltración parametrial y metástasis linfáticas en ganglios pélvicos con mayor frecuencia. La extensión del carcinoma cervical al cuerpo uterino va asociada a una mayor incidencia de carcinomatosis peritoneal, metástasis a distancia y disminución de la supervivencia a los 5 años. Smutek y cols.10 informan que las pacientes con invasión endometrial tienen un mayor porcentaje de metástasis linfáticas y a distancia, obteniendo una supervivencia a los 5 años del 20%, similar a la observada en nuestro material. Otros autores como Aoki y cols.13 encuentran supervivencias de alrededor del 39% en pacientes con invasión endometrial y abogan por la utilización de terapia adyuvante, coincidiendo con las conclusiones de Panek y cols.,14 Tsai y cols.6 y nuestras propias conclusiones.Carey y cols.15 obtienen porcentajes de supervivencia excelentes, del orden del 80% identificando a las pacientes de alto riesgo, en las que se incluyen las que padecen invasión endometrial, y utilizando terapia complementaria para su tratamiento, del tipo de radioterapia pélvica, que constituye un método seguro y efectivo de tratamiento para este tipo de pacientes.La supervivencia en nuestro material a los 5 y 10 años disminuye drásticamente en estas enfermas, pasando del 79% a los 5 años y del 59% a los 10 años en las pacientes sin invasión del endometrio y ofreciendo unos porcentajes del 29% y 17% respectivamente.ConclusionesLa invasión del endometrio influye en el pronóstico y la evolución de las pacientes afectadas de cáncer del cuello uterino en estadios precoces, aumentando el porcentaje de metástasis linfáticas y a distancia. Este factor debería ser considerado en la clasificación por estadios del cáncer de cuello uterino.Las pacientes con invasión endomterial deben ser tratadas con terapia adyuvante a la cirugía radical para mejorar su supervivencia. Bibliografía1. Kelly JWM, Parsons L, Friedell GH, Sommers SC. A pathologic study in 55 autopsies after radical surgery for cancer of the cervix. Gynecol Obstet 1960; 110:423-32.2. Frutuoso C, Amaral N, Marques C, De Oliveira C, De Oliveira HM. Wertheim-Meigs procedure. 10-year results. Acta Med Port 1997; 10:631-6.3. Perez CA, Camel HM, Kao MS, Askin F. Randomized study of preoperative radiation and surgery or irradiation alone in the treatment of stage IB and IIA carcinoma of the uterine cervix: Final Report. Gynecol Oncol 1987; 27:129-40.4. Uno T, Ito H, Itami J, et al. Postoperative radiation therapy for stage IB-IIB carcinoma of the cervix with poor prognostic factors. Anticancer Res 2000; 20:2235-9. 5. Noguchi H, Shiozawa I, Kitahara T, et al. 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